Острое повреждение почек у пациентов острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ

Вакульчик К. А.1, Межонов Е. М.2, Вялкина Ю. А.2,

Шалаев С. В.1

• ¹ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России,

• 2ГБУЗ ТО «ОКБ№1»

Введение (цели/ задачи):

В проспективном наблюдении изучить прогностическое значение острого почечного повреждения (ОПП) у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST).

Материал и методы:

В проспективное наблюдение, продолжавшееся 6 месяцев, включен 241 пациент с ИМП ST, поступивших в стационар в течение года, в возрасте 32-95 лет (средний возраст – 62,4±11,13

лет), из них 177 (73,4%) мужчин. ОПП диагностировали согласно рекомендациям KDIGO (2012). Конечными точками в исследовании являлись: госпитальная летальность, смерть от сер-дечно-сосудитых причин в период последующего наблюдения, повторные госпитализации в связи с ОКС.

Результаты:

У 41,1% пациентов встречалась почечная дисфункция (СКФ<60 мл/мин). По тяжести нарушения функции почек больные распределились следующим образом: СКФ более 90 мл/мин -32.78%, 60-89 мл/мин – 43.98%, 45-59 мл/мин – 13.28 мл/ мин, 30-44 мл/мин – 5.81 мл/мин, 15-29 мл/мин – 4.15 мл/мин. ОПП развивалось у 23,2% пациентов с ИМП ST, в том числе ОПП 1 степени – 19,1%, ОПП 2 степени – 3,3%, ОПП 3 степени – 0,8%. Все пациенты получали стандартную фармакологическую терапию. Суммарно ТЛТ проведена в 41 случае (17,0%), в 19,5% случаев зарегистрировано развитие ОПП (р=0,685), таким образом проведение ТЛТ не ассоциировалось с развитием ОПП. В 96,7% случаев проведена коронароангиография (КАГ), частота проведения КАГ снижалась со снижением СКФ (p<0,001), в 91,7% случаев проведение КАГ завершалось выполнением ангиопластики, в 22,3% случаев зарегистрировано ОПП различных стадий (р=0,414), при этом средняя доза рент-генконтрастного вещества составила 148±52,6 мл. Среди пациентов с СКФ>60 мл/мин КАГ не проведена в 1,6% случаев, в то время как с СКФ<60 мл/мин в 8,9% случаев (p=0,013), в группе же пациентов с СКФ<30 мл/мин КАГ не проведена 30% пациентов (p<0,001). У пациентов с СКФ от 15 до 29 мл/мин отсутствие реперфузионной терапии достигало 30%. Наибольшее количество случаев ОПП зарегистрировано у пациентов с СКФ<60 мл/мин (51 случай из 56), в случае отсутствия реперфузионной терапии в этой группе больных частота развития ОПП достигала 58,3% (p=0,017). Выполнение ангиопластики коронарных артерий в этой категории пациентов также было сопряжено с развитием ОПП, достигая 41,2% в случае ТЛТ и ангиопластики коронарных артерий (p=0,008) и 53,6% в случае только ангиопластики коронарных артерий (p<0,001), в то время как у пациентов с СКФ>60 мл/мин при аналогичных вмешательствах частота развития ОПП составила 5,0 и 3,5% соответственно. Средняя доза рентгенконтрастного вещества не различалась у пациентов с СКФ>60 мл/мин и СКФ<60 мл/мин и составила 145±51,9 мл и 153±53,6 мл (p=0,217). Таким образом, низкие значения СКФ ассоциировались с отсутствием реперфузионной терапии и повышенным риском развития КИН в случае проведения чрескожного коронарного вмешательства, что в свою очередь приводило к появлению или прогрессированию ОПП, как проявление острого кардио-ренального синдрома. Частота развития ОПП возрастала со снижением уровня СКФ при поступлении в стационар, так при уровне СКФ от 45 до 59 мл/мин частота ОПП различных стадий достигала 34,4%, при уровня СКФ от 30 до 44 мл/мин – 42,9%, при уровня СКФ от 15 до 29 мл/мин – 60,0% (р=0,003). СКФ от 45 до 59 мл/мин при поступлении в стационар увеличавает ОР развития ОПП в 3 раза (ОР 95% 2,925 (1,127-7,590), р=0,027), СКФ от 30 до 44 мл/мин – в 4 раза (ОР 95% 4,189 (1,231-14,239), р=0,022), СКФ от 15 до 29 мл/мин – в 8 раз (ОР 95% 8,375 (2,052-34,182), р=0,003). Частота развития ОПП также ассоциировалась со стадией ОСН по Killip при поступлении, ОПП более часто встречалось при более высоких степенях ОСН (р<0,001). Killip III увеливает ОР развития ОПП в 3 раза (ОР 95% 3,369 (1,077-10,540), р=0,037), а Killip IV – в 20 раз (ОР 95% 19,651 (2,237-172,623), р=0,007). В течение последующего наблюдения от 1 дня до 6 месяцев (медиана наблюдения 6 месяцев), у 39 больных (17,8%) зарегистрировано наступление комбинированной первичной конечной точки (23 случая госпитальной летальности в период индексного события, 13 повторных госпитализаций в связи с симптомами ОКС, 4 случая смерти в течение временного интервала 6 месяцев, трое из которых умерли от острой декомпенсации сердечной недостаточности, один от повторного инфаркта миокарда). Развитие ОПП ассоциировалось с увеличением госпитальной летальности у пациентов с ИМП ST, возрастая с утяжелением степени ОПП, так при ОПП 1 степени госпитальная летальность составила 26,2%, ОПП 2 степени – 42,9%, ОПП 3 степени – 100% (p<0,001). Такая же закономерность была характерна и для комбинированной первичной конечной точки и смерти от сердечно-сосудистых причин в период наблюдения. Развитие ОПП не ассоциировалось с увеличением количества кровотечений по критериям группы TIMI (p=0,472). Анализ ОР наступления госпитальной летальности в зависимости от наличия или отсутствия ОПП показал, что ОПП увеличивает риск данной конечной точки в 6,5 раз (ОР 95% 6,519 (2,664-16,073), р<0,001), при этом ОПП 1 степени увеличивает риск госпитальной летальности в 4,8 раза (ОР 95% 4,757 (1,768-12,796), р=0,002), а ОПП 2 и 3 степени в 20 раз (ОР 95% 19,556 (4,779-80,017), р<0,001). ОПП увеличивает риск наступления комбинированной первичной конечной точки в 5 раз (ОР 95% 4,604 (2,14-9,908), р<0,001).

Заключение:

ОПП достаточно часто встречается у пациентов с различными вариантами ОКС и сопряжено с неблагоприятным прогнозом у пациентов с ИМП ST, где низкие значения СКФ ассоциировались с отсутствием реперфузионной терапии, что в свою очередь приводило к появлению или прогрессированию ОПП, как проявление острого кардио-ренального синдрома.