Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий

Атеросклероз — системное заболевание, которое на протяжении многих лет остается одной из главных проблем современной медицины, обладающей высокой медико-социальной значимостью. Атеросклеротическое поражение сонных и коронарных артерий являются главными причинами возникновения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда (ИМ) [1; 2]. По некоторым данным, примерно 28% пациентов с поражением коронарного русла имеют сочетанное гемодинамически значимое сужение сонных артерий (СА) [3]. Комбинированные операции коронарного шунтирования (КШ) и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) были впервые описаны в 70-х годах прошлого века [4; 5].

В настоящее время имеется два способа проведения КШ: на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения (ИК) [4; 6–8]. Существует мнение, что КШ без ИК уменьшает частоту неврологических осложнений у пациентов с гемодинамически значимым стенозом

СА [9; 10]. Другие авторы считают, что преимущество использования ИК заключается в облегчении формирования коронарных анастомозов, а современная кардиоплегия обеспечивает надёжную защиту миокарда во время аноксии [3; 6; 8; 9]. В то же время существует немалое количество публикаций, в которых говорится о негативном влиянии ИК [11; 12]. В этом отношении пациенты с ИБС и атеросклеротическим поражением СА находятся в группе высокого риска развития послеоперационных церебральных осложнений. Поэтому при выполнении комбинированных вмешательств на КА и СА на первое место выходит задача обеспечения безопасности оперируемых пациентов. Ранее мы отмечали, что отказ от ИК при выполнении одномоментных операций на КА и СА не влияет на частоту развития инсульта, но приводит к значительному снижению случаев энцефалопатии в виде послеоперационного делирия и когнитивных расстройств [13]. Не менее актуальное значение имеет сравнительный анализ клинической эффективности операций на работающем сердце и в условиях ИК в отдалённом по-

Маклагина А.В., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ слеоперационном периоде. В совокупности с оценкой ближайших результатов это имеет важное значение в определении места КШ на работающем сердце без ИК в лечении больных с мультифокальным атеросклерозом с поражением КА и СА.

Цель исследования: сравнить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ИБС и сочетанным поражением СА на работающем сердце и в условиях ИК.

Материалы и методы

Работа основана на ретроспективном анализе отдаленных результатов хирургического лечения 143 пациентов, которым выполнили комбинированное вмешательство — КШ и КЭАЭ в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. академика Б.В. Петровского с 2011 по 2021 г. Для проведения сравнительного анализа мы сформировали следующие группы: 1 группа — пациенты, оперированные на работающем сердце без ИК (n-74); 2 группа — пациенты, оперированные в условиях ИК (n-69). Пациенты, которым выполняли экстренные, повторные и комбинированные хирургические вмешательства на КА, миокарде и клапанах сердца, были исключены из исследования. Клинические данные больных указанных групп представлены в таблице 1.

Средний возраст пациентов в 1 группе составил 64,3±8,3, во 2 — 63,1±8,8, (p = 0,92). Подавляющее большинство больных были мужчины — 78,4% (n-58) в 1 группе, 71,0% (n-49) — во 2, (p = 0,34). 10,8%(n-8) и 5,8% (n-4) больных, соответственно 1 и 2 групп имели симптомы цереброваскуляроной недостаточности, (р = 0,37). Ранее 12,1% (n-9) пациентов 1 группы и 10,1% (n-7) — 2 группы перенесли ОНМК, (p = 0,79). Больные обеих групп были сопоставимы по остальным клиническим характеристикам.

Сравнительный анализ не показал достоверных межгрупповых различий в результатах нижеперечисленных диагностических исследований (Табл. 2). У большинства больных обеих групп выявили многососудистое поражение КА, более половины из них в каждой группе имели стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА), чуть менее половины — диффузное поражение КА. По соотношению одно- и двусторонних поражений СА группы исследования также не различались — 77,1% (n-51) и 22,9% (n-22,9) в группе 1 против 75,4% (n-52) и 24,6% (n-17), p = 0,8.

Достоверных различий в объеме операции в исследуемых группах не было: индекс реваскуляризации в 1 группе КШ без ИК и КЭАЭ составил 2,8±0,6, во 2 группе — 2,9±0,5 (p = 0,9). Средняя продолжительность периода наблюдения составила 57,03±25,7 мес. Конечной точкой оценки результата исследования считали комбинированный показатель неблагоприятных кардиоваскулярных событий — MACCE (main adverse cardiovascular events) — рецидив стенокардии и повторный ИМ, ОНМК и летальность. Данные о состоянии больных получали с

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Параметры	1 группа (n-74)		2 группа (n-69)		P
	Абс.	%	Абс.	%
Женщины	16	21,7	20	28	0,34
Стенокардия III–IV класса CCS	67	90,5	59	85,5	0,44
Нестабильная стенокардия	7	9,5	10	14,5	0,45
Артериальная гипертензия	71	95,9	61	88,4	0,12
Фибрилляция предсердий	9	12,2	8	11,6	0,98
Сахарный диабет	32	43,2	31	44,9	0,87
Хроническая обструктивная болезнь лёгких	17	22,9	10	14,5	0,21
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	6	8,1	5	7,2	0,98
Хроническая болезнь почек	4	5,4	10	14,5	0,09
Ожирение I–II степени	15	20,3	12	17,4	0,68
Перенесенный ранее ОНМК	9	12,1	7	10,1	0,79
Энцефалопатия в анамнезе	18	24,3	20	28,9	0,57
Симптомы цереброваскулярной недостаточности	8	10,8	4	5,8	0,37

Табл. 2. Клинико-диагностические показатели

Параметры 1 группа (n-74) 2 группа (n-69) P Абс. % Абс. % Одностороннее поражение СА 57 77,1 52 75,4 0,85 Двустороннее поражение СА 17 22,9 17 24,6 0,85 Атеросклероз восходящего отдела аорты 47 63,5 45 65,2 0,86 Атеросклероз артерий нижних конечностей 51 68,9 48 69,6 0,99 КДО (мл, M±σ) 113,1±30,0 117,8±37,3 0,92 КСО (мл, M±σ) 50,4±14,3 54,7±23,4 0,88 ФИ ЛЖ, % 51,3±8,0 53,5±4,2 0,81 помощью телефонных интервью. Нам удалось получить информацию у 131 пациентов из 143 прооперированных (91,6%). К сожалению, мы не смогли связаться с 12 пациентами — 5 из 1 группы оперированных на работающем сердце и 7 из 2 группы, оперированных с ИК. Оценку отдаленной выживаемости и свободу от неблагоприятных кардиоваскулярных событий оценивали на основании статистического метода множительных оценок Каплана—Мейера. Для сравнения вероятности развития события или функций выживания в разных группах использовали logrank-тест.

Результаты

Сравнительный анализ результатов отдалённого послеоперационного периода в исследуемых группах больных представлен в таблице 3. Частота летальных исходов составила 5,8% (n-4) в группе оперированных на работающем сердце и 14,5% (n-9) — в условиях ИК (p = 0,143). ИМ диагностирован у 2,9 % (n-2) больных в 1 группе и 6,5 % (n-4) — во 2 (p = 0,421). Частота ОНМК в 1 группе пациентов составила 2,9% (n-2): у 1 пациента

Маклагина А.В., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ

Табл. 3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий

Событие, %	КШ без ИК + КЭАЭ (n-69)	КШ с ИК + КЭАЭ (n-62)	Относительный риск [95% ДИ]	P
MACCE, n (%)	8 (11,6%)	16 (25,8%)	0,38 [0,15–0,97]	0,043
ИМ, n (%)	2 (2,9%)	4 (6,5%)	0,43 [0,08–1,93]	0,421
ОНМК, n (%)	2 (2,9%)	3 (4,8%)	0,59 [0,10–2,97]	0,667
Летальность, n (%)	4 (5,8%)	9 (14,5%)	0,36 [0,12–1,26]	0,143

через 6 месяцев на фоне постоянной формой фибрилляции предсердий из-за тромбоэмболии в сосуды головного мозга, у 2 — через 37 месяцев. В 2 группе больных частота этого осложнения достоверно не отличалась и составила 4,8% (n-3): у 1 с билатеральным поражением СА через 4 месяца после вмешательства, у 2 — через 42 месяцев, у третьего — через 49 (р = 0,67).

Частота неблагоприятных кардиоваскулярных событий MACCE была достоверно меньше в 1 группе 11,6% (n-8) по сравнению со 2 — 25,8% (n-16) (р = 0,043). Для оценки воздействия хирургического метода лечения на выживаемость в послеоперационном отдаленном периоде была выполнена оценка кумулятивной выживаемости методом Каплан-Мейера (Рис. 1).

Данное сравнение не выявило статистически достоверной разницы в выживаемости пациентов после одномоментного КШ и КЭАЭ при различных вариантах выполнения операции. Так, выживаемость в первые полтора года составила 100%, а через пять лет в группе КЭАЭ и КШ, выполненная на работающем сердце, уже составляла 96,7% против 92,7% операций на СА и КА, проведенных с помощью АИК (р = 0,563).

При анализе кривых «свободы от ИМ» достоверных различий между группами в этом показателе качества жизни мы не выявили (Рис. 2). Так, 96,45% пациентов 1 группы и 92,56% — 2 группы (p>0,05) через 5 лет после операции жили без этого осложнения (р>0,05).

Аналогично исследуемые группы значимо не отличались в 5-летней динамике «свободы от ОНМК» (Рис. 3). К концу периода наблюдения 95,66% больных, перенесших КШ на работающем сердце, и 93,33% — операцию в условиях ИК, к счастью, избежали этого осложнения (р>0,05).

Однако, динамика «свободы от неблагоприятных кардиваскулярных событий (MACCE)» в исследуемых группах достоверно различалась: к 5 году наблюдения в 1 группе этот показатель составил 91,88%, во 2 — 79,97% (p = 0,018) (Рис. 4).

Обсуждение

Во многих кардиохирургических клиниках, обладающих большим опытом лечения больных с мультифокальным атеросклерозом и поражением КА и СА, основные вопросы, касающиеся тактики их хирургического лечения во многом решены [6; 14–17]. В частности, в нашем Центре

—^КЗАЭ+КШ без ИК   —^КЗАЭ+КШсИК

Рис. 1. Кумулятивная выживаемость пациентов при различных вариантах выполнения КШ и КЭАЭ.

100       ■ -       ■     ............. 96,45%

g                                                   92,56%

§ 50 -

2                                                           р = 0,354

0               20               40               60

Время, мес.

-*-КЭАЭ+КШ без ИК   -*-КЭАЭ+КШ с ИК

Рис. 2. «Свобода от инфаркта миокарда» при различных вариантах выполнения КШ и КЭАЭ.

95,66% ^±=

93,33%

р = 0,544

20              40              60

Время, мес.

-^ КЭАЭ+КШ без ИК -^ КЭАЭ+КШ с ИК

Рис. 3. «Свобода от инсульта» при различных вариантах выполнения КШ и КЭАЭ.

91,88%

79,97%

р = 0,018

20              40

Время, мес.

-^КЭАЭ+КШ без ИК   -^КЭАЭ+КШ с ИК

Рис. 4. «Свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий» при различных вариантах выполнения КШ и КЭАЭ.

Маклагина А.В., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ мы отдаём предпочтение одномоментным вмешательствам на этих артериях при наличии показаний к КШ и гемодинамически значимом, одно- или двустороннем поражении СА независимо от наличия неврологической симптоматики [18; 19]. Абсолютным показанием к вмешательству на СА и, соответственно, к комбинированной операции является также эмбологенная структура атеросклеротической бляшки, определяемая при ультразвуковом сканировании стенки СА. Здесь мы согласны с V. Sharma и соавт., которые [20] провели метаанализ 12 исследований, сравнивающих результаты одномоментных и этапных операций КШ и КЭАЭ, и не выявили различий между двумя вариантами лечения в госпитальной летальности и частоте развития ОНМК. Авторы особо отметили, что при одномоментном лечении КШ, проводимое на работающем сердце без ИК, сопровождается редкими неврологическими нарушениям диффузного характера в виде быстро проходящей энцефалопатии и отсутствии ОНМК или усугубления имеющегося неврологического дефицита. Ранее проведенный анализ собственных результатов это подтвердил [21].

Существует мнение о необходимости выполнения обоих этапов комбинированной операции в условиях гипотермического ИК для предупреждения периопера-ционного повреждения головного мозга [16; 17]. Однако стоит учитывать, что атероматоз аорты может быть более значимым фактором риска развития ишемического инсульта, чем атеросклероз СА, из-за неизбежных манипуляций на восходящей аорте при её канюляции и пережатии [6; 17]. Помимо этого, церебральное повреждение после операций может быть связано гипоперфузией и ишемией головного мозга во время ИК. Активное внедрение в клинику операций КШ без ИК позволяет сейчас оценить их перспективы в хирургии сочетанных поражений КА и СА. Исключительно важно не допускать периодов гипотензии во время позиционирования сердца и, тем более, экстренных конверсий на ИК, которые приводят к системной гипоперфузии и весьма опасны церебральными осложнениями. Ранее мы провели анализ ближайших результатов 74 одномоментных операций, при которых коронарный этап выполняли без ИК. При всех операциях мы использовали ВГА для шунтирования ПНА, у большинства пациентов выполняли бимаммарное КШ. Объём реваскуляризации был одинаков в сравнении КШ в условиях ИК. У нас не было ни одного случая конверсии на ИК. Госпитальная летальность отсутствовала, периоперационных ИМ и ОНМК не было, частота других осложнений была низкой [13]. Таким образом, ближайшие послеоперационные результаты показали высокий уровень безопасности одномоментного КШ без ИК и КЭАЭ, что стало основой для дальнейшего изучения уже отдаленных результатов, которое может дать ответ на вопрос о клинической эффективности таких операций.

Анализ продолжительности и качества жизни больных в течение 5 лет после одномоментных операций на КА и СА показал высокую выживаемость (90,1%) при достаточно низкой частоте ИМ (4,6%) и ОНМК (3,8%) за указанный период наблюдения. Мы не смогли подтвердить статистической достоверностью разницу в частоте этих осложнений и летальности в пользу КШ без ИК и КЭАЭ в отдаленном послеоперационном периоде (табл. 3). Отсутствовали достоверные различия в ежегодной динамике выживаемости и показателей «свободы от перечисленных осложнений» после комбинированных операций на работающем сердце и в условиях ИК. Поэтому здесь можно согласиться с C. Bulat и соавт., которые по результатам сравнения одномоментных операций КШ и КЭАЭ в условиях ИК и без него пришли к выводу, что оба метода хирургического лечения в равной степени безопасны и эффективны [22]. Однако, комбинированный показатель частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий MACCE (рецидив стенокардии и ИМ, ОНМК, летальный исход) был достоверно ниже после одномоментных операций с КШ без ИК (11,6% против 25,8%, р = 0,043). Это нашло свое отражение и на динамике кривой «свободы от неблагоприятных кардиоваскулярных событий», которая к 5 году наблюдения была значимо выше после операций без ИК (91,88% против 79,97%, р = 0,043).

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что сейчас одномоментные, комбинированные операции на КА и СА с коронарным этапом без ИК не только безопасны, но и в своей клинической эффективности, по меньшей мере, не уступают таким операциям с КШ в условиях ИК.

Выводы

• 1.    Одномоментные операции на коронарных и сонных артериях с выполнением КШ на работающем сердце и в условиях ИК в равной степени сопровождаются низкой летальностью и благоприятной динамикой высокой выживаемости на протяжении пятилетнего послеоперационного периода.

• 2.    Одномоментная операция КШ на работающем сердце без ИК с КЭАЭ обеспечивает высокое качество жизни оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, сопровождается низкой частотой осложнений (ИМ, инсульт) и не уступает в своей клинической эффективности таким операциям в условиях ИК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).