Отдаленные результаты комбинированной методики хирургического лечения геморроя

Хирургическое лечение геморроидальной болезни имеет большую и разнообразную историю. Первое радикальное хирургическое лечение в виде геморроидэктомии предложили в 1935 г. британские хирурги Milligan E. и Morgan С. Они впервые провели удаление геморроидальных узлов с прошиванием сосудистых ножек и открытым ведением послеоперационных ран [1]. Методика геморроидэктомии совершенствовалась и получила многочисленные варианты развития с целью улучшения результатов лечения – снижения вероятности осложнений и уровня рецидивов заболевания в послеоперационном периоде.

Основными недостатками являются выраженный длительный болевой синдром у всех пациентов (34–41 %), нарушение мочеиспускания (15–24 %), послеоперационное кровотечение (2–3 %), стриктуры анального канала (6–9 %), анальной недостаточности (1,8–4 %), длительно незаживающие раны. Процент рецидива заболевания после технически правильно сделанной операции составляет в среднем от 4 % до 8 % при наблюдении пациентов в сроки до 12 лет [2]. Причем показатели рецидива заболевания при выраженной стадии часто обратно коррелируют с процентом послеоперационных осложнений. Чем больше радикализма при удалении геморроидальной ткани у пациентов с 3–4 стадиями заболевания, тем выше процент развития осложнений и ниже процент рецидива заболевания.

Появление малоинвазивных методов лечения позволило за счет снижения повреждения тканей организма существенно уменьшить болевой синдром, риск послеоперационного осложнения, сроки госпитализации и реабилитации пациента. В 1995 г. японский исследователь Morinaga K. предложил мало- инвазивную процедуру трансанальной перевязки терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем доплерографии [3]. Исследования показали значительное уменьшение уровня болевого синдрома, снижение рисков послеоперационных осложнений, но уровень рецидивов заболевания достигал 35 % [4,5]. Сочетание перевязки артерий с лифтингом слизистой оболочки (мукопексией) позволила уменьшить процент рецидива заболевания [6]. Эти данные легли в основу методики HAL-RAR [7]. Совершенствование методики позволило улучшить результаты, но процент рецидива заболевания при геморрое 3 и 4 стадии оставался высоким – до 25 % [8, 9].

Накопленные данные о типичных местах прохождения геморроидальных артерий позволили усомниться в целесообразности проводимого допплер-контроля. Проведенные исследования показали отсутствие разницы результатов лечения при использовании допплер-контроля и без него при перевязке геморроидальных артерий [10].

Параллельное развитие лазерной деструкции геморроидальной ткани в малоинвазивной проктологии легло в основу методики LHP (лазерная геморроидопластика) [11]. Исследования показали, что в процессе лазерного воздействия на анальный канал и дистальную часть прямой кишки с длиной волны излучения 1500 нм не повреждается слизистая оболочка и структура сфинктера. Кроме того, денатурация подслизистых белков вызывает обширный фиброз, и слизистая оболочка прилипает к подлежащей ткани, предотвращая во многих случаях пролапс [12].

Процедура в изолированном виде не решала проблему геморроя 3–4 стадии, что привело к комбинации HAL-RAR и LHP – уровень рецидивов через год наблюдений составил около 10 % [13]. В последующем многие специалисты отказались от допплер-контроля, который не оказывал существенного положительного влияния на результаты хирургического лечения, но приводил к увеличению времени и усложнению техники операции. Процент рецидива заболевания был отмечен на уровне 5,33 % через 16,6 месяцев наблюдения [14]. Данная комбинированная методика, дополненная эксцизией наружного геморроидального компонента, позволила значительно снизить риск послеоперационных осложнений и вероятность развития рецидива заболевания [15].

Материалы и методы

В исследование были включены 188 пациентов с геморроем 2, 3 и 4 стадии, прооперированные за период 2017–2018 гг. Критериями исключения были тяжелое соматическое состояние пациентов, недавно перенесенное ОНМК или ОИМ (менее 3 месяцев назад), декомпенсированная форма сахарного диабета, почечная или печеночная недостаточность, пациенты с гнойно-воспалительным осложнениями и выраженным пе-рианальным отеком при обострении заболевания.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и стадиям заболевания

Table 1

Distribution of patients according to the sex and stages of the disease

Стадия/stage	Мужчины/Men	Женщины/Women
2 стадия/2 stage	28 (32,2 %)	36 (35,6 %)
3 стадия/3 stage	35 (40,2 %)	39 (38,6 %)
4 стадия/4 stage	24 (27,6 %)	26 (25,8 %)
ВСЕГО/TOTAL	87 (100 %)	101 (100 %)

Соотношение мужчин и женщин было 46 % и 54 % соответственно. Чаще встречалась третья стадия заболевания (39–40 %), более реже вторая (32–25 %) и четвертая стадия (26–28 %).

Во всех случаях выполнялась подслизистая лазерная деструкция внутренних геморроидальных узлов после прошивания сосудистой ножки выше проксимальной части внутреннего геморроидального узла. Этот шов является также якорным при проведении мукопексии. Наружный полюс внутреннего геморроидального узла перфорировался торцевым световодом лазерного аппарата. Применялось лазерное излучение диодного аппарата с длиной волны 1,56 мкм мощностью 10 Вт в импульсном режиме 0,5сек/0,5сек. Световод проводится под-слизисто до проксимального полюса узла и последовательно выполняется подслизистая деструкция геморроидальной ткани с визуальным контролем пилотной световой метки. При наличии выраженно выбухающей ткани в просвет анального канала методика дополняется мукопексией. Наружный геморроидальный компонент удаляется с помощью монополярной электрокоагуляции. В редких случаях при полном отсутствии наружного геморроидального компонента монополярной коагуляцией делаются радиальные дренирующие поверхностные рассечения анодермы перианально. Хирургическое лечение во всех случаях проводилось под внутривенным обезболиванием с добавлением тумесцентной анестезии.

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту и стадии заболевания

Table 2

Distribution of patients by age and stage of disease

Стадии заболевания/ Stage of the disease	18–40 лет/ years	41–60 лет/ years	Старше 61 года/ Over 61 years old
2 стадия/2 stage	21 (42,9 %)	26 (33,8 %)	14 (22,6 %)
3 стадия/3 stage	19 (38,8 %)	32 (41,6 %)	27 (43,5 %)
4 стадия/4 stage	9 (18,4 %)	19 (24,7 %)	22 (35,5 %)
ВСЕГО/TOTAL	49 (100 %)	77 (100 %)	62 (100 %)

При анализе возрастных групп мы отметили более частую встречаемость геморроя 2 стадии среди пациентов первой возрастной группы (до 40 лет) и более редко – 4 стадии. Во второй возрастной группе (от 40 до 60 лет) преобладала третья стадия геморроя. У пожилых пациентов старше 61 года чаще встречались 3 и 4 стадии заболевания.

Результаты

Результаты спустя 5 лет после проведенного лечения были прослежены у всех пациентов (188 человек – 100 %).

Отдаленные результаты через 1 год оценивались нами по наличию любой жалобы в перианальной области, анальном канале и области промежности. Пациенты заполняли анкету в которой были вопросы о наличии болей, зуда, дискомфорта в указанной области. Наличие выделений из заднего прохода любого характера в любом количестве. Определялась субъективная оценка удержания и опорожнения. Оценивался период от 6 до 12 месяцев после проведенного хирургического лечения. Учитывались 2 и более эпизодов указанных случаев. Случаев выпадения геморроидальных узлов, беспричинного выделения крови и беспричинных явлений дискомфорта нами выявлено не было.

Наиболее часто встречались жалобы на наличие периа-нальных кожных бахромок – 25 пациентов из 188 человек (13,2 %). В основном это были женщины (21 пациентка), которые хотели добиться косметического эффекта с полным отсутствием кожных элементов в перианальной области. Размеры бахромок были не более 0,5 см в диаметре и 1 см по высоте во всех случаях. У 18 пациентов было выполнено дополнитель- ное удаление бахромок под местной анестезией в условиях амбулаторного приема.

Таблица 3

Результаты лечения через 1 год

Treatment results after 1 year

Table 3

Группы/ groups	Кожные бахромки/ skin fringes	Наружный геморрой/ external hemorrhoids	Папиллит/ papillitis	Наружный тромбоз/ external thrombosis	Анальная трещина/ anal fissure	Свищ заднего прохода/ fistula of the anus
2 стадия/ 2 stage	6	–	–	–	1	–
3 стадия/ 3 stage	8	1	3	2	1	1
4 стадия/ 4 stage	11	1	–	2	–	–
ВСЕГО/ TOTAL	25 (13,2 %)	2 (1,1 %)	3 (1,6 %)	4 (2,2 %)	2 (2,1 %)	1 (0,5 %)

У двух пациентов были выявлены в этот период вновь образовавшиеся солитарные наружные геморроидальные узлы размерами от 0,7 до 1,1 см между перианальными рубцовыми участками. Также удалены под местной анестезией в условиях амбулаторного приема.

У 3 пациентов из группы с 3 стадией геморроя были выявлены одиночные папиллиты анального канала в проекции удаленных геморроидальных узлов размерами 0,5х1 см. Были удалены под местной анестезией на амбулаторном приеме.

Наружный тромбоз зафиксирован нами у 4 пациентов. Диаметр тромбов не превышал 0,5 см. Пациенты с этим осложнением имели проблемы с опорожнением (запор или диарея), предшествующими возникновению тромбоза. Всем пациентам выполнено наружное иссечение тромбоза электрокоагулятором под местной анестезией для исключения рецидива осложнения.

У двух пациентов с выраженными запорами были диагнос-цированы задние анальные трещины. В одном случае дефект эпителизировался консервативно. Во втором случае произошла хронизация процесса и была выполнена лазерная деструкция анальной трещины под седацией в плановом порядке. Также достигнута полная эпителизация дефекта.

В одном случае нами был выявлен подкожный простой интрасфинктерный свищ у мужчины после перенесенной пневмонии с двумя курсами антибиотикотерапии. Возникновение свища пациент связывал с диареей после лечения пневмонии. Выполнено лазерное рассечение подкожного инфильтрата размерами 2х1 см без гнойного отделяемого. Внутреннее отверстие располагалось в области анального кольца на 4 часах. Выздоровление пациента в сроки до 3,5 недель.

Отдаленные результаты через 5 лет оценивались нами аналогичным образом, и мы получили следующие данные за период наблюдения в сроки от 1 года до 5 лет.

Наружных геморроидальных бахромок и папиллитов больше выявлено не было. У двух пациентов дополнительно выявлены перианальные тромбозы небольших размеров. Тактика при наружных тромбозах была аналогичной. У одного пациента сформировался наружный геморроидальный узел, удален амбулаторно под местной анестезией.

Анальные трещины были у двух пациентов с нарушением стула. В одном случае удалось добиться эпителизации консервативно и в одном случае потребовалось хирургическое лечение (лазерная деструкция).

У одной пациентки выявлен свищ прямой кишки. Выполнена лазерная деструкция свища прямой кишки с положительным результатом лечения.

Ни в одном случае нами не было зафиксировано явлений выпадения внутренних геморроидальных узлов (пролапса), систематических кровотечений из геморроидальных узлов, частых систематических воспалительных обострений геморроидальной болезни. Также мы не встречали у исследуемых пациентов явлений стеноза анального канала, признаков анальной недостаточности, систематических беспричинных дискомфортных явлений в области заднего прохода и прямой кишки.

Обсуждение

Хирургическое лечение геморроя имеет много различных методик. «Золотым стандартом» долгое время считалась ге-морроидэктомия, которая гарантировала наиболее низкий риск возникновения рецидива заболевания. Малоинвазив- ные методики хирургического лечения позволяют снизить болевой синдром после операции и риск послеоперационных осложнений, повышают качество жизни пациентов, ускоряют реабилитацию. Долгое время нерешенным вопросом оставался высокий уровень рецидивов.

Таблица 4

Результаты лечения при наблюдении от 1 года до 5 лет

Table 4

Treatment results after 5 years

Группы/ groups	Кожные бахромки/ skin fringes	Наружный геморрой/ external hemorrhoids	Папиллит/ papillitis	Наружный тромбоз/ external thrombosis	Анальная трещина/ anal fissure	Свищ заднего прохода/ fistula of the anus
2 стадия/ 2 stage	–	–	–	–	1	–
3 стадия/ 3 stage	–	–	–	1	1	1
4 стадия/ 4 stage	–	1	–	1	–	–
ВСЕГО/ TOTAL	–	3 (1,6 %)	–	2 (1,1 %)	2 (1,1 %)	1 (0,5 %)

Сочетание подслизистой лазерной деструкции геморроидальной ткани с допплер неконтролируемой дезартеризацией, мукопексией слизистой при пролапсе и электроэксцизией при выраженном наружном геморроидальном компоненте позволяет сохранять все преимущества малоинвазивной хирургии в сочетании с низким уровнем рецидивов заболевания. При наблюдении пациентов в течение 5 лет мы не отметили ни в одном случае возникновения основных симптомов геморроидальной болезни – пролапс, регулярные кровотечения, наличие геморроидальных узлов, частые обострения геморроя. Выявленные нами осложнения имеют локальный характер, небольшую выраженность и корректируются в большинстве случаев манипуляциями под местной анестезией на амбулаторном приеме.

Комбинированная методика применялась нами при любой стадии заболевания. Большинство полученных осложнений было у пациентов с 3 и 4 стадиями. Можем сделать вывод о том, что данные риски прямо коррелируют с объемом операционного вмешательства. Но ни в одном случае не могут рассматриваться как полноценные рецидивы заболевания и не несут выраженных угроз состоянию пациента.

Заключение

Результаты 5-летнего наблюдения за пациентами после выполнения комбинированной лазерной геморроидопласти-ки показал, что данная методика позволяет минимизировать количество послеоперационных осложнений, снизить риск рецидивов заболевания, как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах. Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод, что именно этот объем оперативного лечения является наиболее эффективным при хирургическом лечении пациентов с любой стадией геморроидальной болезни.