Острое повреждение почек при тяжелом остром панкреатите(обзор литературы)

Деструктивные формы поражения поджелудочной железы представляются одной из главных проблем и «ахиллесовой пятой» в структуре хирургической патологии органов брюшной полости [1-5]. Данному утверждению вторят как отсутствие единых и согласованных взглядов на выбор тактики (консервативной терапии, сроках и характере оперативного вмешательства, его объема), так и внушительный спектр послеоперационных осложнений (что не всегда подвергается систематизации и анализу), а также уровень летальности при этом тяжелом заболевании [6,7]. Как доказательство можно привести многолетние дискуссии на различных отечественных и мировых хирургических форумах по вопросам классификации острого панкреатита, оценке степени его тяжести, методов диагностики, показаний, оптимальных сроков и объемов выполнения оперативного пособия, методов и лекарственных спектров лечебного арсенала и др. [2,3,8,9,10].

По современным воззрениям, острый панкреатит характеризуется не только комплексом морфофункциональных изменений в строме поджелудочной железы, но и в пара-панкреатической жировой клетчатке, окружающих органах и тканях, а также проявлениями синдрома полиорганной дисфункции за счет активности метаболитов и ферментной токсемии, что, в свою очередь, и определяет клиническую картину заболевания, а также риски развития осложнений и высокие цифры летальности [2,11].

Отмечаемая тенденция роста количества пациентов с острым панкреатитом сопровождается тождественным увеличением удельного веса деструктивных форм заболевания, число которых за последние 20 лет возросло до 25% [12], что, не в последнюю очередь, связано с ростом качества проводимой диагностики.

Важным параметром оценки эффективности проводимого лечения является показатель летальности, что по отношению к острому панкреатиту составляет 4,5-15% от всех случаев регистрации заболевания, а при верификации деструктивных форм, несмотря на применение современных технологий в лечебном арсенале, стремится выше 35% [12]. Претерпела изменения и сама структура летальных исходов при остром панкреатите тяжелого течения: в XX веке основной пик летальности составляли пациенты в ранней фазе заболевания, в то время как в настоящее время до 80% смертельных исходов относятся к фазе развития гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности [13].

Во многом такая тенденция объясняется отсутствием единства взглядов на этиопатогенез заболевания [14], трудностями ранней диагностики и высокой частотой диагностических ошибок [9], что влечет промедление оказания специализированной помощи пациенту. Другая причина видится в развитии полиорганной дисфункции, отягощающей состояние пациента и, замыкая порочный круг, приводящей к тяжелым осложнениям и летальным исходам.

В последние годы прослежена интересная метаморфоза: прогресс реанимации, внедрение в клиническую практику более эффективных антимикробных препаратов, новых кон- цепций гемодинамической, респираторной и почечной поддержки позволяет больным пережить кризис декомпенсации витальных функций, что, подрывая резервы макроорганизма в свою очередь, влечет за собой дальнейшие «поломки» адаптивных механизмов и прогрессирование синдрома по-лиорганной недостаточности [15]. По имеющимся данным в синдром полиорганной недостаточности по частоте одинаково вовлекаются сердечно-сосудистая (60,2%), центральная нервная система (60,2%), почки (60,2%) и печень (56,1%) [15].

Одним из ведущих компонентов полиорганной дисфункции, развивающейся при декомпенсации острой хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, следует считать острую печеночно-почечную недостаточность, сопровождающуюся высокой летальность изолировано (до 78%), а при вовлечении в декомпенсацию трех и более органов и систем стремится к абсолютной [15].

Даже в случае благоприятного исхода при развитии изолированной или сочетанной почечной дисфункции у больных с панкреонекрозом происходит значительное утяжеление периода реабилитации, пролонгируется этап стационарного лечения и закономерно повышается его стоимость [16,17]. Для наглядности вышеприведенных данных стоит прибегнуть к фармако-экономическому анализу затрат при развитии острой почечной недостаточности у пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией: рост уровня креатинина на 1,0 мг/дл увеличивает стоимость лечения на $13.200, а более 2мг/дл – свыше $22.000 на пациента [17,18].

К сожалению, ургентная абдоминальная патология не оставляет запаса времени для полноценной всесторонней диагностики и предоперационной подготовки с целью выявления и компенсации интеркуррентной патологии, а сбор анамнеза порой превращается в формальность (ввиду бессознательного состояния пациента или мнестико-интеллек-туального дефицита).

С начала XXI века в клинической практике активно применяется классификации RIFLE (2002), разработанная группой АDQI (Инициатива по улучшению качества острого диализа) и основанная на анализе уровня клубочковой фильтрации (рассчитывается по концентрации креатинина и объёму экскретированной мочи). Изучение данной проблемы привело к нововведению концепции «острого повреждения почек», как более широкого понятия, нежели острая почечная недостаточность. При этом поражение почек следует трактовать как вторичное, острое, в результате функциональных или структурных изменений у больных в критических состояниях, в послеоперационном периоде, в септическом состоянии, при нарушениях водно-электролитного обмена, метаболических сдвигах.

Под острым повреждением почек следует понимать быстрое (в течение 48 ч), прогрессирующее ухудшение ренальной функции с нарастанием как абсолютных показателей концентрации креатинина в крови (≥26,4 мкмоль/л или ≥0,3 мг/ дл), так и относительным ростом концентрации креатинина

(≥ чем в 1,5 раза от базального уровня) или падением темпа диуреза на 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч [19,20].

В 2007 г. международная рабочая группа AKIN (Acute Kidney Injury Network) предложила усовершенствованные критерии RIFLE для повышения их чувствительности, даже при небольших отклонениях концентрации креатинина в крови на первой стадии (риск/стадия 1). Такой шаг был обоснован данными, в соответствии с которыми даже небольшие отклонения абсолютного значения концентрации креатинина оказывали влияние на количество осложнений и летальность [21,22]. Наиважнейшим отличием этих классификаций друг от друга следует считать временной фактор оценки: по RIFLE оценивается повышение уровня креатинина в течение 7 дней, а по AKIN – в течение 48 часов.

Таким образом, под острым повреждением почек следует считать «внезапное» (в течение до 48 часов) и устойчивое снижение гломерулярной фильтрации или объема мочи, или того и другого вместе [23]. При этом почечная дисфункция, существующая даже более одного месяца должна рассматриваться как «острая», а длительность персистенции острого повреждения почек ограничивается тремя месяцами. Обычно развитие полноценной манифестации ренального повреждения происходит за 1-7 суток, а критерием «устойчивости» дисфункции является ее регистрация в течение 24 часов и более. Из указанного выше следует, что классификации RIFLE и AKIN безусловно должны быть интегрированы в повседневную практику реанимационных отделений в том числе и хирургического профиля, а введенное определение острого повреждения почек предложено не только для нефрологов или интенсивистов, но и специалистов смежных специальностей, в том числе хирургов [24]. Именно четкое выделение критериев ренального повреждения помогает вовремя диагностировать данное состояние, в том числе при так называемых неолигурических вариантах [25], а также разграничить на временной шкале острое повреждение почек и хронические болезни почек [24,25].

На современном этапе развития хирургии одним из подходов к снижению осложнений при неотложных абдоминальных хирургических заболеваниях является поиск методов и маркеров ранней диагностики и прогнозирования острого повреждения почек с алгоритмированием тактических подходов для их своевременной профилактики.

Исторически следует упомянуть т.н. «панкреатореналь-ный синдром» (положительный симптом поколачивания, альбуминурия, микрогематурия, олигуанурия) или «панкреатический нефрит» (сочетание альбуминурии, олигурии, ци-линдрурии), что, однако, не позволяет выделить специфичность поражения почек при остром панкреатите и тем более спрогнозировать исходы терапии [3,26].

Безусловно, своевременная диагностика острого почечного повреждения при остром панкреатите является важным фактором для предупреждения развития угрожающих жизни пациента состояний, что особенно актуально на этапе интенсивной терапии в отделениях реанимационного про- филя. На сегодняшний день не разработано алгоритма раннего выявления специфических маркеров почечных осложнений. Традиционно отдается предпочтение мониторингу концентрации креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови, что, однако, может подвергаться тем или иным изменениям в ходе жизни (в зависимости от наличия/ отсутствия интеркуррентной патологии), а также при повреждении почечной паренхимы в ходе неотложных хирургических вмешательствах, и, соответственно, не всегда абсолютно информативно [27].

Отдельно следует указать на вариативность, к примеру, концентрации креатинина в плазме в зависимости от мышечной массы пациента, а также значительно ниже у пациентов пожилого и старческого возраста, с картиной белково-энергетического дефицита (кахексия). Известно также, что креатинин секретируется почечными канальцами, что, в свою очередь, подвержено воздействию рядом фармакологических препаратов [27,28,29] Скорость клубочковой фильтрации определяется из расчета 24-часового сбора мочи или с использованием математических расчетов, что всегда сопряжено с определенной погрешностью, так как все методы привязаны к расчетам по данным креатинина плазмы в определенную единицу времени [29].

К сожалению, изменение концентрации креатинина плазмы происходит с определённой временной погрешностью, что не позволяет опираться на него как на диагностический критерий первой линии [28,29]. С целью объективизации и проведения углубленной диагностики нарушений функции почек активно применяются различные биомаркеры, ассоциированные с ранними стадиями острой почечной недостаточности и зарекомендовавшие себя более чувствительными и специфичными в сравнении с креатинином и мочевины плазмы: уромодулин (UMOD), связывающий галактозу растворимый лектин (LGALS3), спермидин (SAT), лиганд-1-хемокина (CXCL1), альфа-1-макроглобулин (АМВР), липо-калин (NGAL), цистатин С (cystatin С) [30-37].

Отдельного обсуждения заслуживают методы прицельной оценки функционального резерва почек, хотя они в большей степени применимы в режимах плановой хирургии и моделирования успеха той или иной объемной операции. Легко применима методика Гоженко А.И. и соавт. [38], заключающаяся в однократной пероральной нагрузке белковым препаратом, назначаемым из расчета 1,0гр белка на 1,0 кг массы тела одновременно с водной нагрузкой (0,5% от массы тела) с изучением базального уровня скорости клубочковой фильтрации (за час до белковой нагрузки) и изменение данного параметра на протяжении 4 часов после белковой нагрузки. Рассчитываемый функциональный резерв почек составляет при приросте в 10-60% о сохраненном резерве органа, 5-10% - о сниженном, менее чем на 5% - об отсутствии последнего.

Заслуживает рассмотрения и вопрос оценки репаративного потенциала почки, что особенно важно в стадию суб- и декомпенсации. Физиологически основным источником ре- генерации на клеточном уровне следует считать нефроциты почечных канальцев, что допустимо в случаях очагового характера повреждения канальцевого эпителия. Однако, в случае тяжелого эндотоксикоза (хирургический эндотоксикоз при остром панкреатите тяжелого течения) процент некротизации эпителия канальцев стремится к абсолютному, поэтому подобный сценарий регенерации почечной паренхимы при панкреонекрозе маловероятен. они некротизируются практически все. Вторым источником регенерации являются межканальцевые клетки коры (малодифференцированные клеточные элемента - остатки метанефрогенных клеток почечного камбия). Процесс физиологической регенерации в подобном случае происходит, начиная с 5-7 суток, когда после некроза межканальцевые клетки коры проникают в просвет извитых канальцев и трансформируются в новообразованные эндотелиоподобные клетки. Последние резко отличатся по морфогистохимическим свойствам от нефроци-тов, однако в дальнейшем происходит их дифференцировка с приобретением кубической формы [39,40,41].

Вышеописанный физиологический каскад морфологической трансформации имеет свои особенности у возрастных больных, выделяя этих пациентов в своеобразную группу риска: механизмы репарации c возрастом выражены слабее, что чаще влечет к острой почечной недостаточности в раннем постоперационном периоде при ургентых вмешательствах в абдоминальной хирургии [26].

В ходе патофизиологических и экспериментальных исследований удалось проследить общность механизмов развития острого повреждения почек и ацинарных клеток поджелудочной железы при остром панкреатите, в том числе при деструктивных формах воспаления. Ключевыми факторами следует считать гипоксемиию, выделение в кровоток панкреатической амилазы с повреждением помимо прочего почечных канальцев, нарушение почечной микроциркуляции с падением перфузионного градиента вследствие синдрома внутрибрюшной гипертензии и гиповолемии.

Эндотоксины и кислородные радикалы (О₂ ^– , ОН+) также играют важную роль в патофизиологии деструктивных изменений поджелудочной железы и почек. Еще в начале 90-х годов XX века была установлена связь между почечной недостаточностью вследствие тубулярного некроза и активностью фосфолипазы A2 (PLA2) при остром панкреатите, так как панкреатическая PLA2 быстро депонируется в тубулоци-тах, вызывая их деструкцию [41,42].

Иной трактовкой следует считать секрецию PLA2 полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами при остром панкреатите, что приводит к деградации фосфолипидов, острому воспалению и некрозу паренхимы поджелудочной железы, кровоизлияниям и воспалительной инфильтрации па-рапанкреатической клетчатки и почечной паренхимы [43,44].

При развитии острого воспаления поджелудочной железы происходит активация системы комплимента, высвобождение фактора C5a, который в свою очередь участвует в активации макрофагов и цитокинов: провоспалительных

(фактор некроза опухоли-α, интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8 и фактор активации тромбоцитов) и противовоспалительных (интерлейкины IL-2, IL-10 и IL-11) [45]. Подобный каскад реакций приводит к усилению сосудистой проницаемости, экссудации с накоплением жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, и, как следствие, росту внутри-брюшного давления [46].

Повышенное внутрибрюшное давление снижает почечный кровоток, что приводит к ренальной гипоперфузии, и, как следствие, развитию острого повреждения почек [47]. Убедительно доказана зависимость перфузии коркового слоя почек от значений внутрибрюшного давления [48], в результате чего происходит закономерное снижение клубочковой фильтрации и, как следствие, снижение экскреции мочи [49]. Таким образом, одним из способов оценки почечной гемодинамики, является расчет абдоминального перфузионного давления, представляющего разность между средним артериальным и внутрибрюшным давлением [50] и фильтрационного почечного градиента [11]. Ранними признаками почечной дисфункции следует считать быстроразвивающуюся олигурию при цифрах давления в брюшной полости в 15 мм рт. ст. и анурию при давлении в 30 мм рт.ст. [49,51].

Крайне пристальное внимание в последние годы уделяется особенностям органного кровотока при эндотоксикозе и системному воспалительному ответу при декомпенсации основного заболевания или в раннем послеоперационном периоде [3,26,52]. Одним из вариантов снижения почечного кровотока следует рассмотреть вариант компрессии почечной ножки инфильтратом в забрюшинном пространстве с последующей ишемией и острым повреждением почек [26].

При изучении вопроса органной гипоперфузии при ком-партмент-синдроме в эксперименте удалось достичь компенсации внутрибрюшного давления за счет увеличения объема внутривенно вводимой жидкости (объемная инфузионная терапия). Однако in vivo данная концепция оказалась абсолютно несостоятельной, так как избыточная водная нагрузка у пациентов в критическом состоянии способствует усилению сосудистой проницаемости, депонированию жидкости в «третьем» пространстве вследствие эндотелиальной дисфункции и, как итог, потенцированию роста внутрибрюшно-го давления [53]

Важно указать на влияние ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы на скорость клубочковой фильтрации. Доказано, что компрессия почечной ножки и почечная венозная гипертензия способствует росту внутрисосудистого сопротивления, препятствуя венозному оттоку. В результате замыкается «порочный круг» в виде роста активности альдостерона и ренина плазмы с реабсорбцией воды и йонов Na+ в ответ на рост сосудистого сопротивления, что прекращается лишь при выполнении декомпрессии и снижении / нормализации цифр внутрибрюшного давления [54].

Оперируя современными определениями, критериями и маркерами в рутинной практике лабораторными критериями манифестации изолированного поражения почек до сих пор считаются нарастание в крови мочевины и креатинина, снижение концентрации Na+ в моче (менее 5 ммоль/л), высокая осмолярность мочи, снижение концентрационного индекса креатинина. Однако, с учетом вышеизложенного требуются более объективные тесты для диагностики ранних проявлений нарушения функции почек, оценки тяжести состояния больного при неотложной абдоминальной патологии и возможной отрицательной динамике при прогрессии эндотоксикоза.

Несмотря на работы по исследованию при ряде неотложных заболеваниях брюшной полости ренальной дисфункции в эксперименте и клинике [3,26,55], ранняя диагностика, ал-горитмирование тактики при остром повреждении почек у больных тяжелым острым панкреатитом по-прежнему остается дискутабельными и до конца не решенным. Отмечаемый неуклонный рост числа пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита, особенно в группе трудоспособного возраста, осложнившихся почечной дисфункцией и далеко не всегда удовлетворительные результаты их лечения, являются поводом дальнейших углубленных исследований в данном направлении.