Отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов с тяжелым протяженным кальцинозом коронарных артерий

Известно, что наличие тяжелого кальциноза коронарных артерий (ККА) ограничивает выполнение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ); хирургическое лечение сопровождается периоперационными осложнениями [1]. Лимитирующее влияние коронарного кальциноза на выполнение ЧКВ состоит в том, что не всегда удается добиться адекватной баллонной дилатации коронарной артерии (КА). Баллонная дилатация может привести к разрыву КА в области ангиопластики или недораскрытию стента, а также к дистальной эмболии кальцинированными компонентами атеросклеротической бляшки [2]. Ограничение КШ заключается в невозможности формирования анастомозов в зоне кальцинозе, что в ряде случаев требует использования СКР, в том числе выполнения коронарной эндартерэктомии (КЭАЭ) и, как следствие, может приводить к высокому риску периоперационного инфаркта миокарда (ИМ).

В литературе отсутствуют крупные рандомизированные исследования, изучавшие результаты КШ у пациентов с ККА, поскольку тяжелый ККА является одним из критериев исключения в большинстве исследований, посвященных результатам реваскуляризации миокарда. Отсутствует общепринятая тактика реваскуляризации при выполнении КШ у данной группы пациентов. Наличие тяжелого пролонгированного ККА может явиться основной причиной отказа от формирования дистального анастомоза и выполнения неполной реваскуляриза- ции при КШ. В существующих исследованиях показано, что КШ дает возможность хирургу миновать кальцинированный участок эпикардиальной КА в случае локального поражения и выполнить анастомоз в дистальной трети [1, 3]. В случае вовлечения дистальной трети в распространенный ККА хирурги используют сложные коронарные реконструкции (СКР) [4]. Данные о КШ у группы пациентов с дистальным ККА при использовании СКР в отдалённом периоде после операции требуют изучения.

Материалы и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное исследование включившее 610 пациентов, которым было выполнено изолированное КШ в период с 01.01.2017 по 01.01.2019 г. Критериями исключения явились: сердечная недостаточность (СН) с фракцией выброса менее 35 %, систолическое давление легочной артерии (СДЛА) более 55 мм рт. ст., клапанные пороки и аневризма левого желудочка, наличие тяжелых форм хронической почечной недостаточности (ХПН), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ИМ давностью менее 1,5 месяцев. ККА подтверждался при ангиографической оценке КА, как рентген-позитивные образования в предполагаемом месте анастомоза в нативную фазу исследования. Группу исследования пациентов с ККА сформировали 121 пациент, а контрольную группу сформировали 489 пациент без ККА или с кальцинозом, но не в зоне планируемых анастомозов.

На предоперационном этапе по результатам коронарографии всем пациентам из группы ККА была выполнена мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) для более точной визуализации анатомии и локализации кальцинированных атеросклеротических бляшек КА (рис. 1). Протокол операции КШ не отличался в обеих группах. КШ было выполнено в условиях искусственного кровообращения (ИК) с применением холодовой кардиоплегии и применением операционного микроскопа. У всех пациентов в качестве шунта к передней нисходящей артерии (ПНА) использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) с соблюдением принципа полной реваскуляризации всех трех главных КА. После операции с первых суток антиагрегантная терапия проводилась ацетилсалициловой кислотой 100 мг. Пациентам, которым была выполнена эндартерэктомия хотя бы из одной целевой коронарной артерии, антиагрегантная терапия дополнялась применением гепарина с соблюдением целевых значений активированного времени свертывания (150–170), с последующим переходом на пероральный антикоагулянт варфарин на срок 6 месяцев после операции.

С целью минимизации систематических ошибок и обеспечения максимальной сопоставимости групп пациентов выполнили их компьютерное уравнивание методом псевдорандомизации (англ. Propensity score matching). Мы использовали контрольную группу с оценкой исходных параметров (ковариат), кодированных в конфаундеры, и включили в модель оценки индексов соответствия (англ. propensity score) наравне с исследуемой группой. При проведении псевдорандомизации мы использовали 13 ковариат, которые могли воздействовать на выбор метода и исходы операции. К ним отнесены: пол, возраст, индекс массы тела, сахарный диабет, артериальная гипертензия, фракция выброса левого желудочка (в %), постинфарктный кардиосклероз, ЧКВ в анамнезе, высокий показатель по шкале SYNTAX (> 32), нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, мультифокальный атеросклероз, скорость клубочковой фильтрации, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Отбор контрольной группы выполнен на основе указанных характеристик по наиболее близким показателям склонности методом поиска ближайшего соседа 1:1, соответствующего заданному отрезку индекса соответствия. Целевым для достаточного сходства в парах мы считали программное значение индекса соответствия 0,1 (допуск соответствия). В результате после применения выбранного метода подбора пар отмечена эффективность устранения дисбаланса ковариат, получены сопоставимые по количеству группы пациентов (n = 115 для 1-й и 2-й групп)

При анализе результатов в отдаленном периоде 31 пациент был исключен из исследования по причине отказа от контрольного осмотра или отсутствия контактов. В остальных случаях выполнено анкетирование больных и/или их родственников (телефонный опрос, почтовый опрос) со сбором жалоб и анамнеза, анализом и интерпретацией данных предоставленной медицинской документации. Получены результаты у 97 исследуемых 1 группы (84,3 %) и 102 исследуемых (88,7 %) 2 группы. Медиана наблюдения составила 56 месяцев (51– 62).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы SPSS Statistics 26 (IBM, Армонк, США). Перед началом анализа количественных данных проверяли их на нормальность распределения (асимметрия, критерий Колмогорова-Смирнова). При распределении, близком к нормальному, переменные представляли в виде среднего арифметического M и стандартного отклонения SD. При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, для сравнения долей – критерий χ2 или точный критерий Фишера. С целью оценки времени до наступления любого из регистрируемых исходов использовали метод Каплана-Майера. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Рис. 1. Пример выраженного дистального кальциноза коронарных артерий. Компьютерная томография сердца, нативная фаза.

А – передняя нисходящая артерия, Б – артерия тупого края

Fig. 1. Example of severe extensive coronary artery calcinosis.

Cardiac computed tomography, precontrast phase. A – left anterior descending artery, В – obtuse marginal artery

Результаты

В обеих группах большинство пациентов представлены мужчинами (68,0 % и 67,6 %, соответственно, p=0,953), средний возраст составил 66,1±8,6 лет в группе 1 и 65,7±7,9 лет в группе 2. Различий по демографическим характеристикам не отмечено. Существенных различий по значению индекса массы тела не отмечено (28,2±3,5 и 28,2±4,0). Артериальная гипертензия была диагностирована у абсолютного большинства пациентов независимо от группы (87,6 % и 92,2 %). Осложненное течение ИБС с перенесенным ИМ в анамнезе отмечалось практически у половины исследуемых в двух группах (46,4 % против 46,1 %), средние значения ФВ ЛЖ были в пределах нормы в обеих группах (58,0±4,6 против 57,8±5,6), а встречаемость ХСН была редкой и находилась в пределах 10 % в обеих группах, что связано с исключением пациентов с низкой ФВ ЛЖ Частота перенесенного ранее ЧКВ несколько различалась и была выше в группе пациентов без ККА, статистически значимых различий не отмечено (22,7 % против 30,4 %). Тяжелое поражение по шкале Syntax (>32 баллов) отмечалось более чем у половины больных. Сопутствующая патология в виде сахарного диабета встречалась более чем в трети случаев в обеих группах (35,1 % против 33,3 %), схожие значения получены для встречаемости мультифокального атеросклероза (37,1 % против 34,3 %), функция почек была удовлетворительной в обеих группах. Исходная характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Исходные клинико-демографические характеристика

Table 1

Baseline clinical and demographics characteristics

Показатель /Indicator	Группа 1 Group 1 (n=97)	Группа 2 Group 2 (n=102)	P
Мужской пол, n (%)/Male, n (%)	66 (68,0 %)	69 (67,6 %)	0,953
Возраст, M±SD (лет)/Average age, M±SD (years)	66,1±8,6	65,7±7,9	0,708
Индекс массы тела, M±SD (кг/м^2)/Body mass index, M±SD (kg/m^2)	28,2±3,5	28,2±4,0	0,970
Сахарный диабет, n (%)/ Diabetes mellitus	34 (35,1 %)	34 (33,3 %)	0,798
Артериальная гипертензия, n (%)/Arterial hypertension, n (%)	85 (87,6 %)	94 (92,2 %)	0,288
Фракция выброса левого желудочка, M±SD (%)/Left ventricle ejection fraction, M±SD (%)	58,0±4,6	57,8±5,6	0,744
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)/Previous myocardial infarction, n (%)	45 (46,4 %)	47 (46,1 %)	0,965

Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, n (%)/Previous percutaneous coronary intervention, n (%)	22 (22,7 %)	31 (30,4 %)	0,219
Мультифокальный атеросклероз, n (%)/ Peripheral artery disease, n (%)	36 (37,1 %)	35 (34,3 %)	0,680
Нарушение мозгового кровообращения, n (%)/Stroke history, n (%)	9 (9,3 %)	4 (3,9 %)	0,126
Хроническая сердечная недостаточность, n (%)/ Congestive heart failure, n (%)	11 (11,3 %)	10 (9,8 %)	0,724
Скорость клубочковой фильтрации, M±SD (мл/ мин)/Glomerular filtration rate, M±SD (ml/min)	82,8±13,7	80,3±11,3	0,163
Syntax Score > 32, n (%)	56 (57,7 %)	52 (51,0 %)	0,339

При анализе интраоперационных данных пациентов двух групп получены результаты, свидетельствующие в пользу более длительного хирургического лечения в группе больных с ККА со статистически значимым увеличением среднего индекса реваскуляризации миокарда (4,0±0,9 против 3,7±0,7, p=0,002) и выполнением СКР (43,3 % против 24,5 % p=0,005). Количество используемых аутоартериальных трансплантатов было сопоставимым (1,2±0,5 против 1,3±0,5, p=0,134), различия между количеством шунтов были достигнуты за счет аутовен (2,9±0,9 против 2,4±0,9, p=0,001). Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Интраоперационные показатели

Intraoperative data

Table 2

Показатель/Indicator	Группа 1 Group 1 (n=97)	Группа 2 Group 2 (n=102)	P
Средний индекс реваскуляризации, M±SD/Average index revascularization, M±SD	4,0±0,9	3,7±0,7	0,002
Среднее количество аутоартериальных шунтов, M±SD/ Average number of arterial grafts, M±SD	1,2±0,5	1,3±0,5	0,134
Среднее количество аутовенозных шунтов, M±SD/ Average number of autovenous grafts, M±SD	2,9±0,9	2,4±0,9	0,001
Сложные коронарные реконструкции, n (%)/Complex coronary reconstructions, n (%)	42 (43,3 %)	25 (24,5 %)	0,005

Ишемия миокарда, M±SD (мин)/Aortic cross-clamp time, M±SD (min)	61,9±18,4	53,7±12,2	<0,001
Длительность искусственного кровообращения, M±SD (мин)/Duration of cardiopulmonary bypass M±SD (min)	93,9±25,9	82,9±18,7	0,001

На госпитальном этапе диагностирован 1 случай перио-перационного ИМ у пациента из группы ККА, в контрольной группе данных за ИМ не получено. Частота возникновения ОНМК была идентична в обеих группах (1,0 % против 1,0 %). Статистически значимых различий по встречаемости сердечно-сосудистых событий не установлено, летальных исходов в обеих группах не зарегистрировано. Частота развития других госпитальных осложнений, в частности кровотечений, требующих рестернотомии, острой почечной недостаточности и выраженной дыхательной недостаточности, требующей продленной искусственной вентиляции легких, не различалась. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Клинические результаты

Clinical outcomes

Table 3

Показатель /Indicator	Группа 1 Group 1 (n=97)	Группа 2 Group 2 (n=102)	p
Госпитальные результаты/In-hospital outcomes
Госпитальная смертность, n (%)/In-hospital mortality, n (%)	0	0	1,0
Периоперационный инфаркт миокарда, n (%)/Perioperative myocardial infarction, n (%)	1 (1,0 %)	0	1,0
Периоперационное нарушение мозгового кровообращения, n (%)/Perioperative stroke, n (%)	1 (1,0 %)	1 (1,0 %)	1,0
Рестернотомия, n (%)/ Resternotomy, n (%)	2 (2,1 %)	2 (2,3 %)	0,692
Острая почечная недостаточность, n (%)/Acute renal failure, n (%)	0	0	1,0
Пролонгированная искусственная вентиляция легких, n (%)/Prolonged mechanical ventilation, n (%)	1 (1,0 %)	1 (1,0 %)	1,0
Длительность послеоперационного койко-дня, M±SD (сут)/Duration of postoperative period, M±SD (days)	11,8±3,5	10,8±2,0	0,016

В отдаленном периоде медиана наблюдения составила 56 месяцев (51–62). Накопленная «свобода» от рецидива стенокардии в группе ККА была ниже и составила 71,7 % против 77,2 % в контрольной группе, при этом статистически значимых различий не достигнуто (p = 0,431). Накопленная выживаемость была сопоставима в двух группах (87,2 % против 96,5 %, p = 0,250). Результаты представлены на рисунках № 2, 3.

Обсуждение

Полная реваскуляризации миокарда у больных с ККА предполагает использование СКР: шунтпластик, КЭАЭ и анастомозов с артериями <1,5 мм. КЭАЭ является наиболее агрессивной из указанных методик, что выражается в деэн-дотелизации КА и повреждении субэндотелиальных слоев на относительно большом участке и может привести к тромбозу in situ [5]. В то же время адекватная антитромботическая терапия позволяет избежать тромбоза и развития ранних осложнений, что продемонстрировано в отдельных исследованиях [8–10]. В качестве альтернативы КЭАЭ менее травматичным и более безопасным методом реконструкций КА у данной группы больных является пролонгированная шунтпластика [9, 10]. Шунтпластика КА позволяет избежать повреждение интимы, что в свою очередь уменьшает риск развития тромбоза КА in situ и позволяет добиться долгосрочных положительных результатов реваскуляризации миокарда [11, 12]. В случае интактного участка КА при диаметре <1,5 мм, но >1,0 мм можно ограничится выполнением дистального анастомоза [13]. Однако использование анастомозов с артериями диаметра <1,5 мм и шунтпластики применимо при диффузном поражении КА, но не при тяжелом ККА с вовлечением дистального русла. В данной работе мы выполняли КЭАЭ только в том случае, когда не могли выполнить стандартный анастомоз или шунтпластику.

Согласно результатам субанализа исследования SYNTAX, опубликованный (2022 год), тяжелый ККА ухудшает прогноз больных вне зависимости от варианта реваскуляризации миокарда. Изучение влияния использования СКР у больных с ККА на отдаленный прогноз в исследовании не изучалось [14]. Схожие результаты получены в другом исследовании, где авторы выявили, что у пациентов, перенесших КШ, наличие ККА сопровождалось худшим прогнозом в течение года после операции [1]. C. Bourantas и соавт. продемонстрировали худшую 5-летнюю выживаемость у больных с ККА (17,1 % против 9,9 %, p < 0,001) [3]. В нашем исследовании мы получили существенно лучшие показатели 5-летней выживаемости у больных с ККА в сравнении с данными литературы. Вероятно, данные различия могут быть объяснены исключением из нашего исследования больных с тяжелой коморбидной и/или прогностически значимой патологией. Важным результатом нашей работы является сопостави- мая отдаленная выживаемость больных с ККА и без ККА, такие результаты получены впервые и ранее не описаны в литературе. Мы считаем, что детализация распространенности ККА у больных с тяжелым поражением, готовность и опыт хирурга к использованию СКР, использование микрохирургической техники позволяют выбрать оптимальную стратегию хирургического лечения и получить результаты, схожие со стандартным вмешательством.

10O

---- №слсдүгмлі --- КОІП|Ю»ИМ

Длительность тыбікиениа (вьикмыгыостъі. мес

Исследуемая

Нібмадгмий 97          94          87          73          66          14           0

1|гнпрмрс*амо  0            3           10           21           26           78           91

Событий  0          0         0          3          5          5          6

Котгтрамыая

ІІгиърнрошмо  0           5          II          18          28          8099

Собыпеі  0           0           1           2           2           33

Длительность тыбікңгнка (ргцмд*іи гтенокфднм)

Исслгдугмм

Нлбицатіій 97

Цжпрырошію 0

Событий 0

Контра тькм

Цл<пр<ро«лік> 0

Событий 0

9*87

3.7

Рис. 3. Анализ Каплана-Мейера по выживаемости. По оси абсцисс указана длительность наблюдения в годах. По оси ординат указана встречаемость события (выживаемость) в процентах Fig. 3. Kaplan-Meier curve for survival. X-axis indicates follow-up duration in years. Y-axis indicates incidence of event (survival) in percentage

5II

Заключение

Рис. 2. Анализ Каплана-Мейера по «свободе» от рецидива стенокардии.

По оси абсцисс указана длительность наблюдения в годах. По оси ординат указана встречаемость события (выживаемость) в процентах

Fig. 2. Kaplan-Meier curve for freedom from angina recurrence.

X-axis indicates follow-up duration in years. Y-axis indicates incidence of event (angina recurrence) in percentage

В большинстве работ, не указывается локализация и распространенность кальцинированного поражения в дистальном русле КА, что, по нашему мнению, является ключевым фактором, ограничивающим интерпретацию и экстраполирование данных литературы. В подавляющем большинстве работ, оценка тяжести ККА проводилась на основании КАГ в нативную фазу исследования как рент-генконтрастные затемнения по контуру артерии. Следует отметить, что КАГ не всегда демонстрирует анатомию кальцинированного поражения КА, а в некоторых случаях вообще может не визуализироваться, что свою очередь может повлиять на тактику оперативного вмешательства [3, 15]. В нашей работе всем пациентам была выполнена МСКТ-коронарография для более детального анализа кальциноза коронарного русла и определения тактики КШ на дооперационном этапе.

КШ у больных с ККА может быть выполнено с достижением удовлетворительных отдаленных результатов при использовании СКР и микрохирургической техники. Использование дополнительных методов визуализации КА, в частности МСКТ коронарографии с детализацией распространенности кальциноза позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства на предоперационном этапе.

Унификация определения ККА у пациентов, направляемых на КШ, использование дополнительных методов визуализации кальциноза и особенностей использования различных СКР представляется важной и необходимой перспективой для будущих исследований.