Отдаленные результаты этапной коррекции нарушений коронарного кровообращения у больных ИБС и с многососудистым поражением венечных артерий после стентирования клинико-зависимой артерии по поводу острого коронарного синдрома

смертности населения среди нозологий группы болезней системы кровообращения [3].

Выполнение реваскуляризации миокарда несомненно улучшает прогноз у пациентов с ИБС. Однако все ещё продолжается полемика относительно выбора

Бочаров А.В., Попов Л.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС И С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КЛИНИКО-ЗАВИСИМОЙ АРТЕРИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА предпочтительного метода реваскуляризации коронарного русла (хирургический или эндоваскулярный) у пациентов со стабильным течением ИБС, особенно острой она становится в отношении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [4]. Несмотря на тот факт, что положительное влияние ЧКВ на исходы у пациентов с ОКС является неоспоримым [5], в группе стабильной ИБС воздействие КЧВ на частоту больших сердечно-сосудистых событий менее очевидно [6].

Последние исследования и мета-анализы показали, что стенты с лекарственным покрытием 2 поколения показывают близкие с АКШ результаты по жестким конечным точкам [7].

Сегодня в реальной клинической практике широко применяются стенты с лекарственным покрытием 3 поколения по классификации Thakkar A.S. [8], однако сравнительные данные по их эффективности с АКШ практически отсутствуют.

Цель исследования : сравнить отдаленные результаты этапной коррекции нарушений коронарного кровообращения у больных ИБС и с многососудистым поражением венечных артерий после стентирования клинико-зависимой артерии (КЗА) по поводу ОКС, которым полная реваскуляризация выполнялась хирургическим или эндоваскулярным методами.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического и эндоваскулярного лечения пациентов с ИБС и с многососудистым поражением венечных артерий после успешно выполненного ранее ЧКВ КЗА с использованием стентов 3 поколения с лекарственным покрытием по поводу ОКС.

Эндоваскулярные вмешательства, а также амбулаторное наблюдение за пациентами осуществлялись на базе ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.». АКШ выполнялось в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова».

250 пациентов с ИБС и с многососудистым поражением коронарного русла вошли в исследование. Всем пациентам на первом этапе проведено стентирование КЗА по жизненным показаниям из-за ОКС. Второй этап выполнялся не позднее 90 суток от даты выполнения ЧКВ КЗА – полная функциональная реваскуляризация, которая проводилась методами АКШ (группа АКШ) или ЧКВ с применением стентов 3 поколения с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером (группа ЧКВ).

Эндоваскулярные вмешательства выполнялись с использованием стентов 3 поколения с лекарственным покрытием сиролимус и биорезорбируемым полимером «КАЛИПСО».

Диаметр имплантируемых стентов выбирался, исходя из дистального референсного диаметра коронарной артерии, длина – из необходимости перекрытия участка артерии не менее чем на 5 мм дистальнее края атеросклеротической бляшки в обе стороны.

ЧКВ коронарных артерий выполнялось по стандартной методике, в частности выполнялись предилатация, имплантация стента и, при необходимости, постдилатация с использованием баллонов высокого давления.

При наличии бифуркационного поражения использовалась защита боковой ветви проводником. Одностентовая стратегия стентирования являлась предпочтительной, при наличии показаний – возникновение болевого синдрома, замедление скорости кровотока, компрометация устья боковой ветви – проводилась «киссинг-дилатация» и при сохранении вышеуказанных осложнений – стентирование боковой ветви.

Успех рентгенэндоваскулярных интервенций определялся следующими показателями: кровоток TIMI III, резидуальный стеноз не более 10%, исчезновение объективных и субъективных симптомов острой ишемии миокарда после интервенции; и была успешной в 100% случаев в обеих группах.

Перед выполнением ЧКВ КЗА пациенты получили нагрузочную дозу клопидогреля, затем назначались ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, бета-блокаторы, статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Хирургическая реваскуляризация выполнялась в отделении кардиохирургии «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» по единой методике – наложение маммарного шунта на переднюю нисходящую артерию и венозных шунтов на другие артерии при наличии показаний в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, холодовой кровяной кардиоплегии.

Группа АКШ состояла из 121 пациента, которым полная реваскуляризация миокарда выполнялась методом АКШ.

129 пациентов вошли в группу ЧКВ, реваскуляризация коронарного русла проводилась методом ЧКВ.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 80 лет, предшествующее ЧКВ или АКШ, отсутствие приверженности к лекарственной терапии, противопоказания к приему дезагрегантов, наличие тяжелой сопутствующей патологии, лимитирующей выживаемость пациентов, невозможность выполнения полной функциональной реваскуляризации, тяжесть поражения коронарного русла по шкале Syntax менее 22 баллов и более 33 баллов, поражение ствола левой коронарной артерии.

Отдаленные результаты оценивались на амбулаторном этапе после выполнения полной реваскуляризации ежеквартально на протяжении 2 лет. Конечные точки наблюдения – сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация и комбинированная точка MACCE (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация).

Бочаров А.В., Попов Л.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС И С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КЛИНИКО-ЗАВИСИМОЙ АРТЕРИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Статистическую обработку проводили с применением программы Statistica версии 13.3 (TIBCO SoftwareInc., 2017, . Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении, медианой с интерквартильным размахом в виде 25% и 75% перцентилей при асимметричном распределении. Тип распределения количественных переменных оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При сравнении количественных данных применяли U – критерий Манна-Уитни с поправкой непрерывности. Для сопоставления качественных переменных использовали двусторонний критерий Фишера. Отношение шансов развития больших сосудистых событий и возврата клиники стенокардии рассчитывали по четырехпольным таблицам. Оценка влияния факторов риска на результаты лечения проводилась с использованием двустороннего критерия Фишера, при наличии статистической значимости влияния дополнительно, при возможности, рассчитывались отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Статистически значимыми различия между группами считались при p<0,05.

Результаты

Между группами статистически значимых различий по клинико-демографическим и операционным характеристикам выявлено не было (табл. 1, табл. 2), за

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель Группа АКШ (n = 121) Группа ЧКВ (n = 129) p Возраст, лет 59,5±6,3 59,9±8 0,86 Женский пол, n (%) 19 (15,7%) 23 (17,8%) 0,66 Индекс массы тела 28,6±5,2 29,3±6 0,3 ОКС с подъемом сегмента ST (первый этап), n (%) 47 (38,8%) 63 (48,8%) 0,13 Генерализованный атеросклероз, n (%) 61 (50,4%) 109 (84,5%) 0 Гиперлипидемия, n (%) 118 (97,5%) 128 (99,2%) 0,36 Артериальная гипертензия, n (%) 119 (98,3%) 129 (100%) 0,23 Сахарный диабет, n (%) 21 (17,4%) 27 (20,9%) 0,52 Курение, n (%) 35 (28,9%) 54 (41,9%) 0,04 Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 39 (32,2%) 17 (13,2%) 0,04 Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) 8 (6,6%) 10 (7,8%) 0,81 Стенокардия напряжения III–IV функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества, n (%) 119 (98,3%) 129 (100%) 0,23 Сердечная недостаточность III–IV функционального класса по классификации NYHA, n (%) 32 (26,5%) 38 (29,5%) 0,67 Фракция выброса левого желудочка после стентирования клиникозависимой артерии, % 57,9±6,9 56,0±8,2 0,06 Время до полной реваскуляризации, сутки 66,2±19 69,3±21,5 0,08 исключением показателей частоты генерализованного атеросклероза и количества курящих пациентов, которые достоверно выше были в группе ЧКВ, и а также частоты перенесенного ранее инфаркта миокарда – значимо чаще в группе АКШ.

Анализ результатов (табл. 3) выявил статистически значимую разницу между группами по частотам возникновения нефатального инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации, возврата клиники стенокардии, а также комбинированной точке MACCE, которые были выше в группе ЧКВ.

При оценке влияния факторов риска на результаты лечения в группах (табл. 4) получены данные о том, что наличие генерализованного атеросклероза (p = 0,02), артериальной гипертензии (p = 0,02) и гиперлипидемии (p = 0,001) достоверно чаще приводят к повторной реваскуляризации в группе ЧКВ. Артериальная гипертензия и гиперлипидемия в 5,45 раза (p = 0,02; ОШ = 0,18; ДИ [0,04; 0,85]) и в 10 раз (p = 0,02; ОШ = 0,18; ДИ [0,04; 0,85]) чаще вызывают возврат клиники стенокардии в группе пациентов с эндоваскулярной стратегией лечения (группа ЧКВ).

Табл. 2. Ангиографическая и операционная характеристики пациентов

Показатель	Группа АКШ (n = 121)	Группа ЧКВ (n = 129)	P
Локализация клинико-зависимой артерии, n (%)
Передняя нисходящая артерия	42 (32,6%)	53 (41,1%)	0,36
Огибающая артерия	40 (31,0%)	33 (25,6%)	0,21
Правая коронарная артерия	39 (30,2%)	43 (33,3%)	0,89
Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX, баллы	27,1±3,7	26,8±2,6	0,43
Среднее количество имплантированных стентов в клинико-зависимую артерию, n (%)	1,13±0,4	1,14±0,4	0,85
Средняя длина стентированного участка в клинико-зависимой артерии, мм	25±8,9	26,5±12,1	0,62
Средний диаметр имплантированных в клинико-зависимую артерию стентов, мм	3,12±0,5	3,1±0,3	0,23

Табл. 3. Результаты исследования

Показатель	Группа АКШ (n = 121)	Группа ЧКВ (n = 129)	P
Сердечно-сосудистая смертность, n (%)	2 (1,65%)	1 (0,78%)	0,61
Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)	0	6 (4,65%)	0,03
Нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	0	0	1,0
Повторная реваскуляризация, n (%)	0	11 (8,53%)	0,0008
Возврат клиники стенокардии, не требующей повторной реваскуляризации (не тяжелее II класса по классификации Канадского кардиологического общества, n (%)	2 (1,65%)	11 (8,53%)	0,02
MACCE, n (%)	2 (1,65%)	18 (13,95%)	0,0003

Бочаров А.В., Попов Л.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС И С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КЛИНИКО-ЗАВИСИМОЙ АРТЕРИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Табл. 4. Влияние факторов риска на результаты лечения в группах

Фактор риска	Сердечно-сосудистая смертность			Нефатальный острый инфаркт миокарда			Повторная реваскуляризация			Возврат стенокардии
	Кол-во случаев, n		P	Кол-во случаев, n		P	Кол-во случаев, n		P	Кол-во случаев, n		P
	АКШ	ЧКВ		АКШ	ЧКВ		АКШ	ЧКВ		АКШ	ЧКВ
Генерализованный атеросклероз	2	1	0,29	0	5	0,16	0	10	0,02	2	9	0,33
Артериальная гипертензия	2	1	0,61	0	6	0,18	0	11	0,02	2	11	0,02
Гиперлипидемия	2	1	0,61	0	5	0,06	0	11	0,001	1	10	0,01
Сахарный диабет	1	0	0,44	0	0	∞	0	4	0,12	1	3	0,62
Сердечная недостаточность III–IV ф.кл.	1	1	1,0	0	4	0,12	0	4	0,12	1	3	0,62
Индекс массы тела ≥ 35	0	0	∞	0	1	1,0	0	2	0,49	1	0	0,43
Курение	0	0	∞	0	2	0,52	0	2	0,52	0	2	0,52

Обсуждение

Необходимость как можно более раннего восстановления кровотока в КЗА значимо улучшает отдаленный прогноз у больных ОКС [9] за счет сохранения сократительной способности и предупреждения ремоделирования левого желудочка [10; 11], однако выбор оптимальной тактики полной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла с промежуточной степенью тяжести по шкале Syntax после стентирования КЗА по поводу ОКС является сложной задачей в настоящей время и проблемой в реальной клинической практике [12].

Актуальными остаются вопросы выбора не только метода реваскуляризации (АКШ или ЧКВ), сроков её выполнения, но и необходимости и очередности этапного лечения. Последний вопрос особенно актуален в сосудистых центрах без кардиохирургической поддержки, где зачастую «сердечная команда» добросовестно заблуждаясь принимает решение о выполнении полной реваскуляризации миокарда эндоваскулярным методом абсолютному большинству пациентов этой группы. Этот выбор обусловлен отсутствием четких алгоритмов и однозначно трактуемых рекомендаций [13–16], а также «критериями привлекательности» ЧКВ по сравнению с АКШ, такими как: небольшое число осложнений, малая инвазивность, отсутствие необходимости реабилитации в послеоперационном периоде, короткий срок госпитализации.

Согласно данным исследований, сравнивающих отдаленные результаты АКШ и ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием 2 поколения у больных со стабильной ИБС результаты последнего [12; 17], не отличались от АКШ по частоте больших сердечно-сосудистых событий, за исключением показателя повторных реваскуляризаций. Похожие данные были получены и в исследованиях сравнения АКШ с предшествующим ЧКВ с «классическим» АКШ. Тем не менее, исследований, посвященных выбору метода полной реваскуляризации миокарда (АКШ или ЧКВ) у больных после успешного стентирования КЗА по поводу ОКС с промежуточной тяжестью поражения коронарного русла в доступной литературе мы не нашли.

Полученные нами данные, а именно: более высокие частоты возникновения нефатального инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации, возврата клиники стенокардии и интегрирующего показателя MACCE в группе ЧКВ говорят о необходимости более частого выполнения АКШ у пациентов этой группы и, следовательно, преимуществе этапного подхода с полной реваскуляризацией миокарда хирургическим методом.

Выполненный анализ влияния факторов риска на результаты лечения показал необходимость более тщательного и жесткого контроля, а также своевременной коррекции артериальной гипертензией и гиперлипидемии в группе больных, которым полная реваскуляризация миокарда выполнена эндоваскулярным методом со стороны кардиологической службы, что не исключает необходимость коррекции других факторов риска: сахарного диабета, ожирения, курения, хронической болезни почек и ряда других, вносящих значимый вклад в сердечнососудистый риск [18].

Вывод

У больных с ИБС и многососудистым поражением венечных артерий промежуточной степенью тяжести по шкале Syntax, перенесших успешно выполненное стентирование клинико-зависимой артерии по поводу острого коронарного синдрома частоты возникновения нефатального инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации, возврата клиники стенокардии, а также комбинированной точке MACCE значимо выше в группе чрескожных коронарных вмешательств.

Генерализованный атеросклероз, артериальная гипертензия и гиперлипидемия достоверно чаще приводят к повторной реваскуляризации в группе чрескожных коронарных вмешательств. Артериальная гипертензия и гиперлипидемия в 5,45 и в 10 раз чаще вызывают возврат клиники стенокардии в группе пациентов с эндоваскулярной стратегией лечения соответственно.

Бочаров А.В., Попов Л.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС И С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КЛИНИКО-ЗАВИСИМОЙ АРТЕРИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА