Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования в сочетании с методикой стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда (ЮрЛеон) у больного диффузной формой ИБС

Хирургические методы являются наиболее эффективными в лечении пациентов с ИБС [1; 2]. Однако с самого начала хирурги столкнулись с проблемой шунтирования сосудов малого диаметра, диффузным атеросклеротическим поражением венечного русла [3]. Эти факторы не позволяли провести реваскуляризацию в полном объеме у данной категории пациентов [4]. В связи с этим в последнее десятилетие появилась потребность поиска новых методов и подходов в лечении пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом. Опираясь на опыт предшественников, Ю.Л. Шевченко предложил ряд новаторских методик по стимуляции экстракардиального неоангиогенеза с целью формирования сосудистых анастомозов и коллатералей между коронарным артериальным руслом и артериальными системами различных тканей средостения, окружающих сердце [5–6]. В окончательном варианте разработана и внедрена комбинированная хирургическая методика — ЮрЛеон. Она стала применяться как дополнение к этапу шунтирующих венечное русло операций и показала свою клиническую эффективность и безопасность [7–13]. В данном клиническом наблюдении демонстрируется долгосрочный результат лечения пациента с диффузным коронарным атеросклерозом и неполной реваскуляризацией миокарда, но в сочетании с процедурой ЮрЛеон.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 65 лет, поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в ноябре 2017 г.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся в покое и при приеме нитратов.

Из анамнеза известно, что в течение 5 лет боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. В мае 2017 г. перенес острый инфаркт миокарда. Госпитализирован в кардиологическое отделение стационара по месту жительства, где была проведена коронарография, на которой выявлено множественное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Консультирован кардиохирургом, рекомендована операция: аортокоронарное шунтирование.

Коронарография: ПМЖВ диффузно изменена, множественные стенозы артерии на всем протяжении с максимальным стенозом 90% TIMI 2, ДА диффузно изменена, ОА неровности контуров на всем протяжении, множественные стенозы с максимальным сужением артерии 70% TIMI 2. ПКА диффузно изменена, субокклюзия в проксимальном сегменте, окклюзирована в дистальном сегменте TIMI 0 (Рис. 1).

Рис. 1. Коронарография пациента К. 65 год. А, Б — бассейн ЛКА; В — бассейн ПКА.

Рис. 2. Синхро-ОФЭКТ пациента до операции (зоны стресс- индуцированных нарушений перфузии миокарда отмечены стрелками).

Рис. 3. А — абразивная перчатка для механической обработки эпикарда и перикарда; Б — механическая обработка эпикарда и перикарда с помощью стерильной абразивной перчатки.

Эхокардиография: МЖП 1,1 см, Зст. 1,2 см, КДО 165 мл, КСО 80 мл, ФВ 47% (Simpson). Зоны гипокинезии по нижней стенке ЛЖ. Гемодинамически значимой патологии на митральном, трикуспидальном и легочном клапанах не выявлено.

Синхро-ОФЭКТ миокарда с нагрузкой: наличие дефекта перфузии в области задней, задне-боковой стенок (частично базальные и средние сегменты). Общий дефект перфузии — 20%. ФВ 47%. Признаки стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в области задней стенки (все уровни) (Рис. 2).

На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (ПМЖВ — диффузно изменена, множе- ственные стенозы артерии на всем протяжении с максимальным стенозом 90%, ОА — неровности контуров на всем протяжении, множественные диффузные стенозы с максимальным сужением артерии 70%. Окклюзия дистальной 1/3 ПКА).

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия III стадии, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА ФК II по NYHA.

С учетом малого диаметра, диффузного дистального атеросклеротического поражения бассейна ПКА решено от шунтирования данной артерии отказаться. Запланировано выполнение маммарокоронарного шунтированиея передней межжелудочковой артерии и аортокоронарного аутовенозного шунтирования огибающей артерии в условиях ИК, кровяной холодовой кардиоплегии, а с целью стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда, особенно в зоне кровоснабжения ПКА (задняя и боковая часть ЛЖ), принято решение выполнить методику ЮрЛеон.

Этапы проведенной операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная стернотомия. Выделена левая внутренняя грудная артерия, вскрыт перикард и подключен аппарат искусственного кровообращения. При ревизии венечные артерии диффузно атеросклеротически изменены практически на всем протяжении. Проведено маммаро-коронарное шунтирование ПМЖВ на границе средней и дистальной трети, аутовенозное шунтирование ОА в средней трети по стандартной методике. Затем с целью индукции асептического перикардита, выполнена механическая обработка эпикарда и перикарда, особенно в зоне поражённой правой коронарной артерии с использованием стерильной абразивной перчатки (Рис.3 А, Б); частичная перикардэктомия (Рис. 4 А) и

Рис. 4. А — частичная перикардэктомия; Б — укутывание перикардиальным жиром сердца.

Рис. 5. Пробирки со стерильным дренажным аспиратом после центрифугирования.

фиксация перикардиального жирового лоскута к сердцу (Рис. 4 Б), установлен отдельный тонкий перикардиальный дренаж, подключенный к стерильному резервуару и системе активной аспирации. Собранное в первые сутки дренажное отделяемое, содержащее факторы роста эндотелия сосудов, хранилось в стерильном резервуаре при температуре +4С°. Затем, на третьи сутки после операции аспират центрифугирован для отделения разрушившихся форменных элементов крови и в объеме 50 мл введен через дополнительный дренаж, который удален тотчас после процедуры (Рис. 5).

Во время операции и в послеоперационном периоде у пациента не зарегистрировано ишемических изменений, нарушений ритма, кровотечения. В первые послеоперационные сутки инотропная терапия допамином в дозе 4 мг/кг/мин. На этом фоне гемодинамика оставалась стабильной, АД 100–110 и 70–80 мм рт. ст. На вторые сутки был переведен из реанимации в отделение сердечно-сосудистой хирургии. В отделении получал стандартную терапию антикоагулянтами, дезагре- гантами, ингибиторами АПФ, β-адрено-блокаторами, статинами.

Эхокардиография на 6 сутки после операции: МЖП 1,1 см, З ст. 1,2 см, КДО 165 мл, КСО 80 мл, ФВ 50% (Simpson). В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечается положительная динамика в виде увеличения сократительной функции миокарда (ФВ увеличилась с 47 до 50%) .

Синхро-ОФЭКТ на 6 сутки после операции: сцинтиграфические признаки гибернированного миокарда в области задней стенки, частично верхушечные и средние сегменты. Положительная динамика в виде уменьшения общей зоны гипоперфузии с 20% до 10%. ФВ ЛЖ — 50% (Рис. 6).

Рис.6. Синхро-ОФЭКТ на 6 сутки после операции.

В удовлетворительном состоянии выписан на 8 сутки после операции.

Время после операции

Рис. 7. Динамика ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Через 6 месяцев после операции пациент осмотрен амбулаторно, через 24 месяца — стационарно.

Динамика ФВ ЛЖ: в раннем послеоперационном периоде ФВ увеличилась с 47% до 50%. Через 6 месяцев после операции ФВ составила 54%, через 24 месяца — 59%. Таким образом, ФВ продолжает увеличиваться в отделенном послеоперационном периоде (Рис. 7).

Через 24 месяца после операции по данным коронарошунтографии выявлены множественные сосудистые ветви от ЛВГА и окружающих тканей прорастающие в эпикард и миокард (Рис.8).

Синхро-ОФЭКТ через 24 месяца после операции: сцинтиграфические признаки умеренного диффузного снижения перфузии в области боковой стенки ЛЖ без четкой дифференциации локальных зон гипоперфузии. Общая зона гипоперфузии не более 5%. Убедительных данных

Рис. 8. Коронароангиошунтография пациента через 24 месяца после операции. Отмечаются множественные сосудистые ветви от ЛВГА и окружающих тканей (указаны стрелками).

Рис. 9. Сцинтиграфия миокарда пациента через 24 месяца после операции

за наличие стресс- индуцированных нарушений перфузии миокарда ЛЖ на момент исследования не получено. ФВ ЛЖ — 60%. Зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Положительная динамика в виде улучшения перфузии в области задней стенки (Рис. 9).

Динамика показателей качества жизни, определенному по опроснику SF-36: в послеоперационном периоде улучшились основные показатели качества жизни, как в ранние, так и отдаленные сроки после операции: PF — физическое функционирование с 25 до 57 баллов через 6 мес., до 75 баллов через 24 мес.; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием с 14 до 42 баллов через 6 мес., до 90 баллов через 24 мес; BP — боль с 21 до 45 баллов через 6 мес., до 93 баллов через 24 мес. (Рис. 10).

Заключение

Следует отметить, что у пациентов после изолированного КШ увеличение ФВ, уменьшение зон гипоперфузии по данным Синхо-ОФЭКТ миокарда, улучшение основных показателей качества жизни происходит в раннем послеоперационном периоде до 3-6 мес. В дальнейшем существенной динамики не отмечается, а в ряде случаев даже ухудшается и наступает рецидив стенокардии [8]. Возможными причинами этого является окклюзия в большом проценте аутовенозных шунтов в разные сроки после операции. При выполнении комплексного хирургического лечения, включающее стандартное КШ и процедуру ЮрЛеон данные показатели продолжают улучшаться и в отдаленные сроки после операции (более 24 мес.) благодаря стимуляции и развитию экстракардиального кровоснабжения (особенно в зоне «нешунтабельных» сосудов и окклюзированных аутовенозных шунтов), преимущественно у больных ИБС с диффузной формой поражения венечного русла.

Опыт применения методики Юр-Леон у 850 больных показал весьма обнадеживающие результаты в отдаленные сроки после операции. По сравнению с изолированным КШ, при дополнении его методикой ЮрЛеон, благодаря долгосрочной стимуляции экстракардиального неоангиогенеза в позднем послеоперационном периоде продолжает увеличиваться перфузия миокарда, что приводит к увеличению его сократимости, в итоге улучшает качество жизни пациента (при наличии достаточного количество гибер-нированного миокарда).

В последние годы продолжается изучение и разработка методики изолированной процедуры индукции экстракар-диального неоангиогенеза из миниинва-зивного доступа у больных диффузной формой ИБС, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию.

Рис. 10. Динамика показателей качества жизни пациента (согласно опроснику SF-36).

Приведенное клиническое наблюдение коронарного шунтирования, дополненное методикой ЮрЛеон, свидетельствует об эффективном и безопасном методе хирургического лечения пациента с ИБС и диффузным поражением коронарного русла, позволяющем обеспечить динамическое улучшение кровоснабжение миокарда в отдаленные сроки после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).