Острый коронарный синдром в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда: одноцентровое исследование и propensity score matching-анализ

В Российской Федерации по данным Росстата, относительный показатель смертности от ИБС за 2022 г. составил 305,6 на 100 тыс. населения, что составляет 54,2% от общего числа умерших по причине болезней системы кровообращения и 23,8% от общего числа умерших [1]. «Золотым стандартом» лечения стабильной ИБС является прямая реваскуляризация миокарда, которая может быть выполнена методом коронарного шунтирования (КШ) или чрескожной коронарной коррекции [2; 3].

Коронарное шунтирование является предпочтительным методом хирургического лечения больных ИБС с комплексным многососудистым поражением коронарно- го русла (КР) и высоким баллом (>32) по анатомической шкале Syntax Score, а также у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <45% [4]. Проведение КШ позволяет снизить выраженность симптомов стенокардии и, в ряде ситуаций, увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов с весьма удовлетворительным ее качеством [5; 6].

Одним из значимых осложнений, с которым может столкнуться кардиохирург при проведении КШ – пери-операционный острый коронарный синдром (ОКС) [7]. В нозологическом разрезе ОКС после КШ представляет собой предварительный диагноз, т.е. временное промежуточное состояние, которое может быть разрешено в

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Ульбашев Д.С., Катков А.А.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА: ОДНОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И PROPENSITY SCORE MATCHING-АНАЛИЗ виде острого инфаркта миокарда (ИМ) либо купировано путем проведения повторной реваскуляризации. При этом, успешное хирургическое восстановление коронарного кровотока может также привести к формированию «новых» состояний миокарда – станнингу и гибернации [8].

Поскольку ОКС после КШ, как правило, является ятрогенным осложнением, количество работ, прицельно посвященных данному вопросу, в отечественной и зарубежной научной литературе относительно невелико [9-12]. Одновременно актуальной является проблема избыточно частой постановки диагноза ИМ 5 типа в кардиохирургических стационарах ввиду строгости определения данного осложнения согласно четвертому универсальному определению ИМ (Европейское общество кардиологов, 2018) – десятикратном повышении уровня тропонина (от 99 перцентиля от верхней границы нормы) [13]. Ряду пациентов диагноз ИМ 5 типа выставляется формально по критериям лабораторных и инструментальных методов исследования, несмотря на проведенную реваскуляризацию и фактическое разрешение ОКС в станнинг, гибернацию или норму без состоявшегося некроза.

Цель исследования – анализ причин, возможностей распознавания, факторов риска, непосредственных результатов лечения и исходов госпитализации у больных периоперационным острым коронарным синдромом, развившимся после коронарного шунтирования.

Материал и методы

На момент проведения ретроспективного анализа за период 2016–2025 гг. в ФГБУ «НМХЦ» им Пирогова было выполнено 107 (100,0%) КАГ в раннем периоде КШ, 45 (42,0%) больным проведено коронарное стентирование. С целью минимизации смещения результатов и обеспечения максимальной сопоставимости групп выполнено уравнивание методом псевдорандомизации (Propensite Score Matching, PSM). Каждому наблюдению основной группы подбирали пару из контрольной группы (исходный размер выборки контрольной группы – 1000 пациентов после КШ без ОКС), которая имела наиболее близкое значение PS (метод «ближайшего соседа» Nearest Neighborhood 1:1). Таким образом, в группу контроля также было включено 45 больных после КШ без ОКС.

На дооперационном и послеоперационном этапе селективная многопроекционная коронароангиография выполнялась на ангиографической установке Toshiba Infinix (Япония) и Siemens Artis Q (США) по стандартному протоколу с оценкой полученных результатов двумя независимыми специалистами. Для диагностики ишемии миокарда 63% пациентам выполнялись нагрузочные пробы. Однофотонная эмиссионная томография миокарда, синхронизированная с ЭКГ с 99mТс-технетрилом (Синхро-ОФЭКТ), у 210 (63,6%) больных проводилась по стандартному протоколу: нагрузка-покой. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой – у 55 (16,7%) больных.

КШ выполнялось через срединную стернотомию, при стандартизированном анестезиолого-перфузионном обеспечении, преимущественно c ИК. Эндо-трахеальный наркоз проводился с использованием севофлурана от 6 до 0,5 об.% в течение всего операционного периода с инфузией фентанила 3–5 мкг/кг/мин. и болюсными введениями цисатракурия бесилата 0,03 мкг/кг. При необходимости, искусственное кровообращение осуществлялось по схеме «правое предсердие – восходящая аорта» в условиях нормотермической перфузии.

Первичная конечная точка: летальный исход.

Вторичные конечные точки: эндоваскулярная реваскуляризация, рестернотомия, кровотечение, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда.

Статистический анализ

Статистические расчеты проведены в программе Statistica. Оценено соответствие данных нормальному распределению (использовался критерий Шапиро – Уилка). Показатели описательной статистики включали число наблюдений (n), медиану (Ме), нижний и верхний квартили [Q1–Q3]. При распределении, близком к нормальному, использован параметрический критерий – t-критерий Стьюдента. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнен с помощью непараметрических критериев: U-критерия Манна–Уитни для независимых выборок, критерий Фишера. С целью минимизации смещения результатов и обеспечения максимальной сопоставимости групп выполнено уравнивание методом псевдорандомизации (Propensite Score Matching, PSM). Для сравнения исходов был произведен расчет нескорректированного отношения шансов (ОШ) и 95%-го доверительного интервала (ДИ). Расчет факторов риска произведен при помощи метода логистической регрессии.

Результаты исследования

После проведения PSM исследуемые группы были сбалансированы по основным параметрам клинической характеристики. Средний возраст больных и средняя ФВ ЛЖ составили 67 [63,5; 69,5] лет, 65 [61; 70] лет, p = 0,249, 57 [53,5; 58,5]% и 56 [55; 58,5]%, p = 0,865, в I и II группе, соответственно. ЧКВ перед выполнением хирургической реваскуляризации перенесли 9 (20,0%) и 7 (15,6%) пациентов в I и II когорте, p = 0,581. В структуре ИБС в обеих группах исходно преобладал III ФК стенокардии напряжения – 20 (44,4%) и 22 (48,9%), p = 0,673 (Табл. 1).

Не было выявлено отличий по параметрам ангиографической характеристики перед выполнением КШ после проведения процедуры псевдорандомизации. Среднее число индексных поражений КА на пациента и средний балл по шкале Syntax Score составили 3 [2; 3] и 3 [2; 3,5], p = 0,821, 25 [18,5; 30] и 26 [16,5; 30], p = 0,910, в I и II группе, соответственно (Табл. 2).

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов (propensity score matching-анализ)

Параметр	Группа I	Группа II	p-value
Возраст, n (Me [Q1; Q3])	67 [63,5; 69,5]	65 [61; 70]	0,249
Мужской пол, n (%)	35 (77,8)	34 (75,6)	0,803
Курение, n (%)	32 (71,1)	31 (68,9)	0,818
Сахарный диабет, n (%)	17 (37,8)	14 (31,1)	0,506
Фракция выброса левого желудочка, % (Me [Q1; Q3])	57 [53,5; 58,5]	56 [55; 58,5]	0,865
Артериальная гипертензия, n (%)	34 (75,6)	33 (73,3)	0,809
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	10 (22,2)	11 (24,4)	0,803
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	6 (13,3)	4 (8,9)	0,502
Хроническая сердечная недостаточность, n (%)	4 (8,9)	4 (8,9)	1,000
Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, n (%)	9 (20,0)	7 (15,6)	0,581

Структура ишемической болезни сердца в исследуемых группах

Безболевая ишемия миокарда		5 (11,1)	6 (13,3)	0,748
Функциональный класс стенокардии напряжения	I, n (%)	3 (6,7)	2 (4,4)	1,000
	II, n (%)	13 (28,9)	9 (20,0)	0,327
	III, n (%)	20 (44,4)	22 (48,9)	0,673
	IV, n (%)	4 (8,9)	6 (13,3)	0,502

Табл. 2. Исходная ангиографическая характеристика (propensity score matching-анализ)

Параметр	Группа I	Группа II	p-value
Число индексных поражений КА, n (Me [Q1; Q3])	3 [2; 3]	3 [2; 3,5]	0,821
<2 индексных поражений КА, n (%)	4 (8,9)	6 (13,3)	0,502
2 индексных поражения КА, n (%)	16 (33,3)	12 (26,7)	0,362
≥ 3 индексных поражения КА, n (%)	25 (55,6)	27 (60,0)	0,670
Syntax Score, баллы (Me [Q1; Q3])	25 [18,5; 30]	26 [16,5; 30]	0,910

Группа пациентов, которые перенесли периопераци-онный ОКС, продемонстрировала статистически значимо большую продолжительность оперативного вмешательства (p<0,001), ИК (p = 0,001), времени пережатия аорты (p = 0,001), объема интраоперационной кровопотери (p = 0,002). У пациентов I группы достоверно реже применялась артериальная реваскуляризация (p = 0,006) и выполнялась функционально полная реваскуляризация (p = 0,008). Частота применения ИК (p = 0,822), среднее число венозных шунтов на пациента (p = 0,327), потребность в интраоперационной инотропной (p = 0,535) и вазопрессорной поддержке (p = 0,827) статистически значимо не отличалось у пациентов обеих групп.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов I группы статистически значимо чаще выявлялись электрокардиографические и эхокардиографические признаки острой ишемии миокарда – 32 (71,1%) против 8 (17,8%), p<0,001, 21 (46,7%) против 1 (2,2%), p<0,001. Уровень тропонина I на момент выполнения КШГ в когорте ОКС составил 9,44 [3,8; 18,7] нг/мл (Табл. 4).

Табл. 3. Характеристика хирургического вмешательства (propensity score matching-анализ)

Параметр	Группа I	Группа II	p-value
Продолжительность оперативного вмешательства, мин. (Me [Q1; Q3)	278 [255; 289]	251 [232,5; 261,5]	<0,001*
Экстракорпоральное кровообращение, n (%)	30 (66,6)	31 (68,8)	0,822
Продолжительность экстракорпорального кровообращения, мин. (Me [Q1; Q3])	82,5 [73,5; 90]	65 [59; 74]	0,001*
Время пережатия аорты, мин. (Me [Q1; Q3])	46 [39; 51,5]	33 [22; 39]	0,001*
Инотропная поддержка, n (%)	7 (15,6)	5 (11,1)	0,535
Вазопрессорная поддержка, n (%)	28 (62,2)	29 (64,4)	0,827
Интраоперационная кровопотеря, мл (Me [Q1; Q3])	407 [356; 469,5]	370 [327; 389,5]	0,002*
Функционально полная реваскуляризация, n (%)	31 (68,9)	41 (91,1)	0,008*
Артериальная реваскуляризация, n (%)	29 (64,4)	40 (88,9)	0,006*
Число венозных шунтов, n (Me [Q1; Q3])	2 [1; 3]	2 [1; 2]	0,327
Примечания : * – статистически значимые отличия.

Табл. 4. Данные функциональных и лабораторных методов исследования после хирургической реваскуляризации (propensity score matching-анализ)

Параметр	Группа I	Группа II	p-value
Электрокардиография
Наличие электрокардиографических критериев ишемии миокарда, n (%)	32 (71,1)	8 (17,8)	<0,001*
Депрессия или элевация сегмента ST	19 (42,2)	5 (11,1)	0,001*
Блокада правой ножки пучка Гиса, n (%)	10 (22,2)	3 (6,7)	0,036*
Блокада левой ножки пучка Гиса, n (%)	5 (11,1)	0 (0)	0,056
Желудочковые нарушения ритма, n (%)	3 (6,7)	0 (0)	0,242
Сочетанные изменения ЭКГ, n (%)	5 (11,1)	0 (0)	0,056
Эхокардиография
Наличие ультразвуковых критериев ишемии миокарда, n (%)	21 (46,7)	1 (2,2)	<0,001*
Снижение фракции выброса левого желудочка >10%, n (%)	8 (17,8)	0 (0)	0,006*
Появление новых зон гипо- и/или акине-за, n (%)	16 (33,3)	1 (2,2)	<0,001*
Сочетанные изменения по данным эхокардиографии, n (%)	3 (6,7)	0 (0)	0,242
Лабораторные данные
Тропонин I на момент выполнения коро-нарошунтографии, нг/мл (Me [Q1; Q3])	9,44 [3,8; 18,7]	–	N/A**