Отдаленные результаты минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохолангиолитиазом

Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ является сочетание острого холецистита и холангиолитиаза. Острый холецистит возникает у 24 – 26 % больных хроническим калькулезным холециститом, а холангиолитиаз наблюдается у 18 – 25 % пациентов с кальку-лезным холециститом.

В отдалённом послеоперационном периоде у 12,3 – 24 % пациентов с холецистохолангиолитиазом после выполнения двухэтапного хирургического лечения нарушение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки приводит к дуоде-нобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах хирургического лечения.

Цель исследования: изучить отдаленные результаты одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечении у больных холецистохолангиолитиазом.

Материалы и методы

В настоящее время для оценки отдаленных результатов лечения применяется изучение субъективного восприятия пациентов при помощи анкетирования. Наибольшее распространение приобрела анкета Short Form – 36 of Health Status Survey (SF-36), которая относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Анкета SF-36 была разработана для определения норм для здорового населения и для групп пациентов с различными хроническими заболеваниями.

В доступной нам литературе, публикаций, посвященных исследованию качества жизни больных, оперированных по поводу холецистохолангиолитиаза, с целью изучения отдаленных результатов, в настоящее время немного.

Для изучения отдаленных результатов лечения у больных холецисто-холангиолитиазом, которые подвергались хирургическому лечению, было проведено исследование методами анкетирования (анкета SF-36) и обследования, включающего клинические (жалобы, осмотр), лабораторные (анализ крови и мочи, уровень билирубина, АлАТ, АсАт, ЩФ) и инструментальные (ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастро-дуоденоскопия (ФГДС)) методы исследования.

В группе пациентов (А), оперированных одноэтапным минимально инвазивным хирургическим способом (минимально инвазивная холецистэктомия сочеталась с фиброхолангио-скопией и литоэкстракцией), было разослано 75 приглашений для обследования в условиях стационара, откликнулся 31 пациент, что составило 41,3 % охвата исследуемых. Средний возраст – 55,3 ± 15,4 лет, мужчин – 10 (32,3 %), женщин – 21 (67,7 %). Оценивались отдаленные результаты лечения в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 5 лет (в среднем 3,0 ± 1,5 года).

Группу сравнения (В), оперированных двухэтапным хирургическим способом (первым этапом выполнялась минимально инвазивная холецистэктомия, вторым - эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия с литоэкстаркцией), составили 28 пациентов. Средний возраст - 49,6 ± 13,9 лет, мужчин – 8 (28,6 %), женщин – 20 (71,4 %). Послеоперационный период составил 5,0 ± 2 года.

В группу К (контроля) вошли 10 практически здоровых лиц в возрасте 52,9 ± 5,6 лет, у которых в результате проведенных исследований не было выявлено структурной патологии со стороны желчевыводящей системы. Среди них мужчин было 3 (30 %), женщин – 7 (70 %). Группы обследованных лиц по возрасту и полу были сопоставимы.

Результаты в группе пациентов (А)

Метод анкетирования был применен всем пациентам. Обследованию подвергались пациенты группы А (31 пациент оперированный одноэтапным минимально инвазивным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 22 пациента (70,9 %), инструментальному – 16 пациентов (51,6 %).

Результаты анкетирования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 1.

При клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании в группе с хорошими результатами (27 пациентов) выявлено: жалоб практически не предъявляли, вели обычный образ жизни, результаты операции расценивали как хорошие, диету не соблюдали. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий и безболезненный, рубцы от стояния лапароскопических троакаров или послеоперационный рубец в правом подреберье после минилапаротомии окрепшие, без признаков воспаления и грыжевых выпячиваний. При лабораторном исследовании отклонений от показателей не выявлено. При УЗИ: диаметр общего желчного протока в пределах нормы, плотность стенок его увеличена. ФГДС удалось выполнить 11 пациентам, на которой обнаружено, что у 7 пациентов патологии не выявлено, а у 2 – явления катарального гастрита.

В зависимости от результатов анкетирования и обследования, пациенты были разделены на следующие группы: хорошие результаты (27 пациентов, что составило 87,1 %), удовлетворительные результаты (4 пациента, что составило 12,9 %). Неудовлетворительных результатов в группе больных холеци-стохолангиолитиазом, оперированных одноэтапным миниин-вазивным хирургическим способом не наблюдали.

Результаты в группе пациентов (В)

Было разослано 65 приглашений пациентам, которые оперированы двухэтапным хирургическим способом (группа В), для обследования в условиях стационара. Явились 28 пациентов, что составило 43,1 % охвата исследуемых. Было установлено, что умерло 5 пациентов, от причин не связанных с хирургическим лечением (5,5 % из 90 оперированных пациентов), у 4 пациентов выявлены признаки рубцового рестеноза БСДК (4,4 % из 90 оперированных пациентов), рецидивный холангиоли-тиаз у 4 пациентов (4,4 % из 90 оперированных пациентов), у 2 пациентов выявлена клиника холангита (2,2 % от оперированных). Всем этим 10 пациентам, из 90 оперированных двухэтапным хирургическим способом, понадобилось стационарное лечение с повторными хирургическими вмешательствами, что составило 11,1 %.

Таблица 1

Шкалы	Результат
	Хороший (n = 27)	Удовлетворительный (n = 4)	Группа контроля (n = 10)	р
Физическое функционирование (PF)	75,5±12,3	85,9±11,9	96,2±2,2	<0,05
Физическо-ролевое функционирование (RP)	71,5±11,7	56,8±21,1	91,1±9,8	<0,05
Интенсивность боли (BP)	82,2±9,5	75,6±17,6	89,7±10,1	<0,05
Общее здоровье (GH)	55,1±21,9	53,1±23,6	73,2±17,6	<0,05
Жизненная активность (VT)	65,2±16,1	44,8±18,8	62,2±14,2	<0,05
Социальное функционирование (SF)	73,1±16,3	73,2±12,6	85,6±13,8	<0,05
Эмоционально-ролевое функционирование (RE)	64,3±18,5	56,7±16,5	65,5±15,0	<0,05
Психическое здоровье (MH)	65,8±13,2	57,4±20,1	63,4±14,5	<0,05

Примечание: статистическая значимость различий рассчитана между группами по срокам. * - различия статистически значимы при р<0,05.

Результаты анкетирования пациентов группы А в отдаленном послеоперационном периоде (среднее значение±стандартное отклонение)

Метод анкетирования был применен всем 28 пациентам. Но обследованию подвергались лишь пациенты группы В (28 пациентов, оперированных двухэтапным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 25 пациентов (89, 3%), инструментальному – 20 пациентов (71,4 %).

Результаты анкетирования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

При клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании в группе с хорошими результатами (19 пациентов) выявлено: жалоб по заболеванию, которому подверглись хирургическому лечению, не предъявляли, вели обычный образ жизни, результатами операции были довольны и расценивали как хорошие, диету не соблюдали, считали себя здоровыми. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий и безболезненный, рубцы от стояния лапароскопических троакаров или послеоперационный рубец в правом подреберье после минилапаротомного доступа окрепшие, без признаков воспаления и грыжевых выпячиваний. При лабораторном исследовании отклонений от показателей не выявлено. При УЗИ: диаметр общего желчного протока в пределах нормы, плотность стенок его увеличена. ФГДС удалось выполнить 8 пациентам, на которой обнаружено, что у 5 пациентов патологии не выявлено, у 2 – явления катарального гастродуоденита, у одного пациента выявлен дуодено-гастральный рефлюкс с явлениями катарального антрального гастрита. Папиллотомное отверстие округлой формы, незначительного диаметра до 10 мм, из которого поступает светлая желчь.

Во время предварительного анализа качества жизни у пациентов с неудовлетворительными результатами с помощью анкеты SF – 36, установлено, что качество жизни этих пациентов хуже качества жизни, как в группе контроля, так и в группах с хорошими и удовлетворительными результатами анкетирования по всем шкалам анкеты.

При клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании в группе с неудовлетворительными результатами (3 пациента) выявлено: пациенты предъявляли жалобы на часто рецидивирующий болевой синдром, отсутствие положительной динамики после хирургического лечения. Пациенты вынуждены придерживаться строгой диеты и периодически госпитализировались в гастроэнтерологические отделения. Трудоспособность у них часто утрачивалась на длительное время. При осмотре состояние расценивалось как удовлетворительное, послеоперационные рубцы без воспалительных изменений, живот мягкий, дряблый, болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Особенных из-

Таблица 2

Шкалы	Результат
	Хороший (n = 19)	Удовлетворительный (n = 6)	Неудовлетворительный (n = 3)	Группа контроля (n = 10)	р
Физическое функцио-нирование (PF)	81,9±12,1	80,1±13,5	77,5±12,8	96,2±2,2	<0,05
Физическо-ролевое функционирование (RP)	69,1±21,3	50,3±22,4	60,1±18,9	91,1±9,8	<0,05
Интенсивность боли (BP)	78,4±16,4	69,7±18,7	55,8±17,7	89,7±10,1	<0,05
Общее здоровье (GH)	44,3±23,3	52,1±21,8	49,9±24,1	73,2±17,6	<0,05
Жизненная активность (VT)	52,1±21,9	41,2±19,2	33,9±20,7	62,2±14,2	<0,05
Социальное функцио-нирование (SF)	70,6±17,4	70,2±14,6	61,4±15,4	85,6±13,8	<0,05
Эмоционально-ролевое функционирование (RE)	62,5±18,2	62,9±19,3	45,3±21,1	65,5±15,0	<0,05
Психическое здоровье (MH)	54,8±22,1	54,8±15,8	41,1±17,9	63,4 ± 14,5	<0,05

Примечание: статистическая значимость различий рассчитана между группами по срокам. * – различия статистически значимы при р<0,05

Результаты анкетирования пациентов группы В в отдаленном послеоперационном периоде (среднее значение±стандартное отклонение)

менений в лабораторных показателей выявить не удалось. УЗИ и ФГДС выполнены всем пациентам этой группы. При УЗИ: некоторое расширение общего желчного протока до 12 – 14 мм, уплотнение его стенок, диффузные изменения в поджелудочной железе. При ФГДС: дуоденогастральный рефлюкс выявлен у всех обследованных пациентов, также атрофический, катаральный гастродуоденит. Папиллотомное отверстие округлой формы, диаметром от 10 до 15 мм, ригидные края, обильно поступает желчь в просвет кишки.

В зависимости от результатов анкетирования и обследования, пациенты были разделены на следующие группы: хорошие результаты (19 пациентов, что составило 67,8 %), удовлетворительные результаты (6 пациентов, что составило 21,5 %), неудовлетворительные результаты (3 пациента, что составило 10,7 %).

Обсуждение

Изучая качество жизни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу холецистохолангиолитиаза, необходимо придерживаться следующего принципа: качество жизни пациента является показателем, без учета которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным, и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту.

В зависимости от результатов анкетирования и обследования, пациенты были разделены на следующие группы: хорошие результаты (группа А – 27 пациентов, что составило 87,1 %;

группа В – 19 пациентов, что составило 67,8 %), удовлетворительные результаты (группа А – 4 пациента, что составило 12,9 %; группа В – 6 пациентов, что составило 21,5 %), неудовлетворительные результаты (группа А – неудовлетворительных результатов не наблюдали; группа В – 3 пациента, что составило 10,7 %).

Выводы

Таким образом, проведенный сравнительный анализ эффективности одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургического лечения больных холецистохолангио-литиазом выявил очевидную диспропорцию уровня качества жизни между этими группами: хорошие показатели в обеих группах нивелированы удовлетворительными показателями в группе В.

Неудовлетворительные показатели в группе В окончательно усугубили диспропорцию уровня качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют о несомненном преимуществе одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холеци-стохолангиолитиазом.

LONG-TERM RESULTS OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHOLECYSTOCHOLANGIOLITHIASIS

E. N. DEGOVTSOV1,2, S. I. VOZLUBLENNY1,3