Острые заболевания органов брюшной полости, ассоциированные с COVID-19

Актуальность. Хотя новая коронавирусная инфекция (COVID-19) наиболее тяжело поражает легкие, сейчас хорошо известно, что эта инфекция характеризуется высокой активностью воспаления, поражением кровеносных сосудов с образованием в них тромбов и поражением различных органов и систем организма[1].

Типичными признаками заражения новым коронавирусом SARS-CoV-2, являются лихорадка и респираторные симптомы. Тем не менее, у некоторых зараженных были выявлены также расстройства желудочнокишечного тракта (ЖКТ), такие как диарея, рвота и боль в животе [3]. РНК SARS-CoV-2 были обнаружены в соскобах и мазках из прямой кишки [4], а также в образцах кала некоторых пациентов [5]. Более того, вирусные частицы могут присутствовать в кале даже после устранения вируса из верхних дыхательных путей [5].

Рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2), используемые вирусом для проникновения в клетку, активно экспрессируются в эпителиях ЖКТ [6]. Данное наблюдение имеет важное значение в исследованиях путей передачи вируса. Ниже приведены подробности случаев проявления заболевания со стороны ЖКТ[4].

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, а также данных регистров по ведению пациентов с БОП в период пандемии COVID-19.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости ассоцированной COVİD-19.

Материал и методы исследования. Изучены абдоминальные осложнения СOVİD-19 у госпитализированных 80 больных с идентифицированным вирусом СOVİD-19 в АОИБ с 2020 - 2021 года.

Результаты исследования. Результаты изучения показали, что у 18,9%. пациентов с подтвержденной COVİD-19 наблюдались гастроинтестинальные осложнения. Пациенты старше 50 лет составляли 81% из всех больных с COVİD-19. Из госпитализированных больных 59% были в среднетяжелом, а 10% в тяжелом состоянии.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея, икота) наблюдались у 45% пациентов при госпитализации. В кислородной поддержке нуждались 59% госпитализированных больных, из них 10% в аппаратной поддержке дыхания с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких.

Среди осложнений паренхиматозных органов наиболее часто встречался реактивный гепатит с гипертрансаминаземией (28,6%) в среднем с показателями свыше 400 Ед/л. Консервативное лечение с благоприятным исходом применяли у 4,5% больных с некалькулезным холециститом и у 4,7% больных с острым панкреатитом. Хирургические вмешательства при остром панкреатите выполняли у 0,6% больных (66,7%

- дренирование скоплений под ультразвуковой навигацией, 33,3% - открытая операция).

Развитие перитонита при COViD-19 встречали у 0,5% пациентов. Интраоперационно у этих больных был обнаружен острый воспалительный процесс в различных отделах толстой кишки. Оперативное лечение у больных с перитонитом при COViD-19 применяли у всех больных (из них в 75% случаях выполнена лапаротомия, в 25% случаях применялись малоинвазивные методы лечения).

Применяемые для лечения COViD-19 глюкокортикоиды и блокаторы интерлейкинов, вызывая иммуносупрессивный эффект, приводят к латентному клиническому течению гастроинтестинальных осложнений без манифестации осложнений и усложняют клиническую диагностику абдоминальных осложнений.

В связи с вышеуказанным, при сомнении возникновения абдоминальных осложнений, нами во всех случаях применялись более точные диагностические методы визуализации, такие как КТ, МРТ органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия.

Прободение тонкой кишки наблюдали у 0,5% больных. Как правило, все случаи прободения локализовались в начальных отделах тощей кишки. Все пациенты были оперированы. Резекции тонкой кишки при этом не проводили.

Осложнение дивертикула толстой кишки в виде перфорации наблюдали у 0,5% пациентов. Всем пациентам выполнены резекция участка толстой кишки с выведением стом. Необратимую ишемию различных участков кишечника с развитием гангрены наблюдали у 0,5% больных. Все случаи верифицированы интраоперационно. Объемом операции при этом было удаление участков некроза по общепринятым принципам с выведением стом или с наложением различных анастомозов.

Ишемию кишечника наблюдали у 12 (15%) пациентов интраоперационно, оценку ишемии кишечника проводили по классическим клиническим признакам в виде изменения цвета кишечника, отсутствия пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишечника. Во всех случаях ишемии подвергались правые отделы ободочной кишки и подвздошная кишка. С помощью методов визуализации (УЗИ, КТ) у 0,9% пациентов обнаружили наличие острых воспалительных изменений в слепой и восходящей ободочной кишке.

Во время диагностической лапаротомии у 3 больных обнаружены изменения кишечника воспалительного характера с локализацией в правых отделах толстого кишечника. После консервативного лечения антибиотиками широкого спектра действия пребиотиками воспалительные явления кишечника купировались на 7-9 сутки после операции, что было доказано регрессированием жалоб и клинических проявлений и изменений кишечника при повторном УЗИ и КТ.

Печеночную недостаточность разной степени выраженности по причине ишемии печени встречали у 0,4% больных.

Динамическую паретическую кишечную непроходимость наблюдали у 25,8% пациентов. Все случаи верифицированы с помощью методов визуализации с применением контрастного вещества (рентгенография, КТ, МРТ).

У 3,9% пациентов с COVİD-19 наблюдался Ogilvie-подобный синдром, который наблюдался на второй неделе от начала заболевания.

Все случаи динамической кишечной непроходимости у пациентов с COVİD-19 верифицированы путем абдоминальной компьютерной томографии и рентгенографии кишечника с контрастированием.

У 2 (2,5%) пациентов этой группы в связи с нарастанием клинической картины непроходимости и перитонита выполнена лапаротомия. Во время операции обнаружены некротические изменения очагового характера во всех отделах толстой кишки. Пациентам выполнены резекции толстой кишки с наложением илеостомы. Послеоперационное макроскопическое и микроскопическое исследование удаленного препарата подтвердило факт наличия очаговых некрозов всех слоев кишечника. Показатель двухнедельной смертности был 15%.

Послеоперационная летальность при некротических изменениях кишечника, по нашим данным, составила 40%, что соответствует литературным данным.

Лекарственные препараты, применяемые при лечении COViD-19 (глюкокортикоиды, антибиотики, неспецифические противовоспалительные препараты, антикоагулянты), имеют побочные действия на желудочно-кишечный тракт, которые могут индуцировать воздействие вируса COVID-19 на пищеварительный тракт и приводят к манифестации гастроинтестинальных симптомов. В связи с этим для снижения количества гастроинтестинальных осложнений COViD-19 нужно избегать назначения указанных препаратов без показаний и в повышенных дозах.

Один из наиболее часто встречаемых осложнений подобного рода является псевдомембранозный колит. Причинами возникновения псевдомембранозного колита были назначение антибиотиков и ингибиторов протонной помпы. Наиболее часто антибиотиком, вызвавшим псевдомембранозный колит, был цефтриаксон.

Поражение селезенки при COViD-19 с формированием абсцесса селезенки и периспленических абсцессов у больных с COViD-19 встречали в 0,9% случаях, из которых в 30% случаев выполнены лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование периспленических абсцессов.

Вывод. Как было сказано ранее, вирусные РНК выявлялись в соскобах и ректальных мазках некоторых пациентов с COVID-19. При этом у 23% пациентов анализы стула еще долго оставались положительными и после исчезновения вирусных частиц из дыхательных путей. Вирусная динамика SARS-CoV-2 в ЖКТ до конца не изучена, вполне возможно, что она и вовсе не совпадает с динамикой в дыхательных путях.

Тропизм SARS-CoV-2 к энтероцитам, его присутствие в кале пациентов и симптомы расстройства ЖКТ имеют важное значение как в плане эпидемиологии, так и с точки зрения ухода за пациентами. Клиницистам следует обращать внимание на симптомы расстройства ЖКТ, поскольку они могут сигнализировать о заражении COVID-19 еще до таких типичных признаков, как повышение температуры и респираторные симптомы.

Недавние экологические исследования показали, что SARS-CoV-2 может часами оставаться жизнеспособным на воздухе, а на пластике и нержавеющей стали до 44 и 72 часов соответственно.

Представленный материал призывает клиницистов учитывать возможное присутствие вирусных частиц в ЖКТ, в связи с чем рекомендует брать ректальные мазки на вирусную РНК перед выпиской пациентов, а также обеспечивать дополнительную защиту при проведении эндоскопии.