Отдаленные результаты лечения больных с локорегионарным рецидивом рака ободочной кишки

Колоректальный рак (КРР) стал одним из самых распространенных злокачественных новообразований, в первые десятилетия наступившего тысячелетия КРР возникает у каждого 16–17-го жителя планеты. Согласно прогнозам, к 2020 г. число заболевших может достигать 2 млн человек в год [6]. В структуре онкологической заболеваемости в России за 2010 г. рак ободочной кишки (РОК) находился на 5-м месте. С 2000 по 2010 г. заболеваемость увеличилась на 20,32 %. В структуре общей смертности РОК в 2010 г. занял 3-е место, составляя 7,4 % [3].

В связи с тем, что более 90 % больных раком ободочной кишки при первичном лечении подверга- ются операции, а для многих из них хирургическое лечение остается единственным методом лечения, рак ободочной кишки называют «хирургической» патологией. Между тем применение адъювантных методов в некоторых случаях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с этой формой патологии [1].

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения являются рецидивы рака ободочной кишки. По данным зарубежной литературы, частота рецидива опухоли после первичной радикальной резекции составляет 20–30 %, из них 80 % рецидивов слу- чаются в первые два года, после первичной резекции опухоли медиана интервала возникновения рецидива составляет 16–22 мес [5]. Очень часто, после того как диагностирован рецидив, больному можно оказать лишь паллиативную помощь, в основном в виде химиотерапии, а оперативное вмешательство обычно ограничивается наложением колостомы, вскрытием и дренированием абсцесса, ликвидацией осложнений со стороны мочевыводящих путей. Повторное радикальное вмешательство возможно лишь в 10–30 % наблюдений, однако оно позволяет увеличить 3-летнюю выживаемость до 78 % [5].

По данным зарубежной литературы, локорегио-нарный рецидив означает наличие опухоли в зоне первичной операции. В дополнение к локорегио-нарному рецидиву КРР чаще всего прогрессирует отдаленными метастазами в печень (>30 %) и/или легкие (20–30 %). Помимо метастазов в печени, все внутрибрюшные формы рецидивов КРР некоторые авторы считают локорегионарными рецидивами. По их мнению, наиболее вероятная причина развития местного рецидива состоит в нерадикальном иссечении новообразования и лимфатических узлов, а также в имплантации опухолевых клеток в ложе первоначальной опухоли [10].

Принципы лечения пациентов при выявленном прогрессировании рака ободочной кишки обсуждаются [5, 7, 8, 10, 12]. Результаты оперативного лечения рецидива рака ободочной кишки с отрицательными краями резекции обнадеживают: средняя 5-летняя выживаемость составляет около 25–30 %, медиана выживаемости колеблется в диапазоне от 1 года до 6 лет. У неоперированных пациентов 5-летняя выживаемость составляет менее 5 %, с медианой выживаемости – 7–8 мес [7]. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении локорегионарных рецидивов достигает, по данным разных авторов, 1–9 %. Послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой, их частота варьирует в диапазоне от 26 до 100 % [11].

Средняя выживаемость пациентов после паллиативных хирургических вмешательств варьирует в пределах от 8,4 до 19 мес. Пятилетняя выживаемость также оставляет желать лучшего, варьируя в диапазоне 0–6 % [2, 11]. Эти цифры ставят под сомнение эффективность обширных операций с частотой осложнений, равной 83 % и летальностью до 9 % [13].

Становится понятным, что изолированное хирургическое лечение часто недостаточно для этих больных. Необходима агрессивная комбинированная терапия с целью исключения повторного рецидива опухоли. Поэтому особое значение приобретает химиолучевая терапия (ХЛТ) в адъювантном и неоадъювантном режимах. По данным некоторых исследований, комбинированное лечение (хирургическое и химиолучевое) приводит к улучшению клинических результатов, но роль и стратегия применения ХЛТ до сих пор не определены [4, 9, 12].

Только нехирургические методы, такие как лучевая терапия и системная химиотерапия, могут обеспечивать временный положительный эффект. Пятилетняя выживаемость при местных рецидивах рака ободочной кишки в отсутствие специализированной помощи составляет менее 5 %, средняя продолжительность жизни – 7 мес. Применение лучевой терапии в монорежиме или в сочетании с химиотерапией может повысить выживаемость до 12–14 мес, но полная регрессия опухоли практически не наблюдается, причем уменьшение симптоматики наблюдается не более чем у 33 % больных [8].

Цель исследования – изучить отдаленные результаты комплексного специализированного лечения у больных с локорегионарным рецидивом рака ободочной кишки.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ собираемой электронной базы данных МГОБ № 62 за период с 2004 по 2008 г. В исследование вошли 265 пациентов с I–III стадиями радикально прооперированного первичного РОК. Сроки наблюдения за больными находились в диапазоне от 0,13 (4 дней) до 267,7 мес, медиана наблюдения составила 43,0 мес.

Из 265 пациентов общий возврат заболевания (местный рецидив, местный рецидив одновременно с отдаленными метастазами и самостоятельная реализация метастазов) выявлен у 67 (25,3 %) больных. Локорегионарный рецидив диагностирован у 36 (13,6 %) человек, локорегионарный рецидив с отдаленными метастазами – у 10 (3,8 %), изолированно отдаленные метастазы – у 21 больного (7,9 %).

Статистическая обработка была выполнена с применением пакета статистических программ IBM SPSS Statistics, версия 2.0 для Windows. Оцен- ку выживаемости от даты диагностики рецидива проводили по методу Каплана–Мейера, сравнение частот – с помощью точного метода (критерия) Фишера. Сравнение длительности выживания проводили с помощью критерия U Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение

Основным критерием эффективности лечения в онкологии является продолжительность жизни больных. В этой связи интерес представляют отдаленные результаты лечения больных с локоре-гионарными рецидивами рака ободочной кишки, в частности опухоль-специфической выживаемости (ОСВ) после радикальной повторной операции по поводу локорегионарного рецидива рака ободочной кишки.

В группе больных с локорегионарным рецидивом рака ободочной кишки ОСВ от даты диагностики рецидива была следующей: одногодичная ОСВ составила 71,9 ± 7,5 %, 2-летняя ОСВ – 42,5 ± 8,4 %, 3-летняя – 26,2 ± 7,7 %, 4-летняя – 22,9 ± 7,4 %. Медиана ОСВ была достигнута через 19,7 мес после диагностики локорегионарного рецидива.

Среди 26 пациентов, умерших от рака ко времени завершения исследования, средняя продолжительность жизни от даты диагностики рецидива составила 17,3 ± 2,2 (95 % ДИ 12,75–21,7) мес, медиана была достигнута через 14,4 мес, минимальная продолжительность жизни составила 1 мес, максимальная – 44,4 мес (3,7 года). Среди 9 пациентов, которые были живы к моменту завершения исследования, средняя длительность выживания составила 60,6 ± 9,3 мес, максимальная зафиксированная длительность выживания – 8,8 года (106 мес), минимальная – 18,3 мес.

Для лечения локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки использовались различные комбинации специализированного противоопухолевого лечения (таблица). 19 (52,8%) из 36 пациентов с локорегионарным рецидивом было проведено радикальное лечение, в 44,4% (16 из 36) случаев – паллиативное. У одного пациента (2,8%) было выполнено симптоматическое лечение. Всего было произведено 29 операций из всей группы больных с ЛРР. Радикальные операции были выполнены в 65,5% (19 из 29) случаев. Восьми пациентам (27,6%) были произведены паллиативные, а двум (6,9%) – симптоматические операции.

При оценке графиков ОСВ у больных, прошедших радикальное и паллиативное лечение рецидива, были получены статистически значимые различия (критерий Кокса–Мантела; p=0,0005). Практически половина пациентов с паллиативным лечением рецидива умерла в течение первого года после его диагностики (медиана – 13 мес), остальные – через 3 года после выявления ЛРР. Средняя длительность выживания в группе паллиативного лечения составила 12,9 ± 2,1 (95 % ДИ 8,4–17,5) мес, минимальная – 1 мес, максимальная – 33,0 мес от диагностики рецидива. У больных с радикальным характером лечения ЛРР средняя продолжительность выживания составила 40,8 ± 6,5 (95 % ДИ 27,2–54,4) мес, минимальная – 10,5 мес, максимальная – 106,0 мес от выявления рецидива. В этой группе медиана была достигнута через 34,3 мес, 3-летняя ОСВ составила 42,1 ± 11,3 %. Следует отметить, что в группе радикального лечения на момент завершения исследования оставалось в живых 5 больных, которые пережили 5-летний срок после выявления рецидива, максимальная длительность выживания среди них составила 8,8 года.

Как уже было указано, в основной группе пациентов применялись 4 схемы лечения локо-регионарных рецидивов (таблица). У больных (n=7), получивших химиотерапевтическое лечение рецидива, средняя продолжительность выживания составила 11,0 ± 1,7 (95 % ДИ 6,8–15,3) мес, минимальная – 4,1 мес, максимальная – 15,9 мес от даты

Методы лечения локорегионарного рецидива (Лрр) рака ободочной кишки

Таблица

Метод лечения	Количество больных
Хирургический	10 (27,8 %)
Операция + химиотерапия	16 (44,4 %)
Операция + лучевая терапия	2 (2,6 %)
Химиотерапия	7 (19,4 %)
Симптоматический	1 (2,8 %)
Всего	36 (100 %)

диагностики рецидива. Медиана была достигнута через 12,0 мес после выявления рецидива, через 15,9 мес все пациенты в этой подгруппе умерли.

При хирургическом лечении ЛРР (n=10) средняя продолжительность выживания составила 33,4 ± 10,7 (95 % ДИ 9,3–57,5) мес, минимальная – 1,0 мес, максимальная – 106,0 мес от выявления рецидива. Медиана была достигнута через 23,3 мес после диагностики рецидива, 3-летняя выживаемость составила 30 ± 14,5 %. Необходимо отметить, что 3 больных пережили 5-летний срок после диагностики рецидива, они живы на момент завершения исследования.

В группе пациентов (n=16), у которых схема лечения рецидива включала операцию и химиотерапевтическое лечение, средняя длительность выживания составила 30,7 ± 6,0 (95 % ДИ 17,9–43,5) мес и была статистически значимо выше, чем у больных, получавших ХТ (критерий U Манна–Уитни; p=0,023), минимальная – 4,9 мес, максимальная – 89,4 мес от диагностики рецидива. В этой группе медиана была достигнута через 22,2 мес после выявления рецидива. Трехлетняя выживаемость составила 27,5 ± 11,6 %. В этой группе также было 3 больных, которые пережили 5-летний рубеж после выявления рецидива и были живы на момент завершения исследования.

Учитывая тот факт, что единственным способом радикального лечения локорегионарного рецидива остается хирургическое вмешательство, мы проанализировали ОСВ больных с локорегионарным рецидивом в зависимости от типа выполненных операций. Однофакторный анализ различий кривых опухоль-специфической выживаемости в зависимости от типа выполненных при лечении операций показал, что они были статистически значимы (χ2; p=0,032). При этом попарное сравнение выявило, что ОСВ при радикальных операциях статистически значимо различались и по сравнению с ОСВ в группах паллиативных (критерий Кокса–Мантела; p=0,032) и симптоматических операций (критерий Кокса–Мантела; p<0,001).

Оба пациента с симптоматическими операциями умерли в течение первого года после диагностики ЛРР, средняя длительность выживания – 7,7 ± 2,8 мес. Все пациенты с паллиативными операциями прожили менее 3 лет – медиана ОСВ была достигнута через 21,8 мес после диагностики рецидива, последнее завершенное наблюдение – 33 мес.

Средняя длительность выживания в этой группе, без учета больного, умершего от причин, не связанных с основным заболеванием, составила 16,3 ± 4,4 (95 % ДИ 6,6–24,7) мес, минимальная – 1 мес, максимальная – 33 мес после диагностики рецидива.

В группе пациентов с локорегионарными рецидивами, которым были выполнены радикальные операции, медиана ОСВ была достигнута через 34,3 мес, 3-летняя ОСВ составила 42,1 ± 11,3 %, 4-летняя – 36,8 ± 11,1 %. Максимальное время жизни пациента после радикальной операции по поводу ЛРР составило 106 мес (8,8 года) от даты диагностики рецидива, минимальное – 10,5 мес. Средняя длительность выживания во всей группе 40,8 ± 6,5 (95 % ДИ 27,2–54,4) мес, что статистически значимо выше, чем при паллиативных операциях (критерий U Манна–Уитни; p=0,04).

Важно отметить, что всего на момент завершения исследования в группе больных, радикально прооперированных по поводу ЛРР, оставалось в живых 7 пациентов с минимальной длительностью выживания 53,6 мес и максимальной – 106 мес после диагностики рецидива. При этом средняя длительность выживания составила 71,9 ± 7,2 (95 % ДИ 54,3–89,5) мес.

Таким образом, хирургическое и комбинированное лечение локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки позволяет облегчить или избавить больных от проявлений заболеваний, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни. В ряде случаев возможно полное излечение больных. Несмотря на все трудности и осложнения, сопутствующие хирургическому лечению ЛРР, попытки повторного оперативного вмешательства полностью оправданы. В пользу этого положения свидетельствует увеличение продолжтельности жизни тех пациентов, которым распространенность рецидива позволила выполнить операцию в радикальном объеме. Отдаленные результаты хирургического лечения обосновывают возможность и необходимость активной, а в ряде случаев и агрессивной хирургической тактики, с выполнением расширенных комбинированных вмешательств при рецидивах рака ободочной кишки, независимо от объема предшествующей операции. Следует отметить, что непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств, выполняемых по поводу ЛРР рака ободочной кишки, хуже, чем при лечении первичного рака, что свидетельствует о необходимости тщательного отбора пациентов для повторной операции по поводу локорегионар-ных рецидивов.