От эписклерального пломбирования к витрэктомии: современные тренды лечения регматогенной отслойки сетчатки с верхними разрывами

РОС — одна из наиболее значимых причин экстренной офтальмохирургии. По данным мета-анализа 1997–2019 гг., средняя мировая заболеваемость составляет ~12,2 на 100 000 в год с устойчивой тенденцией к росту[1; 14]. Отдельные популяционные исследования показывают прирост частоты в последние годы (например, с 7,3 до 10,0 на 100 000 за 2015–2019 гг.) [3]. Существенный вклад вносит миопия: при высокой миопии риск РОС кратно выше, чем у эмметропов [2; 8]. Эти данные подчёркивают необходимость индивидуализированной хирургической тактики, особенно при верхней локализации разрывов, где роль тампонады и позиционирования максимальна.

Пневморетинопексия в хирургическом лечении РОС с верхними разрывами

Пневморетинопексия заняла устойчивое положение в лечении локальных неосложнённых РОС с верхними разрывами при условии строгого предоперационного отбора. Концептуально метод основан на создании длительного контакта газового пузыря с краями разрыва и формировании хориоретинальной спайки с помощью криопексии или лазеркоагуляции. Современные данные подтверждают, что оптимальными кандидатами являются пациенты с одним или несколькими свежими разрывами, суммарно не превышающими порядка одного часа, локализованными кверху и, как правило, кпереди от экватора, без признаков ПВР типа C, с прозрачными средами и предсказуемой комплаентностью пациентов к

позиционированию [6; 7]. В рандомизированных исследованиях пневморетинопексия продемонстрировала более высокую конечную остроту зрения и меньшую выраженность вертикальной метаморфопсии по сравнению с первичной витрэктомией при сопоставимой безопасности в тщательно отобранной когорте [8]. Однако обнадёживающие функциональные результаты сочетаются с характерными ограничениями: выше частота появления новых разрывов в послеоперационном периоде и более жёсткая зависимость от правильного и продолжительного позиционирования головы, нарушения которого являются частой причиной раннего рецидива [16–19]. Эти обстоятельства определяют требовательность к скрупулёзной предоперационной периферической офтальмоскопии и к активному последующему наблюдению; в противном случае даже первично успешная процедура может смениться необходимостью перехода к витрэктомии.

Эписклеральное пломбирование в лечении РОС с верхними разрывами

Эписклеральное пломбирование сохраняет актуальность в эпоху активного развития витрэктомии, особенно в факичных глазах. Исторически это первая методика, доказавшая возможность устойчивого прилегания сетчатки за счёт герметизации всех выявленных разрывов и уменьшения витреоретинальных тракций посредством экстраокулярного воздействия. Результаты исследования SPR, указывают на преимущество пломбирования по улучшению функционального исхода у факичных пациентов при схожих анатомических показателях, тогда как при артифакии различий по зрению не отмечено, а вероятность анатомического успеха зачастую выше при витрэктомии [9; 10]. Преимущество эписклеральной хирургии при нативном хрусталике частично объясняется снижением риска ускоренного катарактогенеза, поскольку метод не предполагает внутриглазных манипуляций со стекловидным телом и хрусталиком. Наилучшие результаты наблюдаются при верхних разрывах, расположенных кпереди от экватора и на относительно небольшом протяжении, при адекватной предоперационной визуализации периферии и отсутствии ПВР типа C. Попытки систематически комбинировать пломбирования с пневморетинопексией не дали устойчивого улучшения анатомических исходов и могут сопровождаться более высокой частотой послеоперационной эпиретинальной мембраны в отдельных когортах [16]. В то же время наличие множественных разрывов на разных меридианах, их задняя локализация, значительная протяжённость отслойки (три и более квадранта) или наличие ПВР C объективно снижают эффективность изолированного эписклерального пломбирования и смещают баланс в пользу витрэктомии.

Витрэктомия в лечении РОС с верхними разрывами

Первичная витрэктомия стала наиболее распространённым методом лечения РОС благодаря технологическо- му прогрессу и управляемости интраокулярной ситуации. Переход к малым калибрам (25/27G) с высокочастотными витреотомами, повсеместное внедрение широкоугольных систем визуализации, heads-up 3D-панелей и интраоперационной ОКТ улучшили контроль за задней гиалоидной мембраной, снизили частоту ятрогенных разрывов и сократили операционную травму, что ускоряет реабилитацию и повышает воспроизводимость результатов [11; 20–22]. Совокупный анализ исследований показывает высокие показатели первичного анатомического успеха и хорошую конечную остроту зрения, однако в факичных глазах витрэктомия закономерно ассоциируется с более быстрым прогрессированием катаракты, а также несёт риск транзиторной офтальмогипертензии и других осложнений [9; 12; 15]. Важнейшим практическим вопросом остаётся выбор тампонирующего агента. При неосложнённых верхних разрывах растёт интерес к использованию стерильного воздуха, который обеспечивает достаточный контакт пузыря с краями разрыва при меньшей частоте офтальмогипертензии и более коротком периоде зрительной реабилитации по сравнению с фторсодержащими газами [13; 23]. Вместе с тем при протяжённых поражениях, неблагоприятной конфигурации отслойки или повышенном риске ПВР предпочтение отдают длительным газам (SF6, C2F6, C3F8), обеспечивающим более продолжительную тампонаду ценой замедленной реабилитации и возможных побочных эффектов [13–15]. Силиконовое масло остаётся инструментом для сложных клинических ситуаций – гигантских разрывов, выраженной ПВР, невозможности соблюдения позиционирования, необходимости ранней визуальной реабилитации при высоком риске рецидива. Исторические рандомизированные исследования (включая Silicone Study) показали сопоставимые или лучшие анатомические исходы при тяжёлой ПВР на фоне силиконовой тампонады при неоднозначной динамике функциональных показателей, тогда как в менее тяжёлых случаях газовая тампонада чаще обеспечивает лучшую конечную остроту зрения [14; 15; 24; 25]. Практика последних лет подтверждает целесообразность индивидуализации выбора тампонады с учётом топографии разрывов, степени ПВР, статуса хрусталика, профессиональных требований пациента и готовности к ограничению полётов.

Несмотря на соблазн свести тактику к набору «жёстких правил», при РОС с верхними разрывами предпочтительнее последовательная клиническая логика. На первом этапе оценивают статус хрусталика, число и протяжённость разрывов, их положение относительно экватора, наличие и выраженность ПВР и макулярный статус. При наличии одного-двух свежих верхних разрывов суммарной протяжённостью около одного часа в глазах без ПВР C и при ожидаемом высоком соблюдении позиционирования рационально рассмотреть ПР как первичное вмешательство, учитывая её доказанные функциональные преимущества в соответствующей когорте и экономическую эффективность [6–8; 16–19]. В

факичных глазах с множественными разрывами кпереди от экватора и без признаков выраженной пролиферации предпочтение можно отдать ЭП, особенно при качественной предоперационной визуализации периферии; при заднем расположении разрывов, их значительной суммарной протяжённости или сомнениях в полноте выявления первоисточников тракции разумнее выбрать витрэктомию. В артифакичных глазах и при сочетании множественных/протяжённых верхних разрывов первичная ВЭ с газовой тампонадой обеспечивает высокую вероятность анатомического успеха; добавление ЭП к ВЭ может быть полезным в отдельных случаях с выраженной периферической тракцией, но универсальным правилом не является [10; 11; 15]. Выбор режима позиционирования после витрэктомии с газом также следует индивидуализировать: для верхних разрывов зачастую достаточно положений, обеспечивающих стабильный «gas-break contact» без длительного строгого «лицом вниз», что улучшает переносимость лечения и реабилитацию без компромисса для анатомических исходов [17–19].

Наконец, влияние технологий на результаты лечения становится всё более ощутимым. Heads-up 3D-визуали-зация снижает потребность в высокой яркости эндоосвещения, улучшает эргономику, облегчает обучение и, по данным наблюдательных работ, не уступает традиционной микроскопии по анатомическим исходам [20]. Интраоперационная ОКТ в ряде вмешательств меняет интраоперационную тактику, предоставляя данные о состоянии задней гиалоидной мембраны, макулярной области и полном контакте тампонады; по крупным регистровым наблюдениям, в значимой доле операций она даёт информацию, которую нельзя получить иными методами, хотя влияние на «твёрдые» конечные точки ещё требует многоцентровых РКИ [21]. Переход к 27-калибер-ной ВЭ в сравнении с 25G демонстрирует сопоставимую эффективность и безопасность при потенциально меньшей инвазивности и лучшем комфорте, что особенно привлекательно при лечении неосложнённых РОС [22]. При этом основными детерминантами успеха остаются не столько технические «тонкости», сколько корректный предоперационный отбор и строгое соблюдение послеоперационных рекомендаций.

Заключение

При РОС с верхними разрывами не существует универсального «лучшего» вмешательства; оптимальный выбор определяется клиническим контекстом и качеством предоперационной оценки. Пневморетинопексия обеспечивает выдающиеся функциональные исходы у тщательно отобранных пациентов и остаётся высокоэффективной малоинвазивной опцией при условии строгого позиционирования и готовности к активному наблюдению. Эписклеральное пломбирование сохраняет важную роль у факичных пациентов с ограниченными верхними разрывами, особенно кпереди от экватора, и позволяет минимизировать риск ускоренного катарак- тогенеза. Витрэктомия стала универсальным методом современной хирургии РОС благодаря управляемости и технологическим возможностям; выбор тампонады должен индивидуализироваться: воздух целесообразен при неосложнённых верхних разрывах с приоритетом быстрой реабилитации, длительные газы — при большей протяжённости отслойки и риске ПВР, силиконовое масло — при гигантских разрывах, выраженной ПВР и/или невозможности соблюдения позиционирования. Широкое внедрение 3D-визуализации, интраоперационной ОКТ и малокалиберных систем повышает безопасность и предсказуемость вмешательств, но решающими по-прежнему остаются качество предоперационной диагностики, полнота герметизации всех разрывов. Индивидуализированная стратегия, направленная на достижение одноэтапного анатомического успеха при минимуме повторных вмешательств и осложнений, остаётся ключом к улучшению функциональных результатов в этой клинически сложной категории пациентов.