Отдаленные результаты эндопротезирования и стентирования подвздошных артерий после гибридных вмешательств

Учитывая бурное развитие эндоваскулярных технологий, все более протяженные и многоэтажные поражения поддаются транслюминальной хирургии [1, 2, 3].

На сегодняшний день выделяют два основных направления исследований в вопросах эндоваскулярного лечения. Первое – это расширение показаний с точки зрения протяженности и характера поражений. Второе – сравнение отдаленных результатов различных методик: баллонной ангиопластики (БАП), стентирования и эндопротезирования.

Одной из основных причин неудовлетворительных отдаленных результатов транслюминальных интервенций является рестеноз. С распространением методики БАП проблема рестенозов, а соответственно и число повторных вмешательств росли экспоненциально. По мере накопления опыта врачей частота рестенозов имела тенденцию к сокращению, однако настоящий прорыв в борьбе с неудовлетворительными отдаленными результатами произошел с появлением стентов. [4], особенно в группах больных с протяженными поражениями, классифицируемые по TASC II в типы С и D. Koizumi et al. сообщают о достоверно лучших результатах стентирования подвздошных артерий при TASC II C и D в сравнении с БАП. Несмотря на это, ассистированная проходимость после стентирования составила 88% и 82% через 3 и 5 лет, соответственно, что все еще уступает результатам открытых реваскуляризаций [5].

Таким образом проблема борьбы с рестенозами остается актуальной и в настоящее время.

Появление стент-графтов открыло новые возможности транслюминальных интервенций. Однако литературные данные о применении эндопротезов при стено-окклюзионном поражении аорто-

подвздошного сегмента крайне немногочисленны и разрозненны.

Цель исследования – сравнить результаты и отдаленную проходимость после стентирования и эндопротезирования подвздошных артерий у пациентов, перенесших гибридные вмешательства.

Материалы и методы

За период с 2007 по 2013 гг. в Клинической больнице № 119 ФМБА России проведены 274 гибридные операции, заключавшиеся в эндоваскулярном вмешательстве на подвздошных артериях в сочетании с открытой хирургической реконструкцией артерий дистального русла у пациентов с многоэтажным атеросклеротическим поражением. Все операции были выполнены симультанно в рентгеноперационной, оснащенной передвижной цифровой рентгенологической установкой. В зависимости от вмешательства на подвздошных артериях больные были разделены на две группы. В первой группе 54 пациента перенесли унилатеральное эндопротезирование подвздошной артерии, во второй было выполнено 220 стентирований подвздошных артерий у 201 пациента.

Распределение пациентов по стадии ХАН и по поражению артерий аорто-подвздошного сегмента в группах по классификации TASC (II) представлены на рис. 1 и 2, соответственно.

Как видно из диаграмм в обеих группах превалировали пациенты, страдающие хронической ишемией нижних конечностей стадии 2Б. Тем не менее, больные с «критической ишемией» составили в первой группе 31,5% и 23,1% – во второй. Наиболее многочисленным типом поражения по TASC II в первой группе явился тип D (33%), а во второй группе – тип A (49,6%). Таким образом, больные, стратифицированные в типы А и B, составили 37% в группе эндопротезирования и 66,6% в группе стентирования. Пациенты в типах С и D составили 63% и 33,4% в первой и второй группах, соответственно. Тем самым, при выборе методики интервенции, предпочтение к имплантации стент-графта отдавалось больным с исходно более тяжелым атеросклеротическим поражением.

Распределение вмешательств и тип пораженияа общей подвздошной артерии (ОПА) и наружной подвздошной артерии (НПА) представлены в таблице 1.

Наряду со стентированием или эндопротезированием у 42% больных в первой группе и у 22% во второй выполнена петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ) из наружной подвздошной артерии. Такая методика позволяла уменьшить длинну поражения, а, соотвтественно, и длин-ну имплантируемого стента, особенно при вовлечении общей бедренной артерии (ОБА). В группе стент-графтов петлевая ЭАЭ выполнялась почти в два раза чаще (42% против 22% в группе стентирования), что объясняется более тяжелым и распространенным атеросклеротическим

1 группа 112 группа

Рис. 1. Распределение групп по ХАН

Рис. 2. Распределение групп по TASC II

Табл. 1. Вмешательства на подвздошных артериях

1 группа (эндопротезирования) 2 группа (стентирования) ОПА 29 (54%) 100 (45%) НПА 25 (46%) 120 (55%) ПЭАЭ из НПА 23 (42%) 50 (22%) поражением у больных в первой группе (63% больных стратифицированных в типы С и D).

Пациенты в обеих группах сопоставимы по зонам интервенций на подвздошных артериях. В первой группе использовались 26 баллон-расширя-емых и 28 самораскрывающихся стент-графтов. Во второй – 84 и 158 стентов, соответственно.

Всем больным одномоментно выполнялась открытая хирургическая реконструкция артерий оттока. Виды дистальных реконструкций приведены в таб. 2.

Табл. 2. Открытая хирургическая реконструкция дистального русла

Операция	1 группа	2 группа
Бедренно-подколенное шунтирование	20 (37%)	109 (49,6%)
Бедренно-тибиальное шунтирование	7 (13%)	16 (7,3%)
Подвздошно-бедренное шунтирование	2 (3,7%)	0
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование	1 (1,8%)	2 (0,9%)
Эндартерэктомия из ОБА с заплатой	14 (26%)	54 (24,5%)
Профундопластика	7 (13%)	30 (13,7%)
Бедренно-глубокобедренное шунтирование	3 ( 5,5%)	9 (4%)

Как видно из таблицы, пациенты в обеих группах сопоставимы по объемам дистальных реконструкций. В основном это были вмешательства на артериях ин-фраингвинальной зоны. Большинству пациентов выполнено бедренно-подколенное шунтирование (в первой группе – 37%, во второй группе 49,6%).

В двух случаях в первой группе (3,7%) гибридная операция выполнена на артериях подвздошно-бедренного сегмента. В связи с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском вмешательства на аорте было проведено эндопротезирование ОПА с наружноподвздошнобедренным шунтированием.

Всем пациентам в до- и послеоперационном периоде проводилась антитромботическая терапия. В качестеве дезагрегантных препаратов на начальном этапе нашей работы больные получали препараты клопидогреля в предоперационном периоде, однако это увеличило частоту послеоперационных геморрагических осложнений в зоне инфраингвинальных реконструкций. В связи с чем, всем больным в предоперационном периоде терапия ограничивалась препаратами ацетилсалициловой кислоты – «Тромбо-АСС» 100 мг/сут.

Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде пациенты получали нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до пяти дней. Одновременно в послеоперационном периоде больным назначались препараты клопидогреля («плавикс» 75 мг/сут.) в течение двух месяцев, после чего снова переходили на прием «тромбо-АСС» 100 мг/сут. постоянно.

Результаты исследования

Из 54 сочетанных операций в первой группе технический успех достигнут в 100%. Отмечено два интраоперационных осложнения. У одного пациента выявлена диссекция интимы дистальнее имплантированного эндопротеза. В связи этим выполнено стентирование участка диссекции. Во втором случае произошла фрагментация бляшки при проведении петлевой эндартерэктомии, что потребовало тромбинтимэктомии катетером Фогарти. Следует отметить, что эти осложнения были связаны с тяжелым кальцинированным характером поражения подвздошных артерий типов C и D по TASC II.

Технический успех во второй группе был достигнут в 99%. В одном случае (0,5%) выявлена протяженная дис- секция интимы проксимальнее установленного стента до устья ОПА, в связи с чем было выполнено подвздошнобедренное протезирование. У другого пациента (0,5%) произошла протяженная окклюзирующая диссекция интимы дистальнее стента, что также потребовало конверсии и наружноподвздошно-бедренного протезирования. Кроме того во второй группе отмечены такие осложнения как: дислокация стента в аорту из ОПА, который был извлечен петлей, и у двух пациентов – тромбоэмболия ипсилатеральной общей бедренной артерии (ОБА) после реканализации и стентирования НПА. Выполнена прямая тромбэктомия из ОБА.

Отдаленные результаты прослежены на протяжении 6-ти лет у 54% пациентов. Проводилось динамическое наблюдение за больными в отдаленном послеоперационном периоде с обязательным проведением ультразвукового дуплексного сканирования через 3, 6, 12 и последующие каждые 6 месяцев после операции. Такой алгоритм обследования позволяет своевременно выявить большинство поздних осложнений, определить показания к повторной операции и своевременно выполнить превентивное вмешательство. За период наблюдения выполнено 32 повторных вмешательства на подвздошных артериях: 5 (9%) в первой группе и 27 (11,7%) во второй. Ни у одного из наблюдаемых в отдаленном послеоперационном периоде пациентов не было выполнено больших ампутаций.

Вмешательства по поводу поздних осложнений в обеих группах представлены в таблицах 3 и 4.

Как видно из приведенных таблиц, повторные вмешательства были произведены в сопоставимом проценте случаев (9% в первой группе и 11,7% во второй группе). Среди всех операций по поздним осложнениям в первой группе превентивный характер носили 55%,

Табл. 3. Поздние осложнения в группе эндопротезирования

Показания	Характер операции	Количество
Тромбоз в стент-графте	Тромбэктомия с восстановлением проходимости	2 (4%)
Стенозы De novo	Стентирование	3 (5%)
Итого		5 (9%)

Табл. 4. Поздние осложнения в группе стентирования

Показания	Характер операции	Количество
Диссекция интимы НПА дистальнее стента	Аллопротезирование НПА	2 (0,9%)
Диссекция НПА дистальнее стента	БАП	1 (0,4%)
Диссекция ОПА проксимальнее стента	Аллопротезирование ОПА	1 (0,4%)
Рестеноз в стенте	БАП или стентирование	14 (6%)
De Novo	Стентирование	3 (1%)
Тромбоз в стенте	Подвздошно-бедренное шунтирование	6 (3%)
Итого		27 (11,7%)

во второй – 60%. В группе эндопротезирования чаще встречались случаи стенозов de novo, что можно также объяснить более тяжелым исходным атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента. У двух пациентов выявлен тромбоз стент-графта. В одном случае это осложнение явилось следствием тромбоза подвздошно-бедренного шунта, в связи с чем была выполнена тромбэктомия и бедренно-дистальноподколенное шунтирование. В другом – причиной тромбоза явилось прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях оттока, что потребовало эндопротезирования НПА дистальнее ранее имплантированного стент-графта. Следует отметить, что в первой группе не было ни одного случая рестеноза, потребовавшего повторного вмешательства. В то же время во второй группе выявлено 14 случаев (6%) рестенозов в стенте. При возникновении в отдаленном периоде рестенозов и de novo стенозов в подвздошных артериях после первичных рентгенхирур-гических операций методом выбора являются повторные транслюминальные интервенции, позволяющие, в подавляющем большинстве случаев, добиться удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов. Большинство повторных вмешательств было выполнено также эндоваскулярно в обеих группах (55% в первой и 60% во второй).

Данные первично-ассистированной проходимости аорто-подвздошного сегмента представлены на рис. 3.

В нашем материале тенденция к лучшей отдаленной проходимости в группе эндопротезирования по сравнению с группой стентирования отмечена со второго года наблюдения, а достоверно лучшие результаты получены, начиная с четвертого года наблюдения.

Обсуждение

В течение последних десятилетий отмечается бурное развитие эндоваскулярных методов лечения, преимущества которых очевидны: малая травматичность, техническая простота, отсутствие необходимости общей анестезии, а, следовательно, и лучшая переносимость для пациентов [6, 7]. В результате смертность при проведении транслюминальных вмешательств на аорто-подвздошном сегменте в 4 раза меньше, чем при выполнении открытой реконструкции [8, 9, 10,]. Внедрение стентов с покрытием явилось очередным шагом в развитии эндоваскулярной хирургии при лечении поражений аорто-подвздошного сегмента [11, 12, 13].

Одним из основных поздних осложнений транслюминальных интервенций, влияющих на отдаленную проходимость, является рестеноз в стенте, обусловленный в основном гиперплазией неоинтимы или прогрессированием атеросклеротического поражения.

В нашем исследовании в группе эндопротезирования не было отмечено ни одного случая рестеноза, потребовавшего повторного вмешательства. Несмотря на то, что эндопротезирование выполнялось преимущественно больным с протяженными поражениями типов

Время

— первая группа эндопротезирования

— вторая группа стентирования

Рис. 3. Сравнение первично-ассистированной проходимости в обеих группах (Э- первая группа эндопротезирования, С – вторая группа стентирования)

С и D по TASC II, а стентирование преимущественно в типах A и B, начиная с четвертого года наблюдения проходимость в группе эндопротезов лучше, чем в группе стентирования.

Мы считаем, что внутрипросветная установка стент-графта, в отличие от непокрытого стента потенциально может предотвратить развитие рестеноза. Так как эндографт, за счет своего покрытия, изолирует область вмешательства, а, соответственно, и обнаженные молекулы адгезии (VCAM-1, E-селектин, MCP1), от циркулирующей крови. Что, вероятно, предотвращает роллинг и хемотаксис лейкоцитов к очагу воспаления, пассивно снижая активность воспалительного ответа и способствуя положительному ремоделированию стенки артерии после интервенции [1, 14, 15].

Таким образом, имплантация стент-графтов показывает хорошие непосредственные и отдаленные результаты, сопоставимые с результатами хирургических реконструкций. Учитывая данные нашего исследования, мы считаем, что данная методика станет достойной альтернативной открытых оперативных вмешательств на аорто-подвздошном сегменте и может являться операцией выбора при окклюзионно-стенотическом поражении аорто-подвздошного сегмента типов С и D по TASC II.

Выводы

• 1.    С 4 года проходимость подвздошных артерий в группе эндопротезирования достоверно выше, чем в группе стентирования.

• 2.    В группе эндопротезирования не было выявлено ни одного случая рестеноза, потребовавшего повторного вмешательства.

• 3.    Большинство поздних осложнений в обеих группах были разрешены посредством повторной эндоваскулярной операции.