Отдаленные результаты артроскопической операции Латарже у сотрудников силовых ведомств и гражданских лиц

Травмы плечевого пояса и верхних конечностей ввиду их распространенности являются нерешенной медицинской и социальной проблемой. В структуре травм плечевого пояса и верхних конечностей около 60% составляют вывихи плеча, среди которых в 96% случаев встречаются передние вывихи [1]. В 70% случаев они приводят к возникновению хронической нестабильности плеча [2]. Распространенность хронической нестабильности плеча оценивается на уровне 1-2% всей популяции, при этом в 95% случаев – это передняя нестабильность [3,4].

Проблема обостряется в отношении контингента лиц экстремальных профессий, к которым относятся сотрудники силовых ведомств (МЧС России, МВД России, Вооруженных сил России, ФМБА, Росгвардии и другие организации). Согласно данным В.И. Евдокимова и соавт., показатели травматизма плечевого пояса и плеча среди военнослужащих по контракту остаются относительно высокими, они колеблются в диапазоне 6-7%, при этом отмечается увеличение доли этих пациентов, и это становится причиной дней трудопотерь на уровне 6.2% среди ведущих нозологий [5]. Данные приведены в таблице 1.

Это согласуется с данными B. Waterman et al.: частота случаев передней нестабильности плеча у сотрудников силовых ведомств выше, чем у гражданского населения, и достигает 3% [6], что характеризует данный контингент как группу риска. Таким образом, травмы плечевого пояса представляют высокую эпидемиологическую значимость для сотрудников силовых ведомств.

Долгосрочный мировой опыт проведения артроскопических операций Латарже позволяет судить о высоком уровне клинической эффективности в отношении разных групп пациентов. Однако техническая сложность операции обуславливает клинические риски и вариабельный уровень осложнений, что ограничивает возможности широкого применения.

Таб. 1.

Обобщенные показатели травматизма среди военнослужащих ВС РФ по контракту 2003-2019 гг.

Table 1.

Generalized indicators of injury rate among military personnel of the RF Armed Forces under the contract 2003-2019

Травмы плечевого пояса и плеча (S40-S49)	Рядовые	Офицеры
Первичная заболеваемость	6.8%	5.9%
Госпитализация	5.8%	6.2%
Дни трудопотерь	6.3%	6.2%

Целью является анализ результатов артроскопической операции Латарже в отношении контингента сотрудников силовых ведомств и гражданских лиц. Анализ результатов включает оценку числа интра- и постоперационных осложнений, количества ревизий, результатов субъективных функциональных шкал в сравнении до и после операции, их корреляцию между собой и зависимость от срока наблюдения. Мы сформулировали гипотезу исследования: артроскопическая операция Латарже эффективна и безопасна и в отношении групп высокого риска, и общей популяции.

Материал и методы

В работе обобщен опыт выполнения 50 артроскопических операций Латарже у сотрудников силовых ведомств и у 121 пациента из числа гражданских лиц. Операции выполнены с 2013 по 2020 год в клинике № 2 Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург). Критериями включения служили: пациенты старше 18 лет с хронической нестабильностью плеча с объемом дефицита костной ткани гленоида >10%; зацепляющимся дефектом Хилла-Сакса, повреждением плече-суставных связок (HAGL). Все лица были проинформированы и дали согласие на включение в исследование до выполнения оперативного вмешательства. Регистрировались демографические данные пациента, анамнез, детали хирургического вмешательства (длительность операции, количество осложнений, рецидивов нестабильности плеча и ревизионных вмешательств). Анализировались интраоперационные осложнения, которые привели к конверсии доступа в открытую операцию, и послеоперационные осложнения, которыми считали: инфекционные, неврологические, васкулярные и рецидивы нестабильности плеча. Для субъективной оценки использовали три часто используемые специализированные шкалы для оценки состояния плечевого сустава: American Shoulder and Elbow Surgeons standardized assessment form (ASES) [7], Disability of the Arm, Shoulder and Hand outcome measure (DASH) и шкала оценки плечевого сустава Университета Калифорнии, Лос-Анджелес (The University of California- Los Angeles (UCLA). Опросники отражают основные параметры степени восстановления функции, социальной адаптации и позволяют судить о качестве жизни и удовлетворенности пациента, поскольку включают блоки вопросов об интенсивности болевого синдрома, степени ограничения активности в повседневной жизни и при занятиях спортом. В итоговый анализ по функциональным шкалам вошел 121 случай, 50 выбыли из исследования. В соответствии с алгоритмом интерпретации ответов проведен анализ результатов до и после вмешательства по результатам контрольного осмотра или телефонного опроса.

Статистическая обработка результатов выполнена при помощи программы Excel (Microsoft) и Statistica. Количественные переменные описывались их средним значением, стандартной ошибкой, максимальным и минимальным значениями. Был проведен корреляционный анализ между первичными и повторными результатами опроса по шкалам функциональной оценки, корреляционный анализ между сроком наблюдения и результатами шкал после операции. Для исследования корреляционной взаимосвязи между числовыми переменными с отличным от нормального распределения применялся коэффициент ранговой корреляции r-Спирмена. Порог значимости был установлен на уровне 0,05. Для определения нормального распределения данных использовались тесты Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Количественные переменные сравнивались с использованием дисперсионного анализа (ДА) Фишера и критериев Тьюки достоверно значимой разности и Ньюма-на-Кеулса для апостериорного сравнения групп. При анализе таблиц сопряженности использовались критерий χ2 Пирсона и точный двусторонний критерий Фишера. При сравнении значений различных тестов до и после операции использовались T-критерий для зависимых выборок (параметрический критерий) и критерий Вилкоксона (ранговый критерий). При сравнении тестов в двух группах использовались парные тесты T-критерии для независимых выборок (параметрический) и U-критерий Манна-Уитни (ранговый). Оперативное вмешательство осуществляли по методике, предложенной L. Lafosse et al. [8], с незначительными авторскими изменениями [9].

Результаты

Средний возраст пациентов составил 31.4 года +-0.7 лет (диапазон 18-61 лет), преимущественно они были мужского пола (94.2%, 161/171 пациентов). Количество интраоперационных осложнений, которые привели к конверсии артроскопического доступа в открытое вмешательство, составило 9 случаев или 5.3% анализируемых процедур. Все случаи конверсии доступа связаны с раскалыванием клювовидного отростка в ходе операции. За период наблюдения, общее число послеоперационных осложнений достигло 4, и это 2.3% всех вмешательств. Из них было зафиксировано 2 или 1.2% случая послеоперационной гематомы, которые лечились консервативно и 2 случая (1.2%) рецидива нестабильности плеча. Неврологических, васкулярных и инфекционных осложнений зафиксировано не было. Итоговое количество осложнений достигло 13 эпизодов, и это 7.6% всех операций. Выполнено 4 ревизионных вмешательства, что составило 2.3% от общего числа операций. Структура рецидивов, постоперационных осложнений, конверсий и ревизий в сравнении группы пациентов силовых ведомств и гражданских лиц отражена в таблице 2.

В группе пациентов, относящихся к силовым ведомствам, число неблагоприятных эпизодов составило 8 (16% от 50 операций), при этом 5 случаев – это конверсия доступа (62,5% от числа зарегистрированных неблагоприятных эпизодов в группе). У пациентов высокого риска зафиксировано 1 осложнение (2%), 1 рецидив (2%), 1 ревизия (2%).

Данные в целом сопоставимы с группой пациентов, относящихся к гражданским лицам: 9 неблагоприятных случаев (7,4% от 121 операции в группе), из них 4 случая конверсии доступа (3,3% от 121), 1 осложнение (0,8%), 1 рецидив (0,8%), 3 ревизии (2,5%). Уровень послеоперационных осложнений, ревизий и рецидивов не превысил 3% в отношении обоих групп. В группе пациентов, относящихся к силовым ведомствам, можно отметить более высокий уровень конверсий в сравнении с гражданскими лицами.

Результаты статистического анализа в отношении всей выборки (n=121) по всем трем функциональным шкалам оценки показали значимое изменение баллов до и после операции. Результаты представлены в таблице 3. Отмечены разности, значимые на уровне p < .05000

Таб. 2.

Распределение интраоперационых и постоперационных осложнений артроскопической операции, рецидивов и ревизий.

Table 2.

Distribution of intraoperative and postoperative complications of arthroscopic surgery, recurrent instability and revisions.

Показатель	Общая выборка (n=171)	Контингент сотрудники силовых ведомств (n=50)	Контингент гражданские лица (n=121)
Максимальный срок наблюдения, мес	95,9	95,4	95,9
Средний срок наблюдения, мес	36	43,3	33,1
Возраст, среднее, лет	31,4	32,8	30,8
Время операции, среднее, мин	89:35	94:36	87:31
Количество конверсий	9	5	4
Доля от общей выборки, %	5,3%	2,9%	2,3%
Доля от контингента, %		10,0%	3,3%
Количество осложнений	2	1	1
Доля от общей выборки, %	1,2%	0,6%	0,6%
Доля от контингента, %		2,0%	0,8%
Количество рецидивов	2	1	1
Доля от общей выборки, %	1,2%	0,6%	0,6%
Доля от контингента, %		2,0%	0,8%
Количество ревизий	4	1	3
Доля от общей выборки, %	2,3%	0,6%	1,8%
Доля от контингента, %		2,0%	2,5%
Итого неблагоприятных эпизодов	17	8	9
Доля от общей выборки, %	9,9%	4,7%	5,3%
Доля от контингента, %		16,0%	7,4%

Таб. 3.

Результаты шкал ASES, UCLA, DASH до и после операции

Table 3.

Results of ASES, UCLA, DASH scales before and after surgery

	ф	о и		« X о и		у	о.	N
ASES до опер.	36,50	15,98
ASES после опер.	94,23	9,14	-57,7	17,95	-35,4	120	0,000	9,546	0,000
UCLA до опер.	17,08	4,74
UCLA после опер.	34,07	1,79	-17,0	4,88	-38,3	120	0,000	9,506	0,000
DASH до опер.	38,78	16,58
DASH после опер.	2,56	7,79	36,2	16,79	23,7	120	0,000	9,546	0,000

T-критерий для зависимых выборок, Критерий Вилкоксона

Связь результатов после операции по трем шкалам и хронологического номера операции или отсутствует (статистически равна 0) или слабая (≈0.2). Результаты представлены в таблице 4.

Ранговые корреляции Спирмена. Корреляции значимы на уровне p <.05000

Корреляции Пирсона. Корреляции значимы на уровне p <.05000

Результаты статистического анализа в отношении пациентов, относящихся к силовым ведомствам (n=23), по всем трем функциональным шкалам оценки показали значимое изменение баллов до и после операции. Результаты представлены в таблице 5. Отмечены разности, значимые на уровне p < .05000

T-критерий для зависимых выборок, Ранговые корреляции Спирмена

Аналогично, результаты статистического анализа в отношении пациентов, относящихся к гражданским лицам (n=98), по всем трем функциональным шкалам оценки показали значимое изменение баллов до и после операции. Результаты представлены в таблице 6. Отмечены разности, значимые на уровне p < .05000

Таб. 4.

Связь результатов шкал ASES, UCLA, DASH после операции и порядкового номера операции.

Table 4.

Relationship between the results of the ASES, UCLA, DASH scales after the operation and the serial number of the operation.

	Порядковый номер операции Латарже	ASES после операции	UCLA после операции	DASH после операции
Порядковый номер операции Латарже		0,295
ASES после операции	0,295		0,680	-0,677
UCLA после операции		0,680		-0,644
DASH после операции		-0,677	-0,644

	Порядковый номер операции Латарже	ASES после операции	UCLA после операции	DASH после операции
Порядковый номер операции Латарже		0,182
ASES после операции	0,182		0,659	-0,852
UCLA после операции		0,659		-0,488
DASH после операции		-0,852	-0,488

Таб. 5.

Результаты шкал ASES, UCLA, DASH до и после операции в отношении пациентов, относящихся к силовым ведомствам

Table 5.

Results of ASES, UCLA, DASH scales before and after surgery in relation to patients belonging to uniform agencies officers

5 S л н	я и	R © ti и	я №	R Я Q ti и		у		N	А
ASES до опер.	34,12	14,84
ASES после опер.	93,33	7,50	-59,2	16,79	-16,9	22	0,000	4,197	0,000
UCLA до опер.	17,22	3,75
UCLA после опер.	33,65	1,92	-16,4	3,67	-21,5	22	0,000	4,197	0,000
DASH до опер.	39,24	13,56
DASH после опер.	2,54	3,77	36,7	13,98	12,6	22	0,000	4,197	0,000

T-критерий для зависимых выборок, Ранговые корреляции Спирмена

Значимых отличий в сравнении результатов трех шкал после операции между двумя группами пациентов, относящихся к сотрудникам силовых ведомств и гражданским лицам, не обнаружено. Результаты представлены в таблице 7. Отмечены разности, значимые на уровне p < .05000.

Таб. 6.

Результаты шкал ASES, UCLA, DASH до и после операции в отношении пациентов, относящихся к гражданским лицам

Table 6.

Results of ASES, UCLA, DASH scales before and after surgery in relation to civilian

я i 5 и	я о. и	© и	Я № О.	© и				N	Я © Он А
ASES до опер.	37,06	16,25
ASES после опер.	94,44	9,51	-57,4	18,28	-31,1	97	0,000	8,595	0,000
UCLA до опер.	17,05	4,96
UCLA после опер.	34,17	1,76	-17,1	5,14	-33,0	97	0,000	8,551	0,000
DASH до опер.	38,67	17,27
DASH после опер.	2,56	8,48	36,1	17,45	20,5	97	0,000	8,595	0,000

Таб. 7.

Результаты шкал ASES, UCLA, DASH до и после операции в отношении пациентов, относящихся к силовым ведомствам и к гражданским лицам

Tab. 7.

Results of ASES, UCLA, DASH scales before and after surgery in relation to patients belonging to uniform agencies officers and to civilians

Я и	и	и	5	у		Я Z	я Z	s S Н о и	= н и	N
	сил.	гражд.				сил.	граж	сил.	гражд
Возраст	32,4	31,4	0,55	119	0,581	23	98	7,24	8,27	0,83	0,405
Срок набл., мес	47,3	31,7	3,91	119	0,000	23	98	26,51	14,28	2,40	0,016
ASES до опер.	34,1	37,1	-0,79	119	0,430	23	98	14,84	16,25	-0,60	0,552
ASES после опер.	93,3	94,4	-0,52	119	0,604	23	98	7,50	9,51	-0,92	0,357
UCLA до опер.	17,2	17,1	0,15	119	0,880	23	98	3,75	4,96	-0,28	0,778
UCLA после опер.	33,7	34,2	-1,26	119	0,211	23	98	1,92	1,76	-1,54	0,123
DASH до опер.	39,2	38,7	0,15	119	0,884	23	98	13,56	17,27	0,63	0,528
DASH после опер.	2,5	2,6	-0,01	119	0,989	23	98	3,77	8,48	1,34	0,179
ASES изменение	59,2	57,4	0,44	119	0,662	23	98	16,79	18,28	0,15	0,882
UCLA изменение	16,4	17,1	-0,61	119	0,546	23	98	3,67	5,14	-0,53	0,599
DASH изменение	-36,7	-36,1	-0,15	119	0,881	23	98	13,98	17,45	-0,58	0,561
5 8 « Й 3 ^ С о	70,3	93,4	-2,13	119	0,036	23	98	52,82	45,59	-2,00	0,046

T-критерии, U-критерий Манна-Уитни

При оценке успешности операции по критерию баллов после операции в разрезе каждой из шкал не было обнаружено различий в сравнении двух групп. Результаты представлены в таблице 8.

Таб. 8.

Результаты шкал ASES, UCLA, DASH после операции в отношении пациентов, относящихся к силовым ведомствам и к гражданским лицам

Table 8.

Results of ASES, UCLA, DASH scales after surgery in relation to patients belonging to uniform agencies officers and to civilians

л к к &	№ О S S Я" л к о К S Я	ASES после градации
		КС к	ю о КС	о о о X	о к У 8 О	КС к	Ю КС	о о о X	о У 8 О
гражд.	98	2	1	2	93	2,0%	1,0%	2,0%	94,9%
силов.	23	0	0	0	23	0,0%	0,0%	0,0%	100,0%
всего	121	2	1	2	116	1,7%	0,8%	1,7%	95,9%

χ-квадрат Пирсона p=.74724, М-П Хи-квадрат p=.54022.

группа	Число пациентов	UCLA после - градации
		<27	отлично	<27	отлично
гражданские	98	2	96	2,0%	98,0%
силовые	23	0	23	0,0%	100,0%
Всего	121	2	119	1,7%	98,3%

χ-квадрат Пирсона p=.48966, М-П Хи-квадрат p=.35623

Точный Фишера, одностор. p=.65468, двустор. p=1.0000

группа	Число пациентов	DASH после градации
		отлично	>0	отлично	>0
гражданские	98	66	32	67,3%	32,7%
силовые	23	13	10	56,5%	43,5%
Всего	121	79	42	65,3%	34,7%

χ-квадрат Пирсона p=.32637, М-П Хи-квадрат p=.33232

Точный Фишера, одностор. p=.22830, двустор.p=.33995

На рисунке 1 представлены средние значения по трем функциональным шкалам до и после операции в сравнении двух групп.

Рис. 1 Результаты функциональных шкал в сравнении пациентов, относящихся к силовым ведомствам и к гражданским лицам

Figure 1. Functional scores comparing uniform agencies officers versus civilian patients

Также не выявлено связи между результатами по каждой из шкал после операции и порядковым номером операции или сроком наблюдения в отношении анализируемых групп, связь отражена на рисунках 2 и 3.

Рис. 2 Диаграммы рассеяния для сотрудников силовых ведомств

Figure 2. Scatter diagrams for uniform agency officers

ASES                      UCLA                          DASH

R = - 0.1636; p = 0.0730 R = - 0.0457; p = 0.0618 R = - 0.0209; p = 0.8202

Рис. 3 Диаграммы рассеяния для гражданских лиц

Figure 3. Scatter diagrams for civilian patients

ASES                      UCLA                          DASH

R = - 0.1810; p = 0.0458 R = - 0.0387; p = 0.6738 R = - 0.0395; p = 0.6674

Таким образом, результаты оценки по всем трем функциональным шкалам в отношении всей выборки показали значимую динамику баллов до и после операции. Связь результатов после операции по трем шкалам и хронологического номера операции отсутствует или слабая. Результаты в отношении пациентов, относящихся к силовым ведомствам, по всем трем функциональным шкалам оценки показали значимое изменение баллов до и после операции. Аналогично, результаты в отношении пациентов, относящихся к гражданским лицам, показали значимое изменение баллов до и после операции. При оценке успешности операции по критерию баллов после операции не было выявлено различий в сравнении двух групп.

Обсуждение

Поскольку показатели травматизма и трудопотерь по травмам плечевого пояса и плеча являются высокими, важным становится повышение качества хирургического пособия с точки зрения восстановления функции и сокращения числа осложнений, ревизионных вмешательств [10]. Мы фокусировались на вопросе целесообразности проведения артроскопической операции Латарже в лечении особого контингента сотрудников силовых ведомств. Результат нашего исследования говорит об относительно невысоком общем числе послеоперационных осложнений, рецидивов и ревизий, то есть допустимом уровне неблагоприятных событий. В группе пациентов, относящихся к силовым ведомствам, можно отметить несколько более высокий уровень конверсий. Это обусловлено, прежде всего, ранней хронологией проведения операций и недостаточным опытом хирурга, что в концепции кривой обучения является дополнительным фактором риска. Уровень послеоперационных осложнений и рецидивов нестабильности ниже указанного в обзоре N. S. Horner et al., – 3.8% и 1.9% соответственно, и в исследовании S. Cerciello et al.- 16.5% и 2.5% [11,12]. Число осложнений в нашем случае не превысило 10%, которая указана в работе R. Castricini et al. [13]. ET Hurley et al. указывают на 11.9% осложнений и 2.4% нестабильности плеча, что также выше в сравнении с нашими данными [14]. Так, в нашей серии этот показатель составил 2,0% и 2,0% соответственно (1 и 1 случай на 50 эпизодов).

Среди контингента сотрудников силовых ведомств было проведено 1 ревизионное вмешательство, причиной стал им-пинджмент блока и головки и миграция металлоконструкции. B работе Kordasiewicz et al. указывается на показатель в 10% случаев, когда потребовались ревизионные операции [15].

Мы считаем, что субъективная оценка пациентом уровня восстановления функции, интенсивности болевого синдрома и удовлетворенности позволяет полнее анализировать успешность операции. Применение информативных и чувствительных шкал оценки является необходимым и для ортопеда, и для физиотерапевта в рамках формирования стратегии реабилитации пациента [7].

По результатам функциональных шкал было обнаружено статистически значимое изменение баллов при первичном опросе (до операции) и после вмешательства. Не обнаружена связь результатов после операции и хронологического номера операции, что дает основание характеризовать артроскопическую операцию Латарже как безопасную и на этапе накопления опыта. Не было выявлено различий в сравнении двух групп пациентов. Это означает эффективность операции в отношении пациентов высокого риска, однако этот тезис нуждается в дополнительном исследовании на большей выборке пациентов.

Мы придерживаемся мнения, что артроскопическая операция Латарже показана для лечения пациентов высокого риска. Мы исходим из клинических преимуществ артроскопической операции Латарже, к которым относим меньший уровень хирургического воздействия; более точное позиционирование трансплантата, ограниченное повреждение мягких тканей. В контексте минимизации дней трудопотерь меньшая травма-тизация обуславливает более короткий срок реабилитации в сравнении с открытой операцией и менее выраженный болевой синдром. Мы рассматриваем положительные функциональные результаты после операции как косвенный признак продолжения профессиональной деятельности пациента. Однако техническая сложность операции требует высокой компетенции хирурга, постоянного обучения и совершенствования навыков.

Заключение

Клиническая эффективность и безопасность артроскопической операции Латарже в отношении контингента сотрудников силовых ведомств сопоставима с контингентом гражданских лиц по уровню осложнений, рецидивов, ревизий и восстановлением функции в отдаленном периоде наблюдения.