Отдаленные функциональные результаты хирургического лечения пациентов с макулярным разрывом и регматогенной отслойкой сетчатки с разным объемом сохранения внутренней пограничной мембраны по данным микропериметрии

Актуальность

Макулярный разрыв (МР) – сквозной дефект сетчатки в фовеолярной зоне. В сочетании с регматогенной отслойкой сетчатки (ОС) это заболевание может привести к необратимому снижению зрительных функций и требует немедленного хирургического лечения. При увеличении аксиальной длины глаза снижение адгезии сетчатки увеличивает риск развития ОС, а тракционный компонент в фовеолярной зоне ретинальной ткани способствует развитию МР [1; 2].

Лечение сочетания ОС и МР представляет собой сложную задачу, и возможность достижения благоприятного исхода с высоким функциональным и анатомическим результатом ограничена [3; 4]. Стандартной процедурой для лечения ОСМР является витрэктомия pars plana, включающая периферическую санацию стекловидного тела, дренирование субретинальной жидкости, мембранопилинг для блокирования МР, эндолазер-коагуляцию периферических разрывов и эндотампонаду. Мембранопилинг обычно проводят моноблоком через фовеолярную часть с использованием специального эндовитреального пинцета в радиусе от 1 до 2 диаметров диска зрительного нерва [5]. Одной из тенденций современной офтальмохирургии является увеличение площади сохранения внутренней пограничной мембраны (ВПМ), для этого авторы предлагают различные техники формирования лоскута [6–9].

Во многих исследованиях ранее доказано, что использование методов «перевернутого лоскута» и «свободного лоскута» может значительно улучшить анатомический результат хирургического лечения МР, независимо от его размера [10; 11]. Однако данные микропериметрии, указывают на появление микроскотом в точке инициации пилинга и общее снижение светочувствительности ретинальной ткани в зоне удаления ВПМ [12].

Также дискуссионными являются проблемы выбора способа дренирования субретинальной жидкости и тампонады витреальной полости [13–16].

Цель

Проанализировать динамику изменения функциональных параметров сетчатки пациентов с МР и регматогенной ОС по данным микропериметрии после хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

Материалы и методы

В проводимом исследовании отбор пациентов обеих групп осуществляли сплошным методом. Критериями включения являлись установленный диагноз «МР, рег-матогенная ОС, стадии ПВР В», отсутствие патологии глазного дна, связанной с другими заболеваниями, метод первичного оперативного вмешательства: трехпортовая 25 G pars plana витрэктомия с использованием силиконовой тампонады (1300 сСт), метод удаления силиконового масла (СМ) с заменой на газовоздушную смесь С2F6, отсутствие ранее перенесенных витреоре-тинальных и лазерных вмешательств на ретинальной ткани, давность отслойки сетчатки не более 1,5 месяцев, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

Дизайн исследования

1-я группа – основная (20 пациентов, 20 глаз). Пациенты, которым на первом этапе проводили трехпортовую витрэктомию pars plana с использованием пер- фторорганического соединения (ПФОС), дренированием субретинальной жидкости ретинопунктуру 38 G (при отсутствии первичного периферического разрыва) или через периферический разрыв, лазеркоагуляцией сетчатки вокруг разрыва и тампонадой витреальной полости СМ 1300 сСт [17]. Во время второго этапа проводили удаление СМ из витреальной полости, пилинг ВПМ, пластику МР перевернутым лоскутом, эндотампонаду С2F6.

2-я группа (20 пациентов, 20 глаз). Пациенты, которым на первом этапе проводили трехпортовую витрэктомию pars plana с использованием ПФОС, дренированием субретинальной жидкости через ретинопунктуру 38G (при отсутствии первичного периферического разрыва) или периферический разрыв, пилинг ВПМ, пластику МР перевернутым лоскутом, лазеркоагуляцией сетчатки вокруг разрыва и тампонадой витреальной полости СМ 130 сСт. Во время второго этапа проводили удаление СМ из витреальной полости, эндотампонаду С₂F₆.

Всем пациентам (n = 40) в течение года после хирургического лечения проводили офтальмологическое обследование, включающее афторефрактометрию, визоме-трию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, b-сканирование, фоторегистрацию глазного дна, ОКТ в режимах Raster и Retina map, периметрию, микропериметрию. При осмотре через полтора года удалось провести обследование только 32 пациентам (n = 14 в 1-й группе, n = 18 во 2-й группе) человек выбыли из наблюдения.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов была проведена автором самостоятельно при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Соответствие распределения данных закону о нормальном распределении проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для описания количественных данных, подчиняющихся закону о нормальном распределении, использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение (M± σ ). Для сравнительного анализа несвязанных выборок использовали параметрический Т-критерий Стьюдента. В случае, когда сравнивали зависимые выборки, использовался T-критерий Стьюдента для связанных выборок. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Для детальной характеристики функциональных параметров сетчатки у пациентов обеих групп была проведена микропериметрия центрального отдела ретинальной ткани. Анализ проводился в фовеолярной и в 3-х периферических зонах, в зависимости от удаления от фовеолярной части ретинальной ткани (Рис. 1).

При анализе динамики показателя в зоне 1 (фовеола) у пациентов 1-й группы через 6 месяцев после удаления силикона светочувствительность по сравнению с данными до лечения выросла в 31,11 раза и составила 24,58±1,41 (р = 0,009 в сравнении с данными до оперативного лечения), через год – в 31,7 раза и составила 25,07±1,41

Примечание : * – p<0,05 в сравнении с показателями 2-й группы.

Табл. 1. Динамика изменения светочувствительности центральной зоны сетчатки по данным микропериметрии, М±m, дБ

	Центр		Зона 1		Зона 2		Зона 3
Сроки наблюдения	1-я группа n = 20	2-я группа n = 20	1-я группа n = 20	2-я группа n = 20	1-я группа n = 20	2-я группа n = 20	1-я группа n = 20	2-я группа n = 20
До оперативного лечения	0,79±0,15	1,11±0,15	1,86±0,22	1,37±0,22	2,04±0,21	1,84±0,25	2,05±0,25	2,05±0,25
Через 6 месяцев после удаления силикона	24,58±1,41*	17,39±1,13	25,94±1,42*	17,49±1,15	25,53±1,51*	16,87±1,11	26,01±1,55*	16,21±1,11
Через год после удаления силикона	25,07±1,51*	17,73±1,11	26,46±1,53*	17,84±1,15	26,04±1,55*	17,21±1,15	26,53±1,57*	16,53±1,12
	1-я группа n = 14	2-я группа n = 18	1-я группа n = 14	2-я группа n=18	1-я группа n = 14	2-я группа n = 18	1-я группа n = 14	2-я группа n = 18
Через полтора года после удаления силикона	24,86±1,84*	20,21±1,18	25,91±1,87*	20,53±1,22	25,02±1,88*	21,05±1,27	25,45±1,89*	19,87±1,74

Зона 2Зона 3

Рис. 1. Схема зон решетки сканирования микропериметрии.

(р = 0,008 в сравнении с данными до оперативного лечения), через полтора года – в 31,5 раз и составила 24,86±1,84 (р = 0,008 в сравнении с данными до оперативного лечения) (Табл. 1).

У пациентов 2-й группы через 6 месяцев значение светочувствительности было выше дооперацион-ного в 15,7 раза и составляло 17,39±1,13 (р = 0,017 в сравнении с данными до оперативного лечения), через год – в 15,9 раза и составляло 17,73±1,11 (р = 0,016 в сравнении с данными до оперативного лечения), через полтора года – в 18,2 раза и составляло 20,21±1,18 (р = 0,016 в сравнении с данными до оперативного лечения).

При сравнении показателя световой чувствительности ретинальной ткани в фовеолярной зоне между группами достоверная разница показателей в 1,2 раза продолжала сохраняться до полутора лет после завершающего этапа оперативного лечения, отмечалось преобладание значений у пациентов 1-й группы с полностью сохранной ВПМ (р = 0,043 в сравнении с данными пациентов 2-й группы).

В трех периферичных зонах макулы на протяжении отдаленного периода наблюдения до полутора лет после операции показатели пациентов 1-й группы преобладали в 1,5 раза (р = 0,041 в сравнении с данными пациентов 2-й группы).

Обсуждение

Вопрос об объёме удаления ВПМ остаётся спорным. При современном развитии витреоретинальной хирургии задача восстановления морфологии тканей решается успешно, уступая восстановлению функциональных показателей. Мембранопилинг считается золотым стандартом и проводится для повышения процента сопоставления краев МР. В исследованиях, посвященных изучению влияния проведения мембранопилинга на клетки ретинальной ткани авторы подчеркивают наибольший риск травматизации именно во время момента инициации [7]. Даже при проведении операции опытным хирургом в точке «щипка» травмируются от четырех внутренних слоёв сетчатки, что негативно влияет на восстановление функциональных параметров ретинальной ткани. В то же время, по всей остальной площади, где проводится пилинг, во время отделения ВПМ происходит отслаивание прикрепленных к ней концевых пластинок клеток Мюллера, повреждение которых коррелирует с диссоциацией слоя волокон зрительного нерва [13; 18]. Изменение морфологических параметров сетчатки имеет прямую зависимость с изменением функциональных параметров макулярной зоны.

У пациентов 1-й группы, которым не был проведён мембранопиолинг, отмечалось более выраженное повышение показателя светочувствительности. Это позволяет судить о значимом влиянии пилинга ВПМ на потенциальное восстановление функциональных параметров сетчатки после оперативного лечения МР в комбинации ОС.

При рассмотрении техники хирургического вмешательства при МР с ОС основной целью становится сохранение интактности ретинальной ткани в центральной зоне.

Заключение

Исходя из анализа динамики функциональных показателей сетчатки пациентов после оперативного лечения МР в комбинации с регматогенной ОС отказ от проведения мембранопилинга на отслоенной сетчатке во время первого этапа хирургического вмешательства позволяет избежать агрессивной механической трав-матизации ретинальной ткани из-за её подвижности. При выполнении одномоментной пластики разрыва

даже с частичным сохранением ВПМ повышается риск повреждения клеток сетчатки и замедляется темп восстановления светочувствительности.

После проведения витрэктомии с полным сохранением ВПМ в зоне МР у пациентов с ОС через полтора года после операции светочувствительность ретинальной ткани по данным микропериметрии выше в 1,2 раза (р = 0,043), чем в группе с частичным удалением ВПМ.

Участие авторов. Ваганова Е.Е. – разработка дизайна исследования, сбор и анализ материалов, написание текста статьи.