Отдаленные результаты хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у детей, оперированных с использованием новой схемы дозирования вмешательства на мышцах

Адрес: 443096, г. Самара, ул. Больничная, 39, кв. 77.

Тел.: +79272082546.

зия. Общепризнанной является схема, предложенная Э. С. Аветисовым и Х. М. Махкамовой [1]. В соответствии с этой схемой величина рецессии внутренних прямых мышц при любых углах косоглазия составляет 4 мм от места прикрепления мышцы, а величина резекции зависит от величины угла косоглазия и колеблется от 6 мм при угле в 15 градусов до 8 мм при углах 20 и более градусов, причем углы косоглазия 25 градусов и более оперируются в 2 этапа: сначала на одном, затем на другом глазу. Величина рецессии и резекции мышц при устранении остаточного угла девиации на другом глазу планируется по той же схеме в зависимости от величины этой девиации.

Наш многолетний опыт работы показал, что в ближайшем послеоперационном периоде гиперэффект после исправления сходящегося косоглазия по данной схеме встречается редко — в 1,2% случаев.

В то же время у 57,1 % больных, даже с небольшой девиацией (15–20 градусов) сохранялся остаточный угол косоглазия, который не исправляется консервативными методами лечения и требует дополнительного хирургического вмешательства [2].

Одной из возможных причин недостаточной эффективности традиционной схемы является то, что в ней не учтены индивидуальные анатомические и гистологические особенности внутренней и наружной прямых мышц косящего глаза. Х. М. Махкамова указывает, что место прикрепления внутренней прямой мышцы располагается в среднем в 5,85±0,2 мм от лимба [3]. Интраоперационные измерения показали, что положение проксимального конца внутренней прямой мышцы может располагаться на расстоянии от 4 до 6 мм от лимба. Для оценки состояния наружной прямой мышцы было проведено гистологическое морфометрическое исследование ее фрагментов, иссеченных при резекции. Были обнаружены вторичные дистрофические изменения, степень выраженности которых находится в прямой зависимости от величины угла девиации и длительности существования косоглазия [4].

Поскольку результаты операций, произведенных по традиционной схеме, не могли полностью удовлетворить нас из-за значительного количества гипоэффектов даже при малых углах девиации, нами предложена уточненная схема дозирования рецессии и резекции мышц при сходящемся содружественном косоглазии, которая учитывает морфологические и топографические аспекты, в частности расположение места прикрепления внутренней прямой мышцы по отношению к лимбу, а также длительность существования косоглазия и состояние сухожилия наружной прямой мышцы (3). Применение новой схемы позволило в ближайшие сроки наблюдения получить правильное положение глаз у 83,8% пациентов, остаточный угол сохранился у 15,1 %, гиперэффект развился в 1,1% наблюдений [5].

По данным литературы, положение оперированного глаза в отдаленные сроки наблюдения зависит от ряда факторов: объема произведенного хирургического вмешательства, соблюдения пациентом режима ношения очков, адекватности мероприятий, направленных на устранение амблиопии и развитие бинокулярных функций. При этом возможны как увеличение положительной девиации, так и развитие вторичного расходящегося косоглазия, что, по мнению исследователей, встречается у 10-25% оперированных пациентов [6].

Цель работы: оценить отдаленные результаты хирургического лечения детей со сходящимся содружественным косоглазием, произведенного в соответствии с новой схемой дозирования вмешательств на глазодвигательных мышцах.

Методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у 50 детей в возрасте от 3 до 7 лет, находившихся на лечении в детском отделении Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т. И. Ерошевского в 2006–2008 гг. Мальчиков было 23, девочек 27. Косоглазие у всех детей возникло в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, у большинства в 1–3 года. У 14 пациентов косоглазие было монолате-ральным и имелась амблиопия косящего глаза средней и высокой степени с корригированной остротой зрения от 0,09 до 0,2. У 36 больных косоглазие было альтернирующим (из них у 11 — с одним чаще косящим глазом). У детей с альтернирующим косоглазием острота зрения была высокой, на чаще косящем глазу имелась амблиопия слабой или средней степени с остротой зрения не ниже 0,4 с коррекцией. Характер зрения у всех детей был монокулярный.

Все дети имели гиперметропическую рефракцию от 1,0 до 6,0 диоптрий и сложный гиперметропический астигматизм от 0,75 до 3,5 диоптрий. Величина угла девиации и рефракции у наблюдаемых детей представлена в табл. 1.

Таблица 1

Величина угла девиации у прооперированных пациентов со сходящимся косоглазием

Угол девиации (град.)	Количество пациентов
15	11
20	16
25	11
30 и более	12
Всего	50

Как при монолатеральном, так и при альтернирующем косоглазии операция производилась сначала на одном глазу (постоянно косящем или реже фиксирующем) и заключалась в типичной рецессии внутренней прямой мышцы и резекции наружной прямой мышцы. «Объективный» угол девиации, определенный на си-ноптофоре, при сходящемся косоглазии, как правило, превышает угол, определенный по Гиршбергу при панорамном зрении, поэтому при определении величины перемещения и укорочения мышц мы ориентировались на последний. Величина рецессии внутренней прямой мышцы определялась на операционном столе и зависела от положения места ее прикрепления. При углах косоглазия от 15 до 25 градусов внутреннюю прямую мышцу при рецессии перемещали на 10 мм от лимба (точка отсчета — наиболее выступающая часть лимба — на 3 или 9 часах). Таким образом, если внутренняя прямая мышца прикреплялась в 5 мм от лимба, то величина рецессии составляла 5 мм от места прикрепления. При увеличении или уменьшении расстояния места прикрепления мышцы от лимба соответственно увеличивалась или уменьшалась величина рецессии. При угле девиации 30 и более градусов рецессирован-ную мышцу располагали в 11 мм от лимба.

Величина резекции наружной прямой мышцы зависела от угла девиации, длительности существования косоглазия и ширины сухожилия наружной прямой мышцы, взятой на крючок для косоглазия. При измерении ширины сухожилия важно, чтобы оно располагалось на горизонтальной части крючка и не деформировалось. Ширина сухожилия 5 мм и менее предполагала увеличение размера резекции мышцы на 0,5 мм. Также величина резекции увеличивалась на 0,5 мм, если длительность существования косоглазия у данного пациента была 4 года и дольше. Точка отсчета величины резекции располагалась непосредственно у передней линии прикрепления сухожильных волокон к склере, то есть у края крючка, обращенного к лимбу. Общая схема дозирования вмешательств на мышцах представлена в табл. 2.

Положение глаз в ближайшем послеоперационном периоде оценивалось через 7 дней после вмешательства. Положение глаз считалось правильным в случае отсутствия девиации при определении по Гиршбергу и наличия остаточной положительной девиации на синоптофоре до 7 градусов. Гипоэффект определялся как наличие видимой остаточной девиации по Гиршбергу и + 8 и более градусов на синоптофоре. Гиперэффект определялся как наличие объективной отрицательной девиации 5 и более градусов на синоптофоре.

В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного пациента не отмечено гиперэффекта. Остаточная положительная девиация имелась у 16 больных (одна треть обследованных).

Результаты. Отдаленные результаты проанализированы в сроки от одного года до 5 лет после первичного хирургического вмешательства. В течение этого срока 42 пациента получали систематические курсы плеоптического и диплоптического лечения (от 2 до 10 раз). Положение глаз через 7 дней после операции и на момент обследования в отдаленном периоде представлено в табл. 3.

Как в ближайшем, так и в отдаленном периоде более чем у половины пациентов сохранилось правильное положение глаз. В эту группу входили пациенты с исходным углом косоглазия от 15 до 25 градусов. Повторная операция для исправления остаточной девиации потребовалась десяти пациентам (20%), у шести остаточный угол уменьшился на фоне аппаратного лечения. Следует отметить, что у части пациентов, не получавших лечения, остаточный угол увеличился. Это увеличение было небольшим и не превысило 10 градусов. У двух пациентов развилось вторичное расходящееся косоглазие, доля вторичной девиации составила 4%, что значительно меньше, чем по данным литературы.

У пациентов, получавших регулярные курсы лечения, сохранялось правильное положение глаз. Повторные операции привели к уменьшению угла остаточной девиации. Корригированная острота зрения на амблиопичном глазу повысилась у 21 пациента. Степень повышения остроты зрения составила от 0,06 до 0,4. У 19 пациентов (39%) удалось достичь одновременного характера зрения.

Обсуждение. Предложенная схема хирургического лечения сходящегося косоглазия позволяет индивидуализировать хирургическое вмешательство, так как учитывает анатомические особенности расположения глазодвигательных мышц, а также степень выраженности вторичных дистрофических изменений в них. Место прикрепления внутренней

Таблица 2

Схема дозирования операций на прямых мышцах при сходящемся косоглазии

Угол девиации (град.)	Рецессия внутренней прямой мышцы (мм от лимба)	Резекция наружной прямой мышцы (мм)
15	10	6,0-6,5
20	10	7,0-7,5
25	10	8,0-8,5
30 и более	11	9,0
		Таблица 3

Положение глаз у прооперированных пациентов в ближайшем и отделенном послеоперационных периодах

Объективный угол девиации (град.) Количество пациентов 7 дней после операции отдаленный период от 0 до +5 34 32 +10 5 12 +15 9 4 +20 2 – –10 – 2 Всего 50 50 прямой мышцы у прооперированных нами пациентов варьировало от 4 до 6 мм от лимба, поэтому при проведении рецессии внутренней прямой мышцы ее величина может меняться также от 4 до 6 мм от места прикрепления. Проведенные нами ранее гистологические исследования показали, что термин «резекция мышцы», общепринятый в хирургии косоглазия, неверен по своей сути. Все фрагменты наружной прямой мышцы, иссеченные во время операции, при гистологическом исследовании оказались сухожилиями. Косвенным образом о степени дистрофии сухожилия можно судить по его толщине и длительности существования косоглазия, что также позволяет индивидуализировать величину резекции сухожилия.

Выводы.