Отдаленное осложнение склеропластики: клинический случай

¹ Введение. В настоящее время распространенность близорукости приобретает угрожающий характер во всем мире. Так, во многих частях Восточной и Юго-Восточной Азии до 70-80% молодых людей имеют близорукость [1-3] и до 20% детей страдают миопией высокой степени [2]. По оценкам исследователей, в 2020 г. около 2,5 млрд человек могут иметь миопию, причем к 2050 г. у 10% из них появится миопия высокой степени [2].

По мере увеличения степени миопии чрезмерное осевое удлинение глазного яблока вызывает биомеханическое растяжение заднего полюса, что приводит к образованию стафиломы склеры. Задние стафиломы являются одной из причин развития миопической макулопатии, хориоидальной неоваскуляризации и макулярного ретиношизиса [4–6]. Последующие осложнения могут серьезно повлиять на качество жизни пациентов и даже привести к слепоте.

Одним из методов хирургического лечения прогрессирующей осевой миопии является склеропла-стика — укрепление заднего полюса склеры с помощью трансплантатов. Операция впервые предложена М. М. Шевелевым в 1930 г. [7], а впоследствии претерпела множество модификаций. В настоящее время наибольшую распространенность получила меридиональная склеропластика по Н. Н. Пивоварову. Она заключается во введении трансплантатов в субте-ноновое пространство в четырех меридианах между прямыми глазодвигательными мышцами. Применяют трансплантаты из широкой фасции бедра, ахиллова сухожилия, амниона, стенки аорты, твердой мозговой оболочки и др.

Среди послеоперационных осложнений скле-ропластики встречаются: отек конъюнктивы, ги-посфагма, дислокация трансплантатов. В нашей клинической практике мы столкнулись со случаем потемнения дислоцированного трансплантата.

Цель: представить клинический случай редкого отдаленного послеоперационного осложнения скле-ропластики, выполненной по поводу прогрессирующей близорукости.

У родителей пациентки получено информированное добровольное согласие на публикацию и использование данных из истории болезни в научных целях.

Описание клинического случая. В филиал обратилась пациентка Л. 14 лет с жалобами на безболезненное образование темного цвета в нижненаружном сегменте правого глаза. Из анамнеза известно, что 3 года назад пациентке выполнена меридиональная склеропластика по Пивоварову по поводу осевой прогрессирующей миопии средней степени. Два месяца назад получила случайный удар по правому глазу, после чего появилось субконъюнктивальное кровоизлияние, рассосавшееся самостоятельно в течение нескольких дней. Спустя некоторое время пациентка обратила внимание на появившееся об-

разование темного цвета в нижненаружном отделе глаза.

При биомикроскопии правый глаз спокоен, конъюнктива бледно-розовая, в четырех меридианах визуализируются белесоватые рубцы конъюнктивы, в нижненаружном — продолговатой формы неподвижный трансплантат темного цвета, который визуализировался при взгляде вверх и налево. Остальные структуры глаза не изменены.

Мы заподозрили имбибицию трансплантата гемосидерином вследствие предшествующего кровоизлияния из-за удара по глазу. Принято решение об удалении трансплантата с заменой на новый.

После обработки операционного поля 10%-ным раствором бетадина, местной эпибульбарной анестезией 0,3%-ным раствором оксибупрокаина и субтеноновой анестезией 2%-ным раствором лидокаина конъюнктива над трансплантатом рассечена ножницами, трансплантат отделен от окружающих тканей. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование (рисунок).

Тоннель в субтеноновом пространстве тупо расширен шпателем, введен новый трансплантат производства «Аллоплант» из ахиллова сухожилия. Края конъюнктивальной раны адаптированы узловым швом викрил 8:0, под конъюнктиву введен антибиотик. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал ареактив-но, косметический дефект устранен. Спустя 3 месяца после операции трансплантат сохраняет свое правильное положение и не визуализируется при взгляде вверх и налево.

Гистологическое заключение исследуемого трансплантата подтвердило наше предположение об имбибиции его материала гемосидерином.

Обсуждение. В литературе описаны гистопатологические изменения после склеропластики, которые разделяют на 4 фазы: период воспалительной реакции (1–2 недели после операции); стадия ангиогенеза (2–4 недели после операции); стадия образования коллагеновых волокон (1–3 месяца после

Удаленный трансплантат пациентки Л. после ранее выполненной склеропластики (макропрепарат)

операции) и стадия пролиферации соединительной ткани (более трех месяцев после операции) [8].

В раннем периоде после операции развивается воспалительная реакция и происходит растворение склеральных коллагеновых волокон. Неоваскуляризация появляется на поверхности донорской склеры, склеры реципиента и между ними через 1 неделю после операции, со временем углубляется в склеру. Неоваскуляризация достигает пика через 1–3 месяца после операции. Затем воспалительная реакция полностью утихает, часть новых кровеносных сосудов подвергаются облитерации, а оставшиеся продолжают функционировать, улучшая питание тканей заднего полюса, тем самым улучшая зрительные функции пациента.

Спустя 3 месяца после операции имплантированный склеральный трансплантат окончательно срастается со склерой реципиента. Толщина и твердость склеры значительно увеличиваются, тем самым достигается цель ее механического укрепления. Во время реконструкции материала трансплантата аксиальная длина глаза может немного уменьшаться из-за натяжения коллагеновых волокон, что способствует снижению величины близорукости.

В описанном нами случае, по всей видимости, во время операции трансплантат не был введен на достаточную глубину в субтеноновое пространство, однако его неправильное положение не доставляло косметических неудобств пациентке, поскольку цвет трансплантата не отличался от цвета склеры. После травматического субконъюнктивального кровоизлияния продукты распада гемоглобина окрасили сместившийся трансплантат в темно-красный цвет, и он стал заметен при взгляде вверх и налево, что потребовало его удаления и замены на новый.

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует одно из редких осложнений меридиональной склеропластики в отдаленном послеоперационном периоде — изменение цвета трансплантата. Безусловно, предвидеть появление субконъюнктивального кровоизлияния у пациента через несколько лет после выполненного хирургического вмешательства невозможно, но вкупе со сместившимся трансплантатом это привело к необходимости реоперации.