Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с инфраренальной аневризмой аорты с наличием или отсутствием окклюзионно-стенотического поражения подвздошно-бедренного сегмента

значимой ангуляции проксимальной шейки аневризмы, циркулярного кальциноза аорты, выраженной извитости или стено-окклюзионного поражения подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) [1; 2]. EVAR демонстрирует лучшие результаты ранней выживаемости у пациентов, но через 2 года наблюдения преимущества в выживаемости сравниваются с результатами ОР [3]. При этом развитие отдаленных осложнений после EVAR, таких как разрыв аневризмы на фоне эндоликов, миграция стент-графта и

Слепцов П.А., Шломин В.В., Гусинский А.В. и др.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМОЙ АОРТЫ С НАЛИЧИЕМ ИЛИ ОТСУТСТВИЕМ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА тромбоз бранши, чаще требует повторных вмешательств по сравнению с открытым хирургическим лечением, что делает миниинвазивный метод не всегда оправданным у пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни (5 лет и более) [4]. Лапароскопические и роботизированные методы лечения АБА демонстрируют ряд преимуществ по сравнению ОР: минимальной травматичностью доступа, меньшей потребностью в трансфузионной терапии, лучшим заживлением п/о ран, сокращением сроков госпитализации и уменьшением частоты п/о грыж. Однако эти методы не применимы у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением ПБС в связи с частым распространением пристеночных тромботических масс и кальцификации стенки аорты и подвздошных артерий [5; 6]. В том и другом случае миниинвазивного лечения АБА требуется четкий отбор пациентов, что делает результаты данных исследований недостаточно применимыми в реальной клинической практике.

Проведенные многоцентровые исследования по АБА в отдаленном периоде делают упор на выживаемость, летальность и повторные вмешательства [7]. Однако в данных исследованиях не отражены отдельно виды повторных вмешательств, операции по реваскуляризации путей оттока при прогрессировании атеросклероза артерий нижних конечностей и сохранения конечностей.

Цель

Проанализировать отдаленные результаты (до 20 лет) открытого хирургического лечения аневризм ин-фраренального отдела аорты с наличием или отсутствием окклюзионно-стенотического поражения ПБС.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ ОР инфра-ренальных АБА в плановом порядке у 145 пациентов. Операции были выполнены на базе ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», г. Санкт-Петербург в период с 1997 по 2022 гг. Срок наблюдения составил 12±7 лет (от 5 до 24 лет). Пациенты были разделены на две группы: 1 группа – АБА без гемодинамически значимого поражения ПБС (n = 99, 68%); 2 группа – АБА с окклю-зионно-стенотическим поражением ПБС (n = 46, 32%). Критерии включения: перенесенная открытая операция по поводу инфраренальной АБА, наличие или отсутствие гемодинамически значимого облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, окклюзионно-стенотическое поражение ПБС (тип C и D по TASC II). Критерии невключения: юкста-, пара-, супраренальные АБА, осложненные АБА, перенесенная эндоваскулярная операция инфраренальной АБА, отказ пациента от участия в исследовании.

Группы были сопоставимы по характеристикам. Средний возраст – 66±7,5 лет. Диаметр аневризмы во 2 группе меньше: 54±9 мм против 64±12 мм в 1 группе (p<0,001). Отличия по факторам риска: ИБС – 58% в

Табл. 1. Общая характеристика пациентов в обеих группах

Параметр	Группа 1 n = 99 (%)	Группа 2 n = 46 (%)	p
Возраст, лет	67±7,4	64±7	0,1
Мужчины	83 (84%)	45 (98%)	0,02
Диаметр аневризмы, мм	64±12	54±9	0,001
Курение	75 (76%)	46 (100%)	<0,001
Ишемическая болезнь сердца	58 (58%)	35 (76%)	0,04
ПИКС	26 (26%)	17 (37%)	0,1
Реваскуляризация миокарда	20 (20%)	11 (24%)	0,6
Цереброваскулярная болезнь	34 (34%)	28 (61%)	0,003
ОНМК в анамнезе	6 (6%)	5 (11%)	0,3
Реконструкция брахиоцефальных артерий	2 (2%)	6 (13%)	0,007
Сахарный диабет 2 типа	5 (5%)	2 (4%)	0,8
Хроническая обструктивная болезнь легких	40 (40%)	30 (65%)	0,006
Хроническая артериальная недостаточность: a) I–IIa b) II b c) III–IV	92 (93%) 6 (6%) 1 (1%)	6 (13%) 17 (37%) 23 (50%)	<0,001
Доступ к аорте: a)    Роб b)    Торакофренолюмботомия	87 (88%) 12 (12%)	43 (93%) 3 (7%)	0,3

Табл. 2. Виды операций в обеих группах

Виды операций	Группа 1, n = 99 (%)	Группа 2, n = 46 (%)	p
Резекция аневризмы с аорто-бедренными бифуркационным протезированием	21 (21%)	35 (76%)
Резекция аневризмы с аорто-под-вздошным-бедренным бифуркационным протезированием	47 (48%)	11 (24%)	<0,001
Резекция аневризмы с аорто-подвздошным бифуркационным протезированием	7 (7%)	0
Резекция аневризмы с линейным протезированием	24 (24%)	0

1 группе, 76% во 2 (p = 0,04); ЦВБ – 34% и 61% соответственно (p = 0,003); реконструкция брахиоцефальных артерий – 2% против 13% (p = 0,007); ХОБЛ – 40% и 65% (p = 0,006); курение – 76% и 100% (p<0,001). По другим факторам различий нет. ХИНК в 1 группе чаще I–IIa ст. (93%), во 2 – III–IV ст. (50%) (p<0,001). Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем пациентам выполнялась резекция аневризмы через забрюшинный доступ по Робу или торакофрено-люмботомию (ТФЛТ) с выделением шейки и полным пересечением аорты с целью формирования анастомоза «конец в конец» с укреплением его дупликатурой синтетического протеза в виде манжеты. Виды операций представлены в таблице 2.

После операции пациенты наблюдались амбулаторно. Регулярно выполнялось УЗДС брюшной аорты и

артерий нижних конечностей. При необходимости проводилась МСКТ для оценки проходимости, прогрессирования аневризмы и осложнений. При выявлении осложнений пациенты направлялись на стационарное лечение. Результаты оценивались по первичной проходимости ПБС от 5 до 20 лет наблюдения, свободы от повторных вмешательств, частоте сохранения конечности, выполненным повторным вмешательствам, возникновению осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и их хирургической коррекции, показатели выживаемости и летальности.

Статистический анализ

Статистическая обработка выполнена в SPSS 13.0. Для анализа проходимости, реинтервенций, сохранения конечности и выживаемости использовался метод Каплана-Мейера. Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Категориальные переменные анализировались с помощью χ ²-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные – U-критерием Манна-Уитни. Статистическая значимость определялась при p<0,05.

Результаты

В отдаленном периоде 9% (n = 9) (через 5 лет – 5%, 10 лет – 1%, через 15 лет – 3%) пациентов в 1 группе перенесли острый инфаркт миокарда, во 2 группе – 24% (n = 11) (через 5 лет – 11%, 10 лет – 4%, 15 лет – 9%) (p = 0,01); острое нарушение мозгового кровообращения в группе 1 составило 6% (n = 6) (через 5 лет – 2%, 10 лет – 1%, 15 лет – 3%), во группе 2 – 13 % (n = 6) (через 5 лет – 9%, 10 лет – 4%) (p = 0,1). При распределении групп пациентов по развитию ХИНК отмечена достоверно более низкая частота проявления в 1 группе, по сравнению со 2 группой (р<0,001). Характеристика отдаленного периода представлена в таблице 3.

В течение периода наблюдения общее количество повторных вмешательств выполнено в 1 группе у 19% (n = 19) (через 5 лет – 10%, 10 лет – 7%, 15 лет – 2%), во 2 группе у 43% (n = 20) (через 5 лет – 19%, 10 лет – 13%, 15 лет – 7%, 20 лет – 4% (p = 0,003). Повторные вмешательства на оперированном сегменте в 1 группе составили 13% (n = 13), во 2 группе 30% (n = 14) (p = 0,01); на не оперированном сегменте в 1 группе 6% (n = 6), во 2 группе 13% (n = 6) (p = 0,1). Повторные вмешательства на аорте в 1 группе выполнено 4% (n = 4), во 2 группе 2% (n = 1) (p = 0,5); на дистальной бранше протеза в 1 группе выполнено 12% (n = 12), во 2 группе 30% (n = 14) (p = 0,008); реваскуляризация дистального русла выполнено в 1 группе 3% (n = 3), во 2 группе 11% (n = 5) (p = 0,05). Выполненные повторные вмешательства представлены в таблице 4.

В 1 группе первичная проходимость составила 81% за 20 лет, во 2 группе: 74% через 5 лет, 44% через 10 лет, 15% через 20 лет (p<0,001) (Рис. 1). Свобода от повторных вмешательств в 1 группе: 89% через 5 лет, 75% через

Табл. 3. Характеристика отдаленного периода в обеих группах

Характеристика отдаленного периода

Группа 1, n = 99 (%)

Группа 2, n = 46 (%)

p

Прогрессирование заболеваний и выполненные операции на других артериальных бассейнах

Острый инфаркт миокарда	9 (9%)	11 (24%)	0,01
Реваскуляризация миокарда	9 (9%)	4 (9%)	0,4
Острое нарушение мозгового кровообращения	6 (6%)	6 (13%)	0,1
Реконструкция брахиоцефальных артерий	12 (12%)	7 (15%)	0,4
Развитие онкологических заболеваний	21 (21%)	7 (15%)	0,3
Прогрессирование ХОБЛ	29 (29%)	26 (57%)	0,002
Активное курение	33 (33%)	35 (76%)	0,001
Сахарный диабет 2 типа	10 (10%)	4 (9%)	0,6

Развитие хронической артериальной недостаточности

I–IIa	91 (92%)	14 (30%)	0,001
II b	7 (7%)	17 (37%)
III–IV	1 (1%)	15 (33%)

Табл. 4. Характеристика выполненных повторных операций в обеих группах

Виды операций	Группа 1, n = 99	Группа 2, n = 46	p
На аорте
Субтотальный дебранчинг дуги аорты с TEVAR	1	0	0,5
Chimney эндопротезирование дуги аорты с TEVAR	1	0
TEVAR	1	0
Chimney эндопротезирование левой почечной артерии, Periscope эндопротезирование правой почечной артерии с EVAR	1	0
Протезирование ТАА с висцеральным дебранчингом	0	1
На дистальной бранше протеза
Резекция аневризмы дистального анастомоза	7	8	0,008
Тромбэктомия из бранши протеза	0	6
Удаление инфицированного протеза и обходное шунтирование	2	0
Перевязка аневризмы наружной подвздошной артерии	2	0
Эндопротезирование аневризмы правой и левой общей подвздошной артерии	1	0
На дистальном русле
Петлевая эндартерэктомия поверхностной бедренной артерии	2	3	0,05
Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование	0	2
Резекция аневризмы подколенной артерии с ее аутовенозным протезированием	1	0

10 лет, 71% через 20 лет; во 2 группе: 76%, 45% и 16% соответственно (p = 0,001). Сохранение конечности в 1 группе – 91% через 20 лет, во 2 группе: 90% через 5 лет, 86% через 10 лет, 52% через 20 лет (p = 0,001). Ампутации чаще во 2 группе (7 против 2, p = 0,003). Летальность

Слепцов П.А., Шломин В.В., Гусинский А.В. и др.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМОЙ АОРТЫ С НАЛИЧИЕМ ИЛИ ОТСУТСТВИЕМ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА

О Censored + Complete

l-

0,0q_______________т_______________т_______________т_______________т_______________т_______________, О 5       10      15      20      25      30

Время, годы — группа 1       — группа 2

Рис. 1. Кумулятивная первичная проходимость бранш протеза в обеих группах (p<0,001).

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость в обеих группах (p = 0,08).

во 2 группе – 37% (n = 17), в 1 группе – 23% (n = 23) (p = 0,08). Кумулятивная выживаемость: в 1 группе – 90% через 5 лет, 65% через 10 лет, 59% через 15 лет, 52% через 20 лет; во 2 группе – 85%, 54%, 49% и 36%, соответственно (p = 0,08) (Рис. 2).

Обсуждение

У пациентов с АБА гемодинамическое поражение ПБС встречается в 14–20% случаев [8; 9]. Согласно рекомендациям российских экспертов, сочетание АБА и синдрома Лериша является показанием к ОР [10]. Эндоваскулярные методы лечения все чаще используются у пациентов с АБА со стено-окклюзионным поражением ПБС. Однако возникающие отдаленные осложнения в виде тромбоза бранши требуют повторного вмеша- тельства в более чем 70% случаев, существенно ограничивая эффективность EVAR [11; 12]. Пациенты с АБА и атеросклеротическим поражением ПБС, по данным исследований, имеют более высокую частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Это связано с более генерализованным характером атеросклероза и отягощенным коморбидным фоном [13; 14].

Анализируя отдаленные результаты, можно заключить, что группа с окклюзионно-стенотическим поражением ПБС демонстрирует худшие показатели по сохранению конечности и имеют высокую частоту повторных вмешательств (p = 0,001). Однако отдаленная выживаемость до 20 лет значимо не отличается между группами (p = 0,08). Группа авторов Lotto и соавт. (2020) продемонстрировала более низкую выживаемость через 5 лет у пациентов с атеросклеротическим поражением ПБС – 63% против 72% без сопутствующего периферического атеросклероза (p = 0,04) [14]. Червяков Ю.В. и соавт. (2018) представили десятилетние результаты ОР: выживаемость составила через 1 год – 98%, 5 лет – 81%, 10 лет – 38% [15].

В отдаленном периоде пациентам потребовалось выполнение повторных вмешательств. В 1 группе чаще были выполнены эндоваскулярные методы лечения на торакоабдоминальном отделе аорты при прогрессировании аневризмы (p = 0,5). На оперированном сегменте во 2 группе достоверно чаще встречались из-за тромбоза бранши протеза в 13% (n = 6), при которых были выполнены тромбэктомии (p = 0,008). Также при прогрессировании атеросклероза артерий и наличии клиники критической ишемии нижних конечностей были выполнены операции по коррекции оттока, во 2 группе достоверно чаще: 11% по сравнению 3% в 1 группе (p = 0,05). По данным рандомизированного клинического исследования DREAM (2010), через 6 лет наблюдения повторные вмешательства по поводу тромбоза бранши были выполнены в 10% (n = 3) случаев. Основной причиной повторного вмешательства была послеоперационная грыжа в 50% (n = 15) случаев [4].

Светликовым А.В. (2022) были проанализированы шестилетние отдаленные результаты у 93 пациентов после ОР АБА. Большие ампутации выполнены у 5% (n = 5), однако пациенты не были разделены по поражению ПБС [16]. Наше исследование показало достоверную высокую частоту ампутаций во 2 группе – 15% (n = 7) по сравнению с 1 группой 2% (n = 2) (p = 0,003). Мы связываем это с поздним обращением пациентов в медицинские учреждения на фоне критической ишемии нижней конечности, а также с невозможностью выполнить реконструкцию артерий нижних конечностей из-за отсутствия путей оттока.

Выводы

• 1.    Пациенты с АБА и поражением ПБС имеют худшие отдаленные результаты после операции по показателям первичной проходимости, сохранения конечностей и

  
  
  

• 2.    У пациентов с АБА без поражения ПБС повторные операции связаны с аневризматическим расширением грудного отдела аорты и артерий нижних конечностей. При поражении ПБС вмешательства обусловлены тромбозом бранши и прогрессирующей ишемией нижних конечностей.

• 3.    Регулярное наблюдение пациентов после операции АБА позволяет своевременно выявлять осложнения и проводить коррекцию, что увеличивает продолжительность и качество жизни.

частоте повторных вмешательств, но выживаемость не различается между группами.

Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.