Отдаленные результаты после видеоэндоскопической кардиомиотомии по геллеру с фундопликацией по ДОР у пациентов со 2-4 стадиями ахалазии кардии



Количество пациентов с АК не имеет тенденции к уменьшению, несмотря на то, что заболевание достаточно редкое [1,2], при этом эффект от консервативной терапии кратковременный и рано или поздно, перед пациентом встает вопрос об оперативном лечении. Методов и видов оперативной коррекции данного заболевания более 30 и эффективность их дискутируется. Некоторые ученые, считают, что оперировать пациентов нужно только, если консервативная терапия была малоэффективна или неэффективна [3]. На сегодняшний день, нет четких показаний для проведения кардиодилатации. Дискутируются вариантыхирургического вмешательства, длина миотомии, варианты фундопликаций и их необходимость,есть разные точки зрения на выбор метода лечения пациентов с 4-ой стадией ахалазии кардии [4,5]. Все вышеперечисленные вопросы определяют актуальность нашей работы.

Цель исследования – оценить отдаленные результаты оперативного лечения больных АК со 2-4 стадиями после проведенной видеолапароскопи-ческой эзофаго-кардиомиотомии по Геллеру, в сочетании с передней ге-миэзофагофундопликацией по Дор,путем проведения специальных методов исследования функции пищевода и кардии и по результатам анкетирования пациентов с помощью шкалы Экхардта, опроснику GIGLI.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе хирургического отделения КГБУЗ ГКБ №12, являющегося базой кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии АГМУ. В данном исследовании проведен анализ результатов, полученных при обследовании 103 больных со 2-4 стадиями АК, которым была выполнена видеола-пароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, в сочетании с передней гемиэзофагофундопликацией по Dor в период с 2005 года по 2018 год.

Были определены следующие критерии включения в исследование: возраст больных старше 18 лет, наличие добровольного информированного согласия на обследование и анкетирование по шкале Eckardt и GIGLI, наличие 2-ой, 3-ей, 4-ой стадий ахалазии кардии, наличие у каждого пациента результатов всех инструментальных методов обследования пищевода. Также определены были критерии исключения из исследования: возраст больных моложе 18 лет, отсутствие добровольного информированного согласия на анкетирование по шкале Eckardt и GIGLI и обследование, диагноз у пациента АК 1 стадии, факт проведенной кардиодилатации в анамнезе, вне зависимости от срока давности ее проведения, наличие не полностью заполненных анкет опросников шкала Eckardt и GIGLI, отсутствие результатов хотя бы одного из инструментальных методов обследования. Вся когорта пациентов была распределена на 3 группы, в соответствии со стадиями ахалазии кардии, согласно классификации Б.В. Петровского (1962). Согласно этому распределению в первую группу вошли 32 (31,1%) пациента, которым была диагностирована 2-ая стадия АК, во второй группе были 41 (39,8%) пациент с диагнозом АК 3-ей стадии, а в третью группу вошли 30 (29,1%) пациентов с 4-ой стадией АК. Для контрольного сравнения была определена группа, состоящая из 34 человек, не имеющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, которые составили контрольную группу.

Большая часть из 103 оперированных пациентов состояла из лиц трудоспособного возраста (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 52,4±1,3 год, при этом необходимо отметить, что количество женщин преобладало над количеством мужчин в соотношении (1,4:1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и стадиям АК

Distribution of patients by age and stages of AK

Table 1.

Возраст пациентов	Общее количество пациентов	Количество пациентов со 2 группой	Количество пациентов с 3 группой	Количество пациентов с 4 группой
18-44	27	22	5	-
45-59	29	8	11	10
60-74	45	2	25	18
Старше75	2	-	-	2
Всего	103	32	41	30

Количество пациентов в зависимости от стадии АК было следующим: больше всего больных из 103 оперированных пациентов, было во второй группе, где были пациенты с 3-ей стадией заболевания 41 человек (39,8%) так пациентов данной группы было больше, чем пациентов первой группы со 2-ой стадией на 28% (р≤0,05) и больше, чем пациентов третьей группы, где были больные с 4-ой стадией АК на 36,7% (р≤0,05).

Так как дисфагияявляется наиболее ранним и наиболее частым симптомом ахалазии кардии и прежде всего с этой жалобой пациенты обращаются за помощью в медучреждения и она сильнее всего влияет на ежедневную жизнь пациента,снижая качество его жизни было решено изучить динамику не только основных симптомов АК по шкале Eckardt и гастроинтестинальный индекс по опроснику GIGLI, но и проанализировать как меняется степень дисфагии и ее выраженность в отдаленном послеоперационном периоде.

Изучалось соотношения стадии АК и степени дис-фагии,которая определялась согласно классификации А.В. Савицкого и было выявлено, что до оперативного лечения, лишь 4 пациента (12,5%) в первой группе со 2-ой стадией АК испытывали трудности с проглатыванием твердой пищи и им была определена 1-ая степень дисфагии, большинство же пациентов 28 (87,5%), испытывали трудности с прохождением не только твердой пищи, но и кашицеобразной пищи и данным пациентам определена 2-ая степень дисфагии, вторая степень дисфагии также была у большинства пациентов во второй группе пациентов с 3-ей стадией АК 36 (87,8%), приэтом всего5 пациентов (12,2%) этой группы страдали от дисфагии третьей степени. В третьей группе исследуемых больных, с 4-ой стадией АК только у 2-х больных (6,7%)

в дооперационном периоде была определена 2-ая степень дисфагии, у оставшегося большинства пациентов 28 (93,3%) была выявлена 3-я степень дисфагии (табл. 2).

При помощи опросника GIQLI определялся гастроинтестинальный индекс качества жизни пациентов.Во-просы в анкете распределены по 5 категориям и ответы оцениваются от 0 до 4 баллов. Чем больше баллов набирал пациент, тем лучше был его гастроинтестинальный индекс качества жизни, при этом по опроснику максимальная сумма балов могла быть 144, что соответствовало желаемому отличному результату. После суммирования всех балов были выделены категории полученных. Если пациент набирал от – 121 до 144 баллов это был отличный результат, хорошим результатом считался результат от 97 до 120 баллов,удовлетворительный результат определялся при сумме от 72 до 96 баллов и если сумма баллов меньше 72 баллов – это был наихудший результат, который расценивался как неудовлетворительный.

Основные симптомы ахалазии кардии (дисфагия, загрудинная боль, регургитация, потеря веса) в опроснике-шкале Eckardt распределены по наличию и частоте выраженности данных симптомов и в зависимости от этого каждому вопросу соответствует определенный балл Максимальное количество баллов,которое может набрать пациент по шкале составляет могло составить 12 баллов и это является худшим результатом, таким об-

Table 2.

Стадия АК		Степень дисфагии			р
		1	2	3
	Количество больных абс,%	Количество больных абс,%	Количество больных абс,%	Количество больных абс,%
2	32 (31,1%)	4 (12,5%)	28 ( 87,5%)	-	р<0,05
3	41 (39,8%)	-	36 ( 87,8%)	5 (12,2%)
4	30 (29,1%)	-	2 ( 6,7%)	28 (93,3%)
Всего	103 (100%)	4 (3,9%)	66 (64,1%)	33 (32%)

Таблица 2

Распределение пациентов по стадиям АК и степени дисфагии до операционном периоде

Distribution of patients by stages of AK and degree of dysphagia in the preoperative period

разом чем меньше баллов набирает пациент, тем реже и меньше его беспокоят симптомы заболевания и наилучшим и желаемым результатом являются минимальные 0 баллов.

Было решено использовать в исследовании опросник-шкала Eckardt и опросник GIGLI, так как вопросы в них не повторяются, они не дублируют друг друга, а только дополняют и позволяют оценить выраженность и динамику клинических проявлений АК в отдаленном периоде после операции.

Для статистической обработке полученных нами данных использовались программы MS Excel из пакета MS Office 2016 и программа Systat Sigma Plot 11.0. Значения средних величин при нормальном распределении признаков были представлены в виде M±m, где М – это среднее арифметическое выборочной совокупности, а m – это стандартная ошибка среднего. При сравнении двух выборок мы использовали t-критерий Стьюдента. Качественные признаки сравнивались с использованием z-критерия Фишера. Достоверным считалось различие при р<0,05 (вероятность различия больше 95%).

Результаты

После оперативного лечения, в отдаленном послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в уменьшении степени дисфагии у пациентов во всех исследуемых группах. Необходимо отметить, что у некоторых больныхудалось дисфагию и вовсе купировать (табл. 3).

В отдаленном послеоперационном периоде изменилась степень дисфагии при разных стадиях АК. Так, у 29 человек (90,6%) в первой группе пациентов симптом дисфагии был полностью купирован и они могли проглотить пищу любой консистенции небольшими порциями в данной группе лишь у 3 человек (9,3%) сохранялась эпизодическая дисфагия 1-ой степени. Положительная динамика наблюдалась также во второй,самой многочисленной группе пациентов, с 3-ей стадией ахалазии кардии. У 25 человек (60,9%), после оперативного лечения отмечалось отсутствие дисфагии, 13 человек (31,7%) испытывали дисфагию 1 степени, а 2-ая степень дисфагии была у 3 человек (7,3%). В третьей группе пациентов с 4-ой стадией АК, удалось купировать дисфагию 3 степени у всех пациентов, при этом у 7 человек (23,3%) отмечено отсутствие дисфагии,у большинства пациентов данной группы – 15 человек (50%) определена 1-ая степень дисфагии, у 8 человек (26,7%) отмечалась 2-ая сте-пень дисфагии. Таким образом, в послеоперационном периоде 61 человек (59,2%) не испытывали дисфагию, 3-я степень дисфагии полностью была ку-пирована во всех группах пациентов, за счет этих показателей, по сравнению с предоперационными данными, количество пациентов со 2-ой степенью дисфагии уменьшилось на 83,3%.

Table 3.

Стадия АК		Степень дисфагии				р
		Отсутствие дисфагии	1	2	3
	Количество больных, абс,%	Количество больных, абс,%	Количество больных, абс,%	Количество больных, абс,%	Количество больных, абс,%
2	32 (31,1%)	29 (90,6%)	3 (9,3%)	–	–	р<0,05
3	41 (39,8%)	25 (60,9%)	13 (31,7%)	3 (9,3%)	–
4	30 (29,1%)	7 (23,3%)	15 (50%)	8 (26,7%)	–
Всего	103 (100%)	61 (59,2%)	31 (30,1%)	11 (10,7%)	–

Table 4.

	Контрольная группа	Стадия АК			р
		2	3	4
Число наблюдаемых больных, n	34	32	41	30	р<0,05
Диаметр пищевода до операции, мм M± m	18,9±1,2	32,4±1,2	40,7±1,9	60,2±2,3
Диаметр пищевода после операции, мм M± m		20,1±1,4	24,9±1,3	30,1±2,3

Таблица 3

Соотношение стадии АК и степени дисфагии после операции

The ratio of the stage of AK and the degree of dysphagia after surgery

Таблица 4

Диаметр пищевода до и после оперативного лечения по данным рентгеноскопии

Esophagus diameter before and after surgical treatment according to radioscopy data

которые были нами определены как физиологичная норма сравнивались с показателями пациентов всех трех исследуемых группах. Выяснилось, до операции, показатели диаметра пищевода пациентов первой группы были на 13,5мм, пациентов второй группы на 21,8 мм и пациентов третьей группы на 41,3 мм больше, чем показатели диаметра пищевода пациентов контрольной группы. После операции были получены следующие результаты: диаметр пищевода больных первой группы, где были пациенты со 2-ой стадией заболевания был больше, чем показатели пациентов контрольной группы всего на 1,2 мм, диаметр пищевода пациентов второй группы на 6 мм, пациентов третьей группы с 4-ой стадией АК на 11,2 мм. (табл. 4).

Для статистического анализа результатов внутрипи-щеводной манометрии удалось получить данные не во всех группах исследуемых пациентов, так как в некоторых случаях зонд в желудок провести через нижний пищеводный сфинктер не удавалось. Эти исследования не были расценены нами как информативные и полученные результаты не были приняты во внимание при статистическом анализе. Таким образом, нам удалось сравнить и проанализировать результаты внутрипросветной манометрии пищевода до и после операции у всех 32 (100%) пациентов первой группы, у 30 (73,1%) пациентов второй группы и у 8 (26,6%) пациентов третьей группы.

Таблица 5

Данные манометрии пищевода и пищеводно-желудочного перехода в до- и отдаленном послеоперационном периоде Table 5.

Data of manometry of the esophagus and esophageal-gastric junction in the pre- and long-term postoperative period

Анализ полученных данных по шкале Eckardt до оперативного лечения, где проявление и частота таких симптомов АК, как дисфагия, загрудинная боль, регургитация и потеря массы тела, выраженная в баллах составила в среднем 8,5±0,3 балла и была меньше максимально возможных 12 баллов на 29,2% (p<0,05) что расценено нами как неудовлетворительный результат. После оперативного лечения, в отдаленном периоде выраженность и частота клинических симптомов заболевания уменьшилась и составляла в среднем 1,7±0,3 баллов (p<0,05), что являлось отличным результатом. В итоге, после оперативного лечения по шкале Eckardt пациенты набрали на 6,8 балла меньше от предоперационных показателей. Необходимо отметить, что до операции, лучше результаты были в первой группе пациентов со 2-ой стадией АК (5,7±0,4), сумма баллов в данной группе больных была на 38 % меньше, чем во второй группе пациентов с 3-ей стадией и на 45,2 % меньше, чем в третьей группе пациентов с 4-ой стадией Несмотря на то,что в послеоперационном периоде пациенты третьей группы с 4-ой стадией АК набрали меньше баллов, чем до операции на 74%, что говорит о положительной динамике и об уменьшении выраженности симптомов АК,все же набранные баллы пациентов этой группы были на 125% больше, чему пациентов первой группы и на 80% больше,чем у пациентов второй группы. Достоверной разницы в сумме набранных баллов в группе пациентов с 3-ей стадией и в группе пациентов с 4-ой стадией до оперативного лечения не наблюдалось p<0,02. Выраженность клинических проявлений АK после операции, в первой группе пациентов уменьшилась на 78,9%, во второй группе пациентов на 83,6%, в третьей группе пациентов на 74% по сравнению с дооперационными данными (табл. 6).

Гастроинтестинальный индекс качества жизни, который мы определяли по данным опросника GIQLI, выявил, что сумма набранных пациентами баллов во всех исследуемых группах в дооперационном периоде составила 81,2±1,7 баллов и это меньше желаемого значения в 144 баллов на 43,6% (p<0,001). А после проведения оперативного вмешательства пациенты набрали 124,2±1,2 балла, что было ниже максимального желаемого значения на 13,8 % (p<0,001), но соответствовало увеличению на 43±1,3 баллов по сравнению с исходными данными При анализе результатов в отделенном послеоперационном перио-де хорошие и отличные результаты были получены в первой и второй группах больных, в группе пациентов с 4-ой стадией заболевания результаты были удовлетворительные, неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде не было отмечено ни в одной исследуемой группе.

Для иллюстрации хороших отдаленных результатов после видеоэндоскопической кардиомиотомии по Геллеру с фундопликацией по Дор приводим клиническое наблюдение.

Table 6.

Стадия АК	Количество пациентов	Средний балл M±m		Достоверность, р
2	32	До операции, p1	5,7±0,4	p1- p3<0,05
		После операции, p2	1,2±0,2	p1- p5<0,05
3	41	До операции, p3	9,2±0,4	p3- p5<0,02
		После операции, p4	1,5±0,1	p2- p4<0,05
4	30	До операции, p5	10,4±0,5	p2- p6<0,05
		После операции, p6	2,7±0,3	p4- p6<0,05

Таблица 6

Результаты анкетирования больных ахалазией кардии по шкале Eckardt до и после операции

Results of the Eckardt scale of patients with achalasia before and after surgery

По шкале Eckardt пациентка при анкетировании получила 8 баллов, по опроснику GIGLI 80 баллов. Набранные баллы по шкале Eckardt соответствовали неудовлетворительному результату, опроснику GIGLI удовлетворительному результату. Пациентке проведена видеолапароско- пическаяэзофагокардиомиотомияпо Геллеру, дополненная передней гемиэзофагофундопликациейпо Дор, в2015 году

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода до операции, больная N 44 лет, АК 3стадии Fig. 1. X-ray of the esophagus before surgery, patient N 44 years old, 3rd stage of AС

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода той же пациентки через 5 лет после оперативного лечения

Fig.2. X-ray of the esophagus of the same patient in 5 years after surgical treatment

вой ph-метрии общее число ГЭР было 2, лежа 2, стоя 0.Тонус НПВЗД при манометрии был 14 мм.рт.ст (уменьшился на 5 мм.рт.ст). При сравнении послеоперационных показателей с показателями до операции выявлено что диаметр пищевода после операции уменьшился на 51,3 %, тонус НПВЗД стал меньше на 36%. По шкале Eckardt пациентка набрала 2 балла, по опроснику GIGLI 133 балла, что соответствовало отличному результату.

Данный клинический пример пациентки 44 лет АК 3-ей стадии с дисфагией 2 степени, показывает достоверное сокращение диаметра пищевода, уменьшение тонуса НПВЗД до нормальных показателей и купирование дисфагии и улучшение данных по шкале Eckardt и опроснику GIGLI в отдаленном послеоперационном периоде.

Обсуждение

Полученные нами результаты показали, что видео-эндоскопическая кардиомиотомия по Геллеру, в сочетании с передней гемифундопликацией по D or достоверно приводит к снижению выраженности основных клинических проявлений заболевания у пациентов с ахалазией кардии, и это мнение подтверждают некоторые отечественные и зарубежные авторы [6,7]. Дополнительно к инструментальным методам обследования функции пищевода, для оценки выраженности проявлений симптомов АК активно используются специальные опросники, что подтверждают работы исследователей в нашей стране и за рубежом [8]. Улучшение показателей по шкале Eckardt и опроснику GIGLI у пациентов с 4-ой стадией ахалазии кардии, в отдаленном послеоперационном периоде, наряду с данными объективных обследований, позволяет нам считать целесообразным рекомендацию органосохраняющей операции при данной стадии АК, и с нашим мнением согласны и некоторые другие авторы [9, 10].

Заключение