Long-term results of coronary artery bypass grafting in combination with the method of stimulation of extracardial myocardial revascularization (YurLeon) in a patient with a diffuse form of coronary artery disease

Бесплатный доступ

The 65-year-old patient with coronary artery disease and a diffuse form of atherosclerotic coronary vascular lesion. It was not possible to perform complete revascularization of the myocardium, coronary bypass surgery was supplemented by the method of indirect revascularization of the myocardium YurLeon. The dynamics of clinical indicators and instrumental methods have been evaluated for 2 years. There was a significant positive trend - in the early postoperative period, PV increased from 47% to 50%. 6 months after the operation, FV - 54%, after 24 months - 59%. The tolerance to physical activity has increased, and additional sources of myocardial blood supply from surrounding tissues have been identified during coronary bypass grafting.

Еще

Coronary artery disease, coronary bypass surgery, neoangiogenesis, indirect revascularization, yurleon

Короткий адрес: https://sciup.org/140296578

IDR: 140296578   |   DOI: 10.25881/20728255_2022_17_3_123

Текст научной статьи Long-term results of coronary artery bypass grafting in combination with the method of stimulation of extracardial myocardial revascularization (YurLeon) in a patient with a diffuse form of coronary artery disease

Хирургические методы являются наиболее эффективными в лечении пациентов с ИБС [1; 2]. Однако с самого начала хирурги столкнулись с проблемой шунтирования сосудов малого диаметра, диффузным атеросклеротическим поражением венечного русла [3]. Эти факторы не позволяли провести реваскуляризацию в полном объеме у данной категории пациентов [4]. В связи с этим в последнее десятилетие появилась потребность поиска новых методов и подходов в лечении пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом. Опираясь на опыт предшественников, Ю.Л. Шевченко предложил ряд новаторских методик по стимуляции экстракардиального неоангиогенеза с целью формирования сосудистых анастомозов и коллатералей между коронарным артериальным руслом и артериальными системами различных тканей средостения, окружающих сердце [5–6]. В окончательном варианте разработана и внедрена комбинированная хирургическая методика — ЮрЛеон. Она стала применяться как дополнение к этапу шунтирующих венечное русло операций и показала свою клиническую эффективность и безопасность [7–13]. В данном клиническом наблюдении демонстрируется долгосрочный результат лечения пациента с диффузным коронарным атеросклерозом и неполной реваскуляризацией миокарда, но в сочетании с процедурой ЮрЛеон.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 65 лет, поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в ноябре 2017 г.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся в покое и при приеме нитратов.

Из анамнеза известно, что в течение 5 лет боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. В мае 2017 г. перенес острый инфаркт миокарда. Госпитализирован в кардиологическое отделение стационара по месту жительства, где была проведена коронарография, на которой выявлено множественное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Консультирован кардиохирургом, рекомендована операция: аортокоронарное шунтирование.

Коронарография: ПМЖВ диффузно изменена, множественные стенозы артерии на всем протяжении с максимальным стенозом 90% TIMI 2, ДА диффузно изменена, ОА неровности контуров на всем протяжении, множественные стенозы с максимальным сужением артерии 70% TIMI 2. ПКА диффузно изменена, субокклюзия в проксимальном сегменте, окклюзирована в дистальном сегменте TIMI 0 (Рис. 1).

Рис. 1. Коронарография пациента К. 65 год. А, Б — бассейн ЛКА; В — бассейн ПКА.

Рис. 2. Синхро-ОФЭКТ пациента до операции (зоны стресс- индуцированных нарушений перфузии миокарда отмечены стрелками).

Рис. 3. А — абразивная перчатка для механической обработки эпикарда и перикарда; Б — механическая обработка эпикарда и перикарда с помощью стерильной абразивной перчатки.

Эхокардиография: МЖП 1,1 см, Зст. 1,2 см, КДО 165 мл, КСО 80 мл, ФВ 47% (Simpson). Зоны гипокинезии по нижней стенке ЛЖ. Гемодинамически значимой патологии на митральном, трикуспидальном и легочном клапанах не выявлено.

Синхро-ОФЭКТ миокарда с нагрузкой: наличие дефекта перфузии в области задней, задне-боковой стенок (частично базальные и средние сегменты). Общий дефект перфузии — 20%. ФВ 47%. Признаки стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в области задней стенки (все уровни) (Рис. 2).

На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (ПМЖВ — диффузно изменена, множе- ственные стенозы артерии на всем протяжении с максимальным стенозом 90%, ОА — неровности контуров на всем протяжении, множественные диффузные стенозы с максимальным сужением артерии 70%. Окклюзия дистальной 1/3 ПКА).

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия III стадии, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА ФК II по NYHA.

С учетом малого диаметра, диффузного дистального атеросклеротического поражения бассейна ПКА решено от шунтирования данной артерии отказаться. Запланировано выполнение маммарокоронарного шунтированиея передней межжелудочковой артерии и аортокоронарного аутовенозного шунтирования огибающей артерии в условиях ИК, кровяной холодовой кардиоплегии, а с целью стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда, особенно в зоне кровоснабжения ПКА (задняя и боковая часть ЛЖ), принято решение выполнить методику ЮрЛеон.

Этапы проведенной операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная стернотомия. Выделена левая внутренняя грудная артерия, вскрыт перикард и подключен аппарат искусственного кровообращения. При ревизии венечные артерии диффузно атеросклеротически изменены практически на всем протяжении. Проведено маммаро-коронарное шунтирование ПМЖВ на границе средней и дистальной трети, аутовенозное шунтирование ОА в средней трети по стандартной методике. Затем с целью индукции асептического перикардита, выполнена механическая обработка эпикарда и перикарда, особенно в зоне поражённой правой коронарной артерии с использованием стерильной абразивной перчатки (Рис.3 А, Б); частичная перикардэктомия (Рис. 4 А) и

Рис. 4. А — частичная перикардэктомия; Б — укутывание перикардиальным жиром сердца.

Рис. 5. Пробирки со стерильным дренажным аспиратом после центрифугирования.

фиксация перикардиального жирового лоскута к сердцу (Рис. 4 Б), установлен отдельный тонкий перикардиальный дренаж, подключенный к стерильному резервуару и системе активной аспирации. Собранное в первые сутки дренажное отделяемое, содержащее факторы роста эндотелия сосудов, хранилось в стерильном резервуаре при температуре +4С°. Затем, на третьи сутки после операции аспират центрифугирован для отделения разрушившихся форменных элементов крови и в объеме 50 мл введен через дополнительный дренаж, который удален тотчас после процедуры (Рис. 5).

Во время операции и в послеоперационном периоде у пациента не зарегистрировано ишемических изменений, нарушений ритма, кровотечения. В первые послеоперационные сутки инотропная терапия допамином в дозе 4 мг/кг/мин. На этом фоне гемодинамика оставалась стабильной, АД 100–110 и 70–80 мм рт. ст. На вторые сутки был переведен из реанимации в отделение сердечно-сосудистой хирургии. В отделении получал стандартную терапию антикоагулянтами, дезагре- гантами, ингибиторами АПФ, β-адрено-блокаторами, статинами.

Эхокардиография на 6 сутки после операции: МЖП 1,1 см, З ст. 1,2 см, КДО 165 мл, КСО 80 мл, ФВ 50% (Simpson). В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечается положительная динамика в виде увеличения сократительной функции миокарда (ФВ увеличилась с 47 до 50%) .

Синхро-ОФЭКТ на 6 сутки после операции: сцинтиграфические признаки гибернированного миокарда в области задней стенки, частично верхушечные и средние сегменты. Положительная динамика в виде уменьшения общей зоны гипоперфузии с 20% до 10%. ФВ ЛЖ — 50% (Рис. 6).

Рис.6. Синхро-ОФЭКТ на 6 сутки после операции.

В удовлетворительном состоянии выписан на 8 сутки после операции.

Время после операции

Рис. 7. Динамика ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Через 6 месяцев после операции пациент осмотрен амбулаторно, через 24 месяца — стационарно.

Динамика ФВ ЛЖ: в раннем послеоперационном периоде ФВ увеличилась с 47% до 50%. Через 6 месяцев после операции ФВ составила 54%, через 24 месяца — 59%. Таким образом, ФВ продолжает увеличиваться в отделенном послеоперационном периоде (Рис. 7).

Через 24 месяца после операции по данным коронарошунтографии выявлены множественные сосудистые ветви от ЛВГА и окружающих тканей прорастающие в эпикард и миокард (Рис.8).

Синхро-ОФЭКТ через 24 месяца после операции: сцинтиграфические признаки умеренного диффузного снижения перфузии в области боковой стенки ЛЖ без четкой дифференциации локальных зон гипоперфузии. Общая зона гипоперфузии не более 5%. Убедительных данных

Рис. 8. Коронароангиошунтография пациента через 24 месяца после операции. Отмечаются множественные сосудистые ветви от ЛВГА и окружающих тканей (указаны стрелками).

Рис. 9. Сцинтиграфия миокарда пациента через 24 месяца после операции

за наличие стресс- индуцированных нарушений перфузии миокарда ЛЖ на момент исследования не получено. ФВ ЛЖ — 60%. Зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Положительная динамика в виде улучшения перфузии в области задней стенки (Рис. 9).

Динамика показателей качества жизни, определенному по опроснику SF-36: в послеоперационном периоде улучшились основные показатели качества жизни, как в ранние, так и отдаленные сроки после операции: PF — физическое функционирование с 25 до 57 баллов через 6 мес., до 75 баллов через 24 мес.; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием с 14 до 42 баллов через 6 мес., до 90 баллов через 24 мес; BP — боль с 21 до 45 баллов через 6 мес., до 93 баллов через 24 мес. (Рис. 10).

Заключение

Следует отметить, что у пациентов после изолированного КШ увеличение ФВ, уменьшение зон гипоперфузии по данным Синхо-ОФЭКТ миокарда, улучшение основных показателей качества жизни происходит в раннем послеоперационном периоде до 3-6 мес. В дальнейшем существенной динамики не отмечается, а в ряде случаев даже ухудшается и наступает рецидив стенокардии [8]. Возможными причинами этого является окклюзия в большом проценте аутовенозных шунтов в разные сроки после операции. При выполнении комплексного хирургического лечения, включающее стандартное КШ и процедуру ЮрЛеон данные показатели продолжают улучшаться и в отдаленные сроки после операции (более 24 мес.) благодаря стимуляции и развитию экстракардиального кровоснабжения (особенно в зоне «нешунтабельных» сосудов и окклюзированных аутовенозных шунтов), преимущественно у больных ИБС с диффузной формой поражения венечного русла.

Опыт применения методики Юр-Леон у 850 больных показал весьма обнадеживающие результаты в отдаленные сроки после операции. По сравнению с изолированным КШ, при дополнении его методикой ЮрЛеон, благодаря долгосрочной стимуляции экстракардиального неоангиогенеза в позднем послеоперационном периоде продолжает увеличиваться перфузия миокарда, что приводит к увеличению его сократимости, в итоге улучшает качество жизни пациента (при наличии достаточного количество гибер-нированного миокарда).

В последние годы продолжается изучение и разработка методики изолированной процедуры индукции экстракар-диального неоангиогенеза из миниинва-зивного доступа у больных диффузной формой ИБС, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию.

Рис. 10. Динамика показателей качества жизни пациента (согласно опроснику SF-36).

Приведенное клиническое наблюдение коронарного шунтирования, дополненное методикой ЮрЛеон, свидетельствует об эффективном и безопасном методе хирургического лечения пациента с ИБС и диффузным поражением коронарного русла, позволяющем обеспечить динамическое улучшение кровоснабжение миокарда в отдаленные сроки после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Статья научная