Отчет по докладам EPA на темы: суициды, их диагностика, профилактика и борьба со стигматизацией

ISSUES OF SUICIDAL BEHAVIOR (DIAGNOSIS, PREVENTION, STIGMA) IN THE PROCEEDINGS OF THE 21^ST EUROPEAN CONGRESS OF PSYCHIATRY. Krasnova Polina. Kazakh Scientific and Practical Center of Psychiatry, Psychotherapy and Narcology (Almaty).

На XXI Европейском конгрессе психиатров, проводившемся в Ницце с 6 по 9 апреля 2013 г., одной из активно обсуждаемых тем был возросший уровень суицидов в мире. По данным Josef Isung (Karolinska Institutes), ежегодно причиной одного миллиона смертей в мире является завершенный суицид. Конечно же, это является огромной проблемой, особенно если учесть, что, по данным того же источника, преобладающее число суицидов совершается в возрасте от 10 до 24 лет. Многие авторы в своих работах обращали внимание на то, что уровень суицидальных попыток почти в 20 раз выще, чем завершенного суицида.

На конференции было представлено несколько докладов, рассматривающих предикторы развития суицидального поведения. Alberto Forte Boston (MA, USA) в докладе «Бессонница как предиктор высокой летальности суицидальных попыток» отметил, что в ходе множества исследований выявлено, что пациенты с расстройствами сна находятся в группе риска по развитию суцидальных мыслей и попыток. Основными расстройствами сна, приводящими к развитию суицидальных тенденций, являются гиперсомния, бессонница, кошмарные сновидения и ночные панические атаки.

В презентации A. Apter (Israel) представлены предикторы и личностные особенности, которые могут приводить к суицидальным тенденциям. К таким факторам отнесены: психические расстройств в анамнезе, демографические, семейные, психологические факторы, личностные особенности. По данным Аpter, более 80 % совершивших суицидальную попытку и 90 % с завершенным суицидом имели тревожное расстройство. У большинства были расстройства настроения, особенно высок риск у лиц с биполярными аффективными расстройствами, в том числе при смешанном типе и при осложнении данных рас-тройств употреблением алкоголя и наркотических средств. Описаны личностные особенности, в том числе истерическое расстройство личности, пограничные личностные расстройства, невротическая булимия, невротическая анорексия, нарци-стическое расстройство, социофобия, обсессивно- компульсивные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативные, поведенческие расстройства. К семейным и социальным факторам отнесены: наследственность, отягощенная в плане психических расстройств и суицидального поведения, частые наказания в детстве или, наоборот, отсутствие внимания, частые разногласия в семье, разрыв межличностных отношений. Как предикторы суицидального поведения у подростков отмечены: детско-родительская взаимосвязь, высокие родительские ожидания, родительское внимание и их открытость и доступность к контакту с детьми, связь со школой, присоединение к религии и активная групповая позиция.

Один из важных моментов, по A. Apter и D. Wasserman, это доступность орудий самоубийств и многочисленные описания способов совершения суицида в интернете. A. Apter предложил принять законодательные меры по контролю за оборотом огнестрельного оружия, обучением стрельбе, уточнил необходимость выяснения мотиваций при приобретении оружия, внес предложение блистерной упаковки транквилизаторов и т. д.

В докладе описаны личностные характеристики склонных к развитию суицидального поведения пациентов: 1) ощущение безнадежности, эмоциональное выгорание, большое количество личной ответственности, наличие суицидальных попыток в анамнезе; 2) импульсивность, агрессивность, эпизодически возникающие острые приступы, характеризующиеся желанием совершить суицидальные и парасуицидальные действия, особенно при наличии расстройств поведения в анамнезе, наследственный компонент; 3) слабые навыки социального общения, межличностные проблемы; 4) гомосексуализм и бисексуализм (запугивание, негативная реакция семьи); 5) «негибкость» или сложная приспосабливаемость к новым условиям в старших возрастных группах.

Основными личностными чертами совершивших суицидальную попытку A. Apter назвал нарциссизм, перфекционизм, неспособность к стойкому переживанию неудач; «безрадостность», часто приводящую к депрессиям; импульсивные и агрессивные личностные характеристики, особенно в сочетании с повышенной чувствительностью.

По данным Danuta Wasserman (Karolinska Institutes, Stockholm, Sweden), мужчины, пожилые, одинокие, безработные, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболеванием или расстройством личности, пережившие неблагоприятные события в жизни подвержены высокому суицидальному риску, особенно если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку. Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивного психоза или других психотических состояний в контексте негативных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить их из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида.

Интересным моментом в диагностике суицидального поведения можно рассматривать анализ спинномозговой жидкости, в котором исследовался уровень цитокинов и факторов роста. Данное исследование проводилось Josef Isung (Karolinska Institutes, Stockholm, Sweden). В нем участвовали 43 пациента (15 мужчин от 22 до 69 лет, средний возраст 45 лет, 28 женщин от 18 до 68 лет, средний возраст 36 лет), совершивших суицидальную попытку, и контрольная группа из 20 добровольцев. Гипотеза предполагает, что нарушение фактора роста играет важную роль в патогенезе психоневрологических расстройств, таких как депрессия. Регуляции иммунной системы влияют на уровень цитокинов и экскрецию фактора роста, на метаболические пути управления моноаминов. Есть несколько исследований, мониторировавших уровни цитокинов и факторов роста при депрессии и суицидальном поведении, хотя результаты противоречивы, что отражает сложность и неоднородность вероятных нарушений. Есть несколько долгосрочных исследований по нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и хи-связи с риском самоубийства, очень немногие исследования были сосредоточены на факторе роста и провоспалительных цитокинах в спинномозговой жидкости (ликворе). Существует настоятельная потребность в надежных биомаркерах в отношении суицидального риска как для более точного прогнозирования, так и для новых терапевтических возможностей.

В этом исследовании проанализированы CSF цитокинов и факторы роста эндотелия-А (VEGF) у совершивших немедикаментозную суицидальную попытку и показатели здоровых добровольцев. Выдвинуто предположение, что уровни фактора роста и провоспалительных цитокинов можно было бы выделить в спинномозговой жидкости пациентов с недавней попыткой самоубийства в сравнении со здоровой контрольной группой.

CSF VEGF и IL-8 уровней значительно ниже в ликворе лиц, пытавшихся совершить суицидальную попытку (VEGF означает 3,7 мкг/мл-1, IL-8 означает 17,1 пг/мл-1) в сравнении с контрольной группой (VEGF означает 5,0 пг/мл-1, IL-8 означает 25,6 пг/мл-1) (T-коэффициент=-3,76, р=0,0004; Т-коэффициент=-5,82, р<0,0001, с учетом возраста). CSF уровни VEGF показали значительную отрицательную корреляцию с выраженностью депрессии, измеренную с MADRS (R=-0,31; р=0,049). Корреляционный анализ показал, что связь между CSF IL-8 уровней и MADRS не была значительной (R=-0,13, р=0,40).

VEGF концентрации в спинномозговой жидкости лиц с суицидальной попыткой против здоровых измерена с MSD иммуноанализа. Горизонтальные линии показывают средние концентрации, приведена стандартная ошибка средней (SEM). VEGF уровень значительно снизился по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

Рис. 1.

vtw

Stew евиадио нм^смт

Рис. 2.

!k#W N*t<*<» HeWnWWX*

IL-8 концентраций в спинномозговой жидкости уровень совершивших суйцидальную попытку против здоровых измерен с MSD иммуноанализа. Горизонтальные линии показывают средние концентрации, приведена стандартная ошибка средней (SEM). Значение IL-8 существенно снизилось по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

В анализах лиц, совершивших суицидальную попытку, VEGF показал тенденцию к положительной корреляции с IL-8 уровнями (R=0,29, р=0,066). Интересно, что уровни VEGF, CSF и IL-8 не коррелировали с плазменными уровнями VEGF и IL-8 у совершивших суицидальную попытку (коэффициент Спирмена Ро=0,04, р=0,80; Спирмена Ро=0,06, р=0,70). CSF уровни ИЛ-6 не отличается у пытавшихся совершить суицидальную попытку (среднее значение 1,1 мкг/мл-1) по сравнению с контрольной группой (0,9 мкг/мл-1) (T-коэффициент=0,91, р=0,37, с учетом возраста).

К отдельному разделу презентаций следует отнести доклады, отражающие влияние факторов окружающей среды на уровень суицидов. Одним из них является сообщение H. Oskarsson, S. Bjarnadottir о влиянии экономического кризиса на уровень суицидов в Исландии. Было показано влияние девальвации валюты, выросшего государственного долга, увеличения цен на потребительские товары, рост инфляции, что в свою очередь привело к росту безработицы и как результат – к увеличению уровня суицидов в стране. Но в ходе мониторинга было выявлено, что риск суицидов в целом вырос незначительно и слабо колебался с 2002 по 2011 г. Но при рассмотрении суицидального поведения среди безработных ситуация была совсем иной, рост уровня суицидов был очевидным. В заключении все вышеописанное дало основание говорить о необходимости рассмотрения сдвига уровня суицидов в отдельно взятых группах, в частности среди безработных, недостаточности подсчетов уровня суицидов в целом среди популяции. Было предложено проведение профилактических мероприятий среди конкретных групп населения.

Следует отметить работу T. J. Krause (Magdeburg, Germany) по уровню суицидов в период до и после объединения Германии. В работе описан круг факторов, таких как объединение семей, улучшение материального уровня жизни, рост качества и количества оказываемых медицинских услуг, снижение уровня безработицы, которые позволили снизить уровень суицидов по стране в целом.

Еще одной аналогичной работой в этой области является исследование уровня суицидов после войны в Косово в период с 2008 по 2012 г. и выявление социальных факторов, влияющих на этот показатель, F. Drevinja (Prishtina, Kosovo, Tirana, Albania). В данной работе отражен рост уровня суицидов, особенно среди безработных, лиц с тревожными и посттравматическими стрессовыми расстройствами. К другим перечисленным факторам можно отнести слабое развитие психиатрии, потерю родственников, сложности в обеспечении достойного образования и лечения для своих детей. За этот период в Косово совершено 270 завершенных суицидов: 44,9 % по причине безработицы. Отмечалось преобладание завершенных суицидов среди мужчин (181 против 89 у женщин), 109 суицидов совершено в возрасте от 21 до 30 лет, наибольшее число совершивших суицид (165 чел.) не состояли в браке, 60 % были безработными, 62 % даже получали медицинскую помощь в той или иной форме по поводу расстройств настроения или суицидальных мыслей. Вышеописанное рассмотрено докладчиками как необходимость пересмотра способов оказания психиатрической помощи пациентам с высоким риском суицидального поведения.

Конечно же, нельзя обойти вниманием работы по профилактике суицидов и борьбе со стигматизацией. Как отмечала в своих докладах Danuta Wasserman (Karolinska Institutes, Stockholm, Sweden), медикаментозное лечение антидепрессантами, а при необходимости снотворными и транквилизаторами в первые 10—14 дней является только частью «пазла», который необходимо сложить для успешного предотвращения суицидальной попытки у каждого отдельного индивида. В работе с каждым пациентом должна участвовать мультидисциплинарная команда, состоящая из психолога, социального работника и психиатра во главе. В данную работу должно включаться все окружение пациента как во время нахождения его в стационаре, так и после выписки.

Danuta Wasserman поделилась опытом организации работы по профилактике суицидов в Швеции, где в данное время уже существуют отличные междисциплинарные команды специалистов (в психиатрии, здравоохранении, статистике, психологии, социологии, социальной работе), которые работают в рамках укрепления психического здоровья, развития исследований и профилактики самоубийств в сотрудничестве с местными и международными партнерами.

Благодаря активной работе по профилактике суицидов и индивидуальному подходу к каждому пациенту, борьбе со стигматизацией на уровне масс-медиа можно отметить, что уровень самоубийств в Эстонии постоянно снижается с 1995 г. В настоящее время является самым низким среди стран Балтии и России, хотя ранее показатели данных стран были абсолютно одинаковыми.

Интересная работа по профилактике суицидов и их стигматизации в школах представлена Vladimir Carli (Karolinska Institutes, Stockholm, Sweden), который работает над программой по развитию и прогрессированию внедрения интернета, систематическому пересмотру интернет базы обучения, идентификации и систематизации существующих сайтов, направленных на развитие движений против суицидов. Его активная работа в данном направлении ставит перед собой 3 основные цели: дать знания о суицидах и соответственно предотвратить стигматизацию; оказание помощи: как прямое предложение оказания профессиональной помощи отдельным лицам, так и организация рассылки с указанием организаций, способных оказывать специализированную помощь; стимулирование молодежи для участия в движении за развитие психического здоровья.

Группой исследователей под руководством Vladimir Carli были проведены интервью со школьниками и их родителями с целью установления наиболее приемлемых форм информирования о психическом здоровье, выявления приемлемой терминологии и способах подачи информации. Задавались вопросы о способах решения психологических проблем среди молодежи и их родителей, о частоте обращения к профессионалам. Проведен и краткий опрос среди учителей, выявивший их потребность в обладании большими знаниями по вопросу психического здоровья и способах оказания психологической поддержки.

Представлены объемные статистические исследования, проведенные среди учащихся старших классов школ Австрии, Эстонии, Германии, Ирландии, Израиля, Румынии, Словении и Испании. Проведен опрос учащихся 289 рандомизированных школ, 246 были специально отобраны, количество опрошенных составило около 72,4 %. Данное исследование выявило низкий уровень психологического контакта и доверия учителям, максимальный уровень обращения учащихся к преподавателям составил 12 % по вопросам угроз и запугиваний в стенах школы и в семье. Наибольшее доверие ученики оказывают друзьям: 57,8 % обсуждают с ними темы депрессии, 49,6 % поговорили бы с друзьями при появлении суицидальных мыслей. Наиболее частыми обсуждаемыми с родителями проблемами оказались расстройства пищевого поведения (55,1 %) и нарушение сна (55,7 %). Данные исследования показали необходимость большей информированности среди молодежи и формирование более активной позиции школы в целом и учителей в частности в профилактике суицидального поведения у подростков.

На основе полученных результатов Vladimir Carli предложены новые формы функционирования вебсайтов, которые могут давать соответствующую информацию для молодежи, определена необходимость создания чатов, форумов и skype-консультирования.

Интересны предложения, внесенные в презентациях A. Nawka, Croatia и T. Niederkrotenthaler (Vienna, Austria). В этих сообщениях предложено активное взаимодействие со средствами массовой информации в борьбе со стигматизацией и по профилактике суицидов. Докладчики призывают активно взаимодействовать с журналистами, включать в информацию большее количество ссылок на организации, оказывающие профессиональную помощь при расстройствах настроения и психологическую помощь в кризисных ситуациях. Внесено предложение активно обсуждать форму подачи информации о совершенных суицидальных попытках. Так было предложено сократить кратность употребления слова «суицид» в статьях до двух раз и большую часть сообщения посвящать личным качествам человека, совершившего суицидальную попытку. А при завершенном суициде следует уделить внимание возможностям, которые были у этого человека в жизни, незаконченным делам и т. д. Выступающие предлагали подключить к движению против стигматизации кумиров молодежи, которые могли бы делиться собственным опытом в преодолении депрессивных состояний и обращения к специалистам.

В заключении хотелось бы повторить о крайней актуальности данной темы, о чем свидетельствуют количество представленных сообщений на данную тему, их разнообразие и активность обсуждения каждой презентации. Каждый докладчик отмечал необходимость более полного изучения представленной им темы, внедрения новых подходов, создания новых организаций, сообществ, подключения специалистов других областей и активную просветительскую работу, что, конечно же, прогнозирует еще большую активность в изучении и распространенности данной темы на последующих конференциях и конгрессах.