Отдаленные результаты минимально инвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце

Шабаев И.Ф., Козырин К.А., Тарасов Р.С. Отдаленные результаты минимально инвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3): 62-69. http://

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной утраты трудоспособности и смертности населения во всем мире. В России более половины смертельных исходов обусловлены болезнями системы кровообращения, и прежде всего ишемической болезнью сердца. Реваскуляризация миокарда улучшает не только качество жизни, но и отдаленные результаты у пациентов с ИБС, что получило подтверждение в многочисленных исследованиях и является приоритетной стратегией лечения ишемической болезни сердца [1].

Превосходство коронарного шунтирования (КШ) над медикаментозной терапией было установлено в метаанализе семи крупных клинических исследований более 20 лет назад. В них было показано, что у пациентов со стабильными формами ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий с вовлечением передней нисходящей артерии (ПНА) коронарное шунтирование улучшает выживаемость и снижает риск инфаркта миокарда до 95 % по сравнению с медикаментозной терапией [1; 2]. У группы пациентов со значительным снижением фракции выброса левого желудочка (более 35 %) наблюдается значительное снижение всех кардиоваскулярных осложнений (59 против 66 %) и летальности (41 против 49 %) [2].

Существуют различные опции хирургического лечения пациентов с коронарным атеросклерозом, которые реализуются от степени и анатомии поражения венечных артерий в совокупности с клиническими проявлениями ИБС, коморбидного состояния пациента. Таковыми являются чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование. В открытой хирургии одним из современных и перспективных методов реваскуляризации миокарда является коронарное шунтирование ПНА левой внутренней грудной артерией из левосторонней миниторакотомии на работающем сердце [3–6]. Данная технология является альтернативой стернотомии и имеет ряд преимуществ в безопасности и эффективности, сокращении послеоперационного периода, улучшении качества жизни, но уступает в малоинвазивности чрескожному коронарному вмешательству [7]. С другой стороны, доказано, что в сравнении с чрескожным коронарным вмешательством при изолированном поражении ПНА коронарное шунтирование увеличивает свободу от повторной реваскуляризации [8–10].

В силу отсутствия достаточной доказательной базы и технической сложности выполнения по сравнению с традиционным КШ современные клинические рекомендации по лечению коронарного атеросклероза у пациентов со стабильной ИБС не содержат однозначных выводов в отношении малоинвазивной реваскуляризации миокарда из мини-доступа. Класс и уровень доказательности рекомендаций советует IIa В: в значительной степени это обусловлено недостаточным объемом знаний об отдаленном периоде наблюдения, связанным с дефицитом исследований по данной проблеме [11].

Опубликованные ранее результаты госпитального периода наблюдения обнадеживают — это выражается в незначительном количестве кардиоваскулярных осложнений, объеме периоперационной кровопотери, отсутствии раневые осложнений и коротким госпитальным периодом [12]. Целью настоящего исследования являлась оценка отдаленных исходов минимально инвазивного коронарного шунтирования на основе результатов одноцентрового регистра.

Методы

Объектом исследования стали пациенты (n = 146) с ИБС и гемодинамическим значимым поражением ПНА, которым в 2011–2017 гг. выполнено коронарное шунтирование на работающем сердце из боковой миниторакотомии.

Критерии включения в исследование: изолированное гемодинамически значимое стенотическое поражение ПНА в зоне п/3–с/3 с пригодной для шунтирования левой внутренней грудной артерией с технической нецелесообразностью рентгеноэндоваскулярной коррекции; выраженный кальциноз восходящей аорты, представляющий высокий риск кардиоваскулярных осложнений при манипуляции на ней; многососудистое поражение с целесообразным шунтированием только ПНА в качестве неполной реваскуляризации.

Критерии исключения: значимое поражение ствола левой коронарной артерии; сочетанная операция в анамнезе (протезирование или пластика клапанов сердца, резекция аневризмы левого желудочка).

За период наблюдения (31,4 ± 20,9 мес.) оценивались неблагоприятные кардиоваскулярные события, такие как смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака, дисфункция шунта, реоперация вследствие дисфункции шунта, инфекционный процесс постторакотомно-го доступа после выписки пациента из стационара. Контакт с 29 пациентами (19,8 %) был утрачен. Таким образом, в настоящем исследовании будут представлены данные по отдаленным результатам лечения 115 пациентов.

Результаты

Средняя длительность пребывания в стационаре (госпитальный этап) составила 10,0 ± 1,2 сут. В 8 случаях (5,5 %) потребовалась конверсия малоинвазивного КШ в срединную стернотомию и шунтирование ПНА на работающем сердце. Не зарегистрировано случаев госпитальной летальности и острого нарушения мозгового кровообращения. Частота таких осложнений, как инфаркт миокарда и повторная незапланированная реваскуляризация миокарда, составили 0,7 и 2,7 %. Повторная реваскуляризация в виде чрескожного коронарного вмешательства из-за ранней дисфункции шунта выполнена 4 пациентам (2,7 %). Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов представлена ниже.

Пациенты, n	146
Возраст, лет	60,1 ± 9,0 (36–82)
Мужской пол, n (%)	113 (77,3)
Стенокардия напряжения I–II функционального класса, n (%)	106 (72,4)
Стенокардия напряжения III–IV функционального класса, n (%)	26 (17,8)
Безболевая ишемия миокарда, n (%)	9 (6,2)
Впервые возникшая стенокардия, n (%)	5 (2,7)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	95 (65)
Сахарный диабет, n (%)	26 (17,8)
Артериальная гипертензия, n (%)	142 (97,2)

Хроническая обструктивная болезнь _{12 (82)} легких / бронхиальная астма, n (%)         ^,

Хроническая болезнь почек, I–III ст., n (%)

13 (8,9)

Мультифокальный атеросклероз с поражением двух и более артериальных бассейнов, n (%)

Фракция выброса левого желудочка, %

Ожирение I–II ст., n (%)

Гемодинамически незначимые стенозы внутренних сонных артерий, n (%)

62 (42,2)

61,3 ± 7,5 (37–74)

28 (19)

52 (35,3)

Острое нарушение мозгового кровообращения / транзиторная ише- 11 (7,5) мическая атака в прошлом, n (%)

Исходная хроническая ишемия головного мозга I–II ст., n (%)

Исходная хроническая ишемия головного мозга III ст., n (%)

Хроническая сердечная недостаточность I–II ст., n (%)

Хроническая сердечная недостаточность III ст., n (%)

39 (26,7)

6 (4,1)

118 (80,7)

28 (19,3)

При анализе клинико-демографических показателей выяснено, что преобладали пациенты мужского пола, большая часть пациентов страдала стенокардией напряжения I–II функционального класса. Чуть меньше половины пациентов имели мультифокальный атеросклероз с поражением двух и более артериальных бассейнов, примерно каждый пятый пациент страдал сахарным диабетом и/или ожирением. Более чем треть пациентов имели атеросклеротическое поражение сонных артерий без показаний к оперативному вмешательству, и 30,8 % имели хроническую ишемию головного мозга. Больше половины пациентов имели постинфарктный кардиосклероз. Фракция выброса в общей выборке пациентов составляла 61,3 ± 7,5 %. В данном случае можно говорить о том, что большинство пациентов с постинфарктным кардиосклерозом перенесло в прошлом Q-необразующий инфаркт миокарда передней локализации.

Ангиографическая характеристика пациентов представлена ниже.

Пациенты, n	146
Хирургические стратегии
Малоинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце, n (%)	138 (94,4)
Конверсия в стернотомию, n (%)	8 (5,5)
Клинико-ангиографическая характеристика
Однососудистое поражение коронарной артерии (передняя нисходящая артерия), n (%)	110 (75,2)
Многососудистое поражение коронарной артерии, n (%)	36 (24,7)
SYNTAX Score, баллы	11,8 ± 9,5 (5,0–25,5)
EuroScore II, баллы	1,61 ± 1,66
Периоперационная характеристика
Неполная целесообразная реваскуляризация, n (%)	36 (24,7)
Резидуальный SYNTAX Score, баллы	2,05 ± 2,40 (0,0–12,5)

Подавляющее большинство больных имели изолированное поражение передней нисходящей артерии. Средний показатель SYNTAX Score, характеризующий тяжесть коронарного поражения, соответствовал группе низкого риска 11,8 ± 9,5 балла, что объяснялось большим количеством пациентов с монопоражением коронарных артерий. В 8 случа- ях (5,5 %) выполнена конверсия малоинвазивного КШ в серединную стернотомию с шунтированием ПНА на работающем сердце. В результате оперативного лечения около 75 % пациентов получили полную реваскуляризацию миокарда, тогда как оставшиеся пациенты — целесообразную неполную, и остаточный SYNTAX Score составил 2,05 ± 2,40 балла.

Детальный анализ госпитального периода наблюдения был подставлен ранее [12]. Не зарегистрировано случаев госпитальной летальности. Стоит отметить, что частота таких осложнений, как инфаркт миокарда, повторная незапланированная реваскуляризация миокарда и нарушение мозгового кровообращения (острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака), была в диапазоне допустимых значений при сопоставлении с данными литературы. Значимых раневых осложнений, требующих удлинения сроков госпитализации и хирургических методов лечения, не зарегистрировано. Длительность нахождения в отделении интенсивной терапии составила 1,0 ± 0,2 сут.; 108 пациентов (73,9 %) выписаны из клиники в срок до 10 сут.

Исходы в отдаленном периоде наблюдения (31,4 ± 20,9 мес.) представлены ниже.

Пациенты, n                        115

Смерть, n (%)

Инфаркт миокарда, n (%)

Острое нарушение мозгового кровообращения / транзитор-ная ишемическая атака, n (%)

Повторная реваскуляризация миокарда, n (%)

Раневые осложнения, n (%)

7 (6)

3 (2,6)

6 (4,8)

2 (1,2)

0 (0)

В отдаленном периоде наблюдения итоговая летальность составила 6 % (n = 7). В одном случае развился геморрагический инсульт вследствие разрыва мешотчатой аневризмы коммуникантно-го сегмента внутренней сонной артерии справа; во втором случае причиной стала тяжелая пневмония; в третьем — смерть наступила от инфаркта миокарда неуточненной локализации. В оставшихся случаях причина смерти не установлена, но известно об отсутствии приступов стенокардии у пациентов в послеоперационном периоде.

Инфаркт миокарда за период наблюдения развился в 3 случаях (2,6 %), один из которых являлся причиной летального исхода. Смерть наступила на этапе транспортировки пациента бригадой скорой медицинской помощи вследствие развития кардиогенного шока. Частота цереброваскулярных осложнений составила 4,8 % (n = 6), в одном из случаев это привело к летальному исходу.

За период наблюдения выполнено 40 коронарографий (35 %). Повторная реваскуляризация миокарда проведена 2 (1,2%), причем у одного пациента (0,6%) потребовалось выполнить чрескожное коронарное вмешательство правой коронарной артерии по причине нарастания степени стеноза, маммарокоронарное шунтирование с ПНА функционировало адекватно. Во втором случае отмечена дисфункция маммарокоронарного шунтирования, потребовавшая установки стента с лекарственным покрытием в хроническую окклюзию нативной передней нисходящей артерии. Раневых осложнений не зарегистрировано.

Обсуждение

Коронарное шунтирование с использованием левой внутренней грудной артерии в качестве шунта на ПНА остается «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда у пациентов с коронарным атеросклерозом и имеет обширную доказательную базу, но, к сожалению, относится к довольно травматичному виду операции. Современная кардиохирургия стремится к использованию малоинвазивных техник реваскуляризации миокарда, преимуществом которых является минимизация травматичности, снижение риска инфекционных и геморрагических осложнений, отказ от искусственного кровообращения и быстрая реабилитации пациентов [13–19].

Одной из таких техник реваскуляризации миокарда является малоинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце. Эта процедура обладает преимуществами стандартного КШ с использованием левой внутренней грудной артерии в качестве шунта на ПНА и малоин-вазивностью чрескожного коронарного вмешательства. По данным зарубежных авторов, объем интраоперационной кровопотери и потребность в гемотрансфузии в группе малоинвазивного КШ на работающем сердце была практический вдвое меньше, чем при шунтировании через стернотомию. Среднее пребывание в стационаре было значительно меньше в группе малоинвазивного КШ на работающем сердце (6,2 против 8,2 сут.) [20]. Эти данные полностью соответствуют результатам представленного исследования. Ограничениями широкого применения данной операции являются объективные и субъективные факторы, в числе которых техническая сложность, опыт и мотивация хирурга, а также неудобная анатомия поражения коронарных артерий [21; 22].

Полученные в настоящем исследовании результаты удовлетворительны и сопоставимы с аналогичными показателями неблагоприятных кардиоваскулярных событий в других зарубежных и российских клиниках. Так, по данным литературы, частота значимых неблагоприятных событий в госпитальном периоде при малоинвазивной и стандартной техниках коронарного шунтирования сопоставима. В частности, частота инфаркта миокарда составляет 1,4–3,0 % для малоинвазивного КШ на работающем сердце и около 1,4 % для аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Частота острого нарушения мозгового кровообращения — 1,4–4,8 % для обеих техник. Дисфункция шунта от 0,6 при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения до 1,4 % при малоинвазивном КШ на работающем сердце соответственно. Повторная реваскуляризация требуется с частотой от 1,2 до 2,8 % соответственно. Смерть от различных причин регистрируется в 1,7–6,0 % при малоинвазивном шунтировании и в 2,2–6,4 % при коронарном шунтировании через стернотомию [23–25].

Стоит отметить, что в литературе мало данных об отдаленном периоде наблюдения пациентов после малоинвазивного КШ из мини-доступа на работающем сердце. Отмечено отсутствие поздней раневой инфекции при малоинвазивном КШ на работающем сердце, тогда как для КШ с искусственным кровообращением, по данным ряда авторов, такие случаи составляют около 2 % [26; 27]. Это также согласуется с нашими результатами.

Анализ полученных данных показал, что малоинвазивное КШ на работающем сердце не приводит к увеличению летальности и количества отдален- ных осложнений и является как минимум таким же безопасным, как КШ на работающем сердце через стернотомию или с использованием искусственного кровообращения. Однако малоинвазивное КШ на работающем сердце ассоциируется с минимизацией объема интраоперационной кровопотери, быстрой реабилитацией пациентов с ранним возвратом к полной физической активности и уменьшением частоты раневой инфекции, что показано в настоящей работе и источниках литературы по данной проблеме. Так, по данным литературы, медиана времени возврата к полной физической нагрузке короче почти в три раза: в среднем 14 против 56 сут. [28]. Коронарное шунтирование из мини-доступа на работающем сердце потенциально может быть применимо у значительного количества пациентов с ИБС (прежде всего при монопоражении ПНА) и требует изучения в аспекте целесообразной неполной реваскуляризации миокарда.

С учетом технической сложности малоинвазивного КШ на работающем сердце существует фактор кривой обучения оперирующего хирурга, который напрямую влияет на отдаленные послеоперационные результаты, и в будущем эти показатели могут быть улучшены [29]. Ограничением для применения КШ из мини-доступа на работающем сердце является техническая сложность многососудистого шунтирования при множественных поражениях коронарных артерий, связанная с ограничением рабочего поля и анатомией коронарных артерий (торакотомия в 4-м или 5-м межреберье и доступность только ПНА и диагональной ветви), возможностью проводить сочетанные операции на сердце. В связи с этим важно выбрать уровень торакотомии. С целью оптимизации техники операции с 2016 г. в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний применяются два взаимодополняемых метода, которые увеличивают долю успешных операций и расширяют показания для проведения данной операции у пациентов с ожирением или нетипичной конституцией. Суть методов заключается в том, что перед операцией проводится мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с 3D-реконструкцией скелетотопии сердца и ПНА и непосредственно на операционном столе проводят торакоскопическую визуализацию ПНА до торако- томии, что позволяет сделать прицельный доступ на предполагаемое место анастомоза.

Заключение

Отдаленные результаты (31,4 ± 20,9 мес.) хирургического лечения пациентов с изолированным поражением ПНА и многососудистым коронарным атеросклерозом, удовлетворительны и сопоставимы с результатами стандартных техник коронарного шунтирования. Выживаемость пациентов составила 94 %, что в сочетании с отсутствием раневых осложнений в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения дает основание для более активного применения малоинвазивного КШ на работающем сердце в качестве одной из востребованных опций, позволяющих успешно реваскуляризиро-вать миокард в условиях минимально инвазивного доступа и работающего сердца.