Отдаленные результаты портосистемного шунтирования при портальной гипертензии

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №8. 2022

УДК 616.149                                      

За последнее десятилетие во всех странах мира отмечается рост числа больных ЦП, являющимся наиболее частой причиной развития портальной гипертензии (ПГ), что связано с ростом потребления алкоголя, неправильным питанием, увеличением заболеваемости вирусными гепатитами и количества потребляемых лекарств [8, 11, 17]. Средняя продолжительность жизни больных циррозом печени при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не превышает 19 мес [3, 18, 20]. Портальная гипертензия — синдром, возникающий при затруднении вследствие различных причин кровотока в системе воротной

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №8. 2022 вены и характеризующийся повышением портального давления, замедлением скорости кровотока в бассейне воротной вены, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом и геморроем [7]. Портальная гипертензия определяется изменением портального градиента венозного давления между воротной и нижней полой вены более 5–12 мм рт. ст. [5, 14, 19]. Синдром портальной гипертензии в 90 % случаев обусловлен хроническими заболеваниями печени (в частности, циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире [12]. Среди осложнений портальной гипертензии можно назвать асцит, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром, но самым частым и самым грозным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), от которого погибают от 14,5 до 90% больных [2, 5, 6, 15].

Риск рецидива кровотечения без вмешательства составляет 65 % в течение 2 лет [6]. В стадии декомпенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода отмечается в 60% наблюдений [1]. Показанием к наложению спленоренального анастомоза являются перенесенные в анамнезе кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода II–III степени выраженности, на фоне высокого портального давления (выше 250– 300 мм вод. ст.), как при внутрипеченочном, так и внепеченочном блоке [10].

Существует множество методов профилактики, но единственным радикальным методом лечения больных с внутрипеченочной ПГ является трансплантация печени [2, 4, 8, 16]. Мировой опыт ортотопической пересадки печени свидетельствует о ее высокой эффективности при лечении ранее бесперспективных состояний у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени [3, 6, 15, 16].

Поэтому вмешательства по декомпрессии портальной системы являются наиболее эффективным и доступным способом устранения портальной гипертензии [4, 9, 13, 18].

Проблема выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии в каждом индивидуальном случае создает большие сложности для практикующего хирурга-гепатолога, поэтому в данной работе произведена попытка изучить связь между техническими моментами самого вмешательства и проявлениями отдаленных результатов после операции.

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 191 больного с портальной гипертензией, находившихся в отделениях хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики, а также в отделении общей хирургии Государственного Учреждения Клиническая больница Управления Делами Президента и Правительства Киргизской Республики за 1997–2016 годы. Из этого числа 38 (19,9%) пациентов из-за тяжелого состояния получили консервативное лечение, а 153 (80,1%) человека оперированы.

В зависимости от пола больные в основной группе распределились в соотношении: мужчины — 74 (48,4%), женщин — 79 (51,6%), и в контрольной группе: мужчины — 21 (55,3%), женщин — 17 (44,7%) (Таблица 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Пол	Возраст					Всего больных
	До 20 лет	21-30	31-40	41-50	51 и старше	абс.	%
Мужчин	17(8,9%)	36(18,8%)	16(8,3%)	9(4,7%)	17(8,9%)	95	49,7
Женщин	9(4,7%)	23(12%)	26(13,6%)	19(9,9%)	19(9,9%)	96	50,3
Итого	26(13,6%)	59(30,8%)	42(21,9%)	28(14,6%)	36(18,8%)	191	100

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №8. 2022

Среди больных преобладали лица молодого трудоспособного возраста 21–40 лет — 91 (59,5%) пациент.

Внепеченочная портальная гипертензия диагностирована у 23 (15,0%) пациентов все они были возраста до 25 лет, у 6 (3,9%) больных на фоне внепеченочной портальной гипертензии был выявлен хронический гепатит, аутоиммунный гепатит выставлен 7(4,6%) пациентам. С алкогольным циррозом печени был 1 (0,7%) пациент 54 лет, с алкогольным стажем более 30 лет.

Изучены причины возникновения портальной гипертензии, результаты представлены в Таблице 2, у 116 (75,82%) пациентов причиной циррозов печени явились вирусные гепатиты.

Внепеченочная портальная гипертензия диагностирована у 23 (15,0%) пациентоввсе они были возраста до 25 лет, у 6 (3,9%) больных на фоне внепеченочной портальной гипертензии был выявлен хронический гепатит, аутоиммунный гепатит выставлен 7(4,6%) пациентам. С алкогольным циррозом печени был 1 (0,7%) пациент 54 лет, с алкогольным стажем более 30 лет.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ЭТИОЛОГИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Этиопатогенез заболевания	Основная группа		Контрольная группа
	Количество больных	%	Количество больных	%
Цирроз печени вирусной этиологии	116	75,8	27	71,1
ВПГ	23	15,0	6	15,8
ВПГ+Хронический гепатит	6	3,9	1	2,6
Аутоиммунный гепатит	7	4,6	2	5,3
Алкогольный цирроз печени	1	0,7	2	5,3
Всего	153	100,0	38	100,0

Учитывая то, что большую долю больных в группе составили пациенты с вирусными гепатитами изучено распределение по видам вируса. Серологическими методами выявлены маркеры вирусных гепатитов, данные представлены в Таблице 3.

Таблица 3

ТИПЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА ЯВИВШИХСЯ ПРИЧИНОЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Типы вирусного гепатита	Основная группа		Контрольная группа
	Количество больных	%	Количество больных	%
Вирусный гепатит «В»	43	37,1%	13	48,1
Вирусный гепатит «D»	38	32,8%	5	18,5
Вирусный гепатит «C»	26	22,4%	6	22,2
Вирусный гапатит «B+D»	7	6,0%	3	11,1
Вирусный гапатит «B+C»	2	1,7%	0	0,0
Всего	116	100,0%	27	100,0

Вирусные гепатиты микст-этиологии выявлены были серологически у 9 (7,8%) пациентов, у 7(6,0%) из них гапатит «B + D», и у 2 (1,7%) вирусный гепатит «B+C». Моновирус ВГ«B» выявлен причиной у 43 (37,1%), ВГ«D»выявлен у 38 (32,8%), Вëѻ выявлен у 26 (22,4%).

Подавляющие большинство больных — 81 (52,9%), относились к классу «А». Этим больным вмешательства выполнялись после полного клинического обследования, без какой-либо подготовки. Больным класса «А-В» — 39 (25,5%) пациентов, уже проводилась предоперационная подготовка — в среднем 6 суток стационарного лечения. 26 (17,0%) больным класса «В» стационарная предоперационная подготовка с медикаментозной коррекцией транзиторного асцитического синдрома и гепатопротекцией длилась в среднем 11,6 койко-дней. Вмешательства проводились только после получения положительного клинического результата. Длительность стационарной подготовки для получения положительной динамики с увеличением суточного диуреза, уменьшением асцитического синдрома, нормализацией функции сердечно-сосудистой деятельности у 7 (4,6%) больных класса «В-С» составила в среднем 27,4±37 койко-дня.

В выборке значились только пациенты, которым были произведены шунтирующие операции, мы в своей практике для оценки тяжести состояния пациента и прогнозов течения болезни использовали модифицированную в отделении портальной гипертензии Российского Научного Центра хирургии им Б.А. Петровского классификацию Чайлд-Пью. Пациенты распределились следующим образом (Таблица 4).

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СОГЛАСНО МОДИФИЦИРОВАННОЙ

В РНЦХ ИМ Б.А. ПЕТРОВСКОГО КЛАССИФИКАЦИИ ЧАЙЛД-ПЬЮ

Группа по классификации	Класс «А»	Класс «А-В»	Класс «В»	Класс «В-С»	Класс «С»	Всего
		Основная	группа
Количество больных	81	39	26	7	-	153
%	52,9	25,5	17,0	4,6	-	100,0
Контрольная группа
Количество больных	20	5	9	2	2	38
%	52,6	13,1	23,7	5,3	5,3	100,0

Подавляющие большинство больных — 81 (52,9%), относились к классу«А». Этим больным вмешательства выполнялись после полного клинического обследования, без какой-либо подготовки. Больным класса «А-В» — 39 (25,5%) пациентов, уже проводилась предоперационная подготовка — в среднем 6 суток стационарного лечения. 26 (17,0%) больным класса«В» стационарная предоперационнаяподготовка с медикаментозной коррекцией транзиторного асцитического синдрома и гепатопротекцией длилась в среднем 11,6 койко-дней. Вмешательства проводились только после получения положительного клинического результата. Длительность стационарной подготовки для получения положительной динамики с увеличением суточного диуреза, уменьшением асцитического синдрома, нормализацией функции сердечно-сосудистой деятельности у 7 (4,6%) больных класса «В-С» составила в среднем 27,4 ±37 койко-дня.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №8. 2022

При оценке тяжести кровопотери нами учитывались клинические проявления, данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования. Согласно классификации А. И. Горбашко больные распределены следующим образом (Таблица 5):

Таблица 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

ИЗ ВРВП ПО ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

Степень тяжести кровопотери	Основная группа		Контрольная группа
	Количество пациентов	%	Количество больных	%
Легкая степень	11	29,7	3	33,3
Средняя степень	17	45,9	1	11,1
Тяжелая степень	9	24,4	5	55,6
Всего	37	100,0	9	100,0

У 21 (13,7%) пациентакровотечения носили рецидивирующий характер, что во многом и обусловило тяжесть состояния пациентов (Таблица 9).

Результаты обсуждения.

Результаты оперативных вмешательств у этих больных изучены в сравнительном аспекте. В процессе анализа определяющим критерием были не только выживаемость, но наличие или редукция степени варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП).

Всем 153 больным выполнены различные виды порто-системных шунтов.

Таблица 6

ВИДЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ПОРТОСИСТЕМНЫХ ШУНТОВ

У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Хирургические методы лечения	Количество оперированных больных		Умерло больных, в раннем послеоперационном периоде
Проксимальный спленоренальный анастомоз	78	50,9%	5	3,3%
Спленоренальный анастомоз «бок в бок»	25	16,3%	0
Дистальный спленоренальный анастомоз	17	11,1%	5	3,3%
Спленоренальный анастомоз с аутовенозной вставкой из плечевой вены	13	8,5%	0
Мезентерикокавальный анастомоз	11	7,2%	0
Супраренальный спленоренальный анастомоз	5	3,3%	0
Мезентерикоренальный анастомоз	4	2,7%	1	0,7%
Всего	153	100,0%	11	7,2%

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №8. 2022

Как видно из Таблицы 6, формирование проксимального спленоренального анастомоза со спленэктомией выполнено у 78 (50,9%) больных, из них 5 (3,3%) пациентов умерло в раннем послеоперационном периоде.

Из-за топографической особенности локализации селезеночной вены в поджелудочной железе спленоренальный анастомоз «бок в бок» сформирован у 25 (16,3%) больных.

Дистальный спленоренальный анастомоз сформирован у 14 (11,1%) больных, из них в раннем послеоперационном периоде умерли 5 (3,3%) пациентов. Спленоренальный анастомоз с аутовенозной вставкой из вены плеча выполнено 13 (8,5%) больным, из них одной больной спленоренальный анастомоз сформирован «Н» образной вставкой без спленэктомии. Мезентерико-кавальный анастомоз выполнен 11 (7,2%) пациентам.

Супраренальный спленоренальный анастомоз выполнен 5(3,3%) пациентам, в среднем диаметр левой надпочечниковой вены колебался в пределах 7–10 мм. длина же в пределах 2025 мм.

Мезентерико-ренальный анастомоз выполнен 4 (2,6%) пациентам. Мезентерико-ренальный анастомоз накладывался между культей нижней брыжеечной вены с левой почечной веной при диаметре последнего не меньше 7 мм. для порционной разгрузки.

В настоящее время на диаметре соустья акцентируется особое внимание. Мы в своей практике наиболее часто выполняем парциальные спленоренальные анастомозы или мезентерико-кавальные анастомозы, сохраняющие в определенной степени пассаж брыжеечной венозной крови к печени. При циррозе печени ограничиваем диаметр соустья до 10 мм., сохраняя редуцированный воротный кровоток к печени, а при внепеченочной портальной гипертензии, наоборот, сосудистое соустье формируем диаметром от 10 до 12 мм.

Результаты обсуждения

Изучены отдаленные результаты вмешательств по формированию портосистемных шунтов в различные сроки после операции в плановом порядке и по обращаемости пациентов ( Таблица 7).

Таблица 7

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Виды ПСШ                           Сроки                        Всего

	До 1 года	1-3 года	3-5 лет	5-10 лет	Свыше 10 лет
ПСРА	35(25,9%)	28(20,7%)	15(11,1%)	4(3,0%)	2(1,5%)	84
СРА «бок в бок»	10(7,9%)	1(0,7%)	-	-	-	11
ДСРА	5(3,7%)	2(1,5%)	1(0,7%)	1(0,7%)	-	9
СРААВВ	2(1,5%)	4(3,0%)	2(1,5%)	2(1,5)	-	10
МКА	6(4,4%)	3(2,2%)	3(2,2%)	-	-	12
ССРА	3(2,2%)	2(1,5%)	1(0,7%)	-	-	6
МРА	2(1,5%)	1(0,7%)	-	-	-	3
Итого	63(46,7%)	41(30.4%)	22(16,3%)	7(5,2%)	2(1,5%)	135

В послеоперационном периоде до одного года всего обследовались 63 (46,7%) пациента, из них умерли 12 (7,8%) больных. Таким образом, послеоперационная летальность в первый год после операции составила 7,84%. Из 12 умерших 5 (3,7%) больных скончались от рецидива пищеводного кровотечения, а 4 (2,6%) от нарастающей острой печеночной недостаточности ( Таблица 8).

Таблица 8

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ

Вид операции	Основные причины послеоперационной летальности (n=26)
	Кол-во оперированных	Рецидив ГЭК	Прогрессирование печеночной недостаточности	Печеночная энцефалопа тия	Гепатоцелл юлярная карцинома
СРААВВ	10	4 (40,0%)	6 (60,0%)	-	1(0,7%)
ПСРА	84	3(3,6%)	8 (9,5%)	4 (4,76%)
СРА «бок в бок»	11	-	-	1(9,09%)
Всего	105	7	14	5	3(2,0%)

Причиной развития печеночной энцефалопатии послужило техническая погрешность при создании ПСШ, то есть широкий ПСРА диаметр которого составлял больше 13 мм.

В отдаленном послеоперационном периоде после формирования ПСШ контрольная ЭГДС была выполнена 93(60,8%) больным из 147(96,1%) пациентов, которым в дооперационном периоде была определена степень ВРВП. В сравнительном аспекте получен следующий результат: у больных с I степенью ВРВП в отдаленном послеоперационном периоде обследовались 17(18,3%) из 93 больных из них у 12(12,9%) больных не оказалось ВРВП, а у 5(5,4%) больных сохранилось I степень ВРВП. Со II степенью ВРВП обследовались 29(31,2%) пациентов из 93(100%) больных, из них у 10(10,7%) не оказалось ВРВП. У 15(16,1%) больных уменьшилось до I степени ВРВП, у 2(2,1%) сохранилась II степень ВРВП, а у 2(2,1%) наоборот ВРВП увеличилась до III степени за счет тромбоза, формированного портосистемного шунта.

Больные с III степенью ВРВП всего обследовались 47(50,5%) из 93(100%) пациентов, из них у 12(12,9%) больных не оказалось ВРВП, а у 19(20,4%) больных ВРВП уменьшилось до I степени. У 13(14%) больных ВРВП уменьшилось до II степени. За счет тромбоза портосистемного шунта с последующей реканализацией у 3(3,2%) сохранилась III степень ВРВП.

Из представленных данных становится очевидной динамика снижения ВРВП после операций ПСШ. У большинства больных 34 (36,6%) из 93 (100%) варикозные вены пищевода исчезли, а у 39 (41,9%) больных ВРВП уменьшилось до I степени. В пяти (5,4%) случаях из 93 (100%) больных ВРВП прогрессировало за счет тромбоза ПСШ.

Другая картина сложилась при анализе отдаленных результатов в контрольной группе. В течение сроков до одного года, от различных осложнений течения основного заболевания несмотря на консервативное лечение умерло 89,5% больных. Основные показатели приведены в Таблице 9.

Как видно из Таблицы 9, треть больных 12(31,6%) умерли в ближайшие 9 месяцев от рецидивов пищеводных кровотечений. 15 (39,5%) пациентов от прогрессирующей печеночной недостаточности. 4 (10,5%) пациента умерли от полисерозита с напряженным перикардитом. И остальные 7 (18,4%) пациентов умерли от различных осложнений с основным клиническим проявлением в виде напряженного диуретикорезистентного асцита.

Таким образом, анализ выживаемости показал, что наибольшее число летальных исходов больных с ПГ отмечено в первый месяц после оперативного лечения.

В последующие сроки до 1,5 лет наблюдения выживаемость составила 74,1%, что на наш взгляд связано с тем, что основная часть больных — 79 (51,6%) до операции ПСШ относились к «А» классу согласно модифицированной классификации Чайлд-Пью.

Таблица 9

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

Причины смерти	Сроки					Всего
	До 3 мес	6 мес	9 мес	до 1 года	Свыше 1 года
Рецидивы ГЭК	3 (7,9%)	5(13,2%)	4(10,5%)	-	-	12(31,6%)
Напряженный диуретикорезистент ный асцит	-	-	2(5,3%)	5(13,2%)	-	7 (18,4%)
Полисерозит с напряженным перикардитом	-	-	-	4(10,5%)	-	4 (10,5%)
Прогрессирующая острая печеночная недостаточность	-	5(13,2%)	4(10,5%)	2(5,3%)	4(10,5%)	15 (39,5%)
Итого:	3(7,9%)	10(26,3%)	10(26,3%)	11(28,9%)	4(10,5%)	38(100%)

Обсуждение

Дистальный спленоренальный анастомоз является одним из наиболее часто выполняемых типов сосудистого шунтирования у пациентов с портальной гипертензией, однако, несмотря на его изученность и опыт многих авторов с положительными результатами, остаются до конца не решенными вопросы о размерах сосудистого соустья, величины градиента и обьема порционного сброса от чего зависит степень декомпрессии.

Наиболее часто встречаемые состояния, трактуемые как поздние послеоперационные осложнения, являются рецидивы кровотечений из ВРВП, резистентный асцит и печеночная энцефалопатия. Основным тезисом требующим изучения являлось предположение о том, что возникающие в послеоперационном периоде осложнения зависят от инволюции ранних осложнений, возникновение которых в свою очередь зависят от хирургической техники и размерности формирования шунтов. С другой стороны эти состояния могут иметь место и при отсутствии эффекта от вмешательства, как результат течения цирротического процесса в печени.

Показанная прогностическая смертность в контрольной группе оказалась выше и в более ранние сроки до 1 года, что указывает на эффективность оперативного лечения для пациентов основной группы.

Таким образом, высокие показатели летальности, относительная сложность прогнозирования кровотечений, низкая выживаемость при ЦП определяют необходимость хирургического лечения для профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.