Отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной

Ранее считалось, что хирургическая реваскуляризация при выявленном гемодинамически значимом стенозе ствола ЛКА является единственным надежным и эффективным методом лечения. Однако, активное внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения, совершенствование техники стентирования, применение усовершенствованных стентов позволило добиться значительного улучшение количественных и качественных показателей выполненных эндоваскулярных процедур на стволе ЛКА, тем не менее, развитие рестеноза стента в отдаленные сроки после проведенного стентирования, а так же развития позднего тромбоза стента значительно ограничивает широкое применение данной методики у этой когорты пациентов. В виду чего, эндоваскулярные вмешательства на стволе ЛКА, главным образом, носят избирательный характер и являются предметом дальнейшего изучения

Целью нашего исследования явилась оценка отдаленных клинико-ангиографических результатов стентирования ствола ЛКА.

Материал и методы:

С июня 2002 года по июнь 2016 года на базе ГБУЗ «НПЦ кардиоангиологии» ДЗМ 264 пациентам были выполнены эндоваскулярные вмешательства на стволе ЛКА по поводу его сужения. В большинстве случаев это были пациенты мужского пола 65,2% (n=172), в возрасте от 42 до 84 лет. У всех пациентов стаж ИБС в среднем не превышал 8,3 года. Из факторов риска развития ИБС в 36,4% (n=96) отмечалась дислипидемия, у 25,8% (n=68) пациентов имелась артериальная гипертензия, у 28% (n=74) пациентов отмечалось табакокурение, у 68 пациентов (25,8% случаев) в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, перенесенная ранее операция АКШ у 32 пациентов (12,1% случаев) ОНМК перенесли 5 пациентов (1,9%), атеросклероз БЦА в 6,1% случаев (n=16), атеросклероз нижних конечностей в 8% случаев (n=21). В 51,5% случаев (n=136) были обследованы по экстренным показаниям. В 19,1% случаев отмечался острый инфаркт миокарда (n=26). Нарушения ритма сердца и проводимости фиксировались в 9,6% случаев (n=13). В 23,5% случаев (n=32) отмечались клинические проявления острой сердечной недостаточности, что потребовало применения внутриаортальной баллонной контропульсации (ВАБК) в 5,9% случаев (n=8). Клиника прогрессирующей стенокардии в 80,9% (n=110) случаев, пациенты со стенокардией напряжения различных функциональных классов составили 48,5% (n=128). При плановом обследовании в стационаре ср. ФВ составила 55±4,2%. Нагрузочная проба выполнялась при отсутствии противопоказаний, в 74,6% случаев выявлялся положительный нагрузочный тест. Средний порог толерантности к физической нагрузке составил 52,4±2,4Вт. При проведении диагностической коронаро-ангиографии у всех изучаемых пациентов выявлялся гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА, выявленный стеноз СЛКА колебался от 60 до 100% и в среднем составил 78,8%. В 2,7% случаев (n=7) отмечалась острая окклюзия ствола ЛКА. В 0,4% случаев была выявлен хронически окклюзированный СЛКА (n=1). Изолированное устьевое поражение СЛКА наблюдалось в 18,2% случаев (n=48), поражение тела ствола ЛКА наблюдалось у 44 пациентов (16,7%), бифуркационное поражение ствола ЛКА с переходом на крупные ветви системы ЛКА у 172 пациентов (65,1%) У большинства пациентов отмечались гемодинамически значимые изменения в других коронарных артериях. В 81,8% случаев (n=216) выполнялось прямое стентирование СЛКА, в 13 случаях (4,9%) при выявленной окклюзии СЛКА потребовалось проведение механической реканализации ствола ЛКА, баллонная ангиопластика с переходом в стентирование проводилось в 2,7% случаев (n=7), kissing\V стентирование выполнялось в 38,6% случаев (n=102) , Т-стентирование в 6,1% случаев (n=16) В ствол ЛКА в большинстве случаев были имплантированы т.н. голометаллические стенты в 75,4% случаев (n=199), а так же стенты с лекарственным покрытием в 24,6% случаев (n=65). В 2,3% случаев (n=6) в ствол ЛКА было имплантировано 2 стента. В 100% случаев удалось достигнуть хорошего непосредственного ангиографического результата, без осложнений. В 91,3% (n=241) случаев госпитальный период протекал гладко, в стабильном состоянии эти пациенты были выписаны из стационара. Внутригоспитальная летальность составила 8,7% (n=23).

Результаты:

В среднем через 9,01±2,6 месяцев после стентирования ствола ЛКА было повторно обследовано 73,9% пациентов (n=195). Возобновление клиники стенокардии отмечалось в среднем через 4,3 месяца после процедуры стентирования. В 7,2% случаях (n=14) при контрольном обследовании пациенты были госпитализированы с ОИМ, в 21,5% случаев с клиникой прогрессирующей стенокардии (n=42), с клиникой стенокардии напряжения различных функциональных классов в 26,7% случаев (n=52), в 44,6% случаев (n=87) пациенты были ассимптоматичны. У 10,8% (n=21) были клинические проявления сердечной недостаточности. При проведении контрольного УЗИ сердца отмечено недостоверное увеличение ср.ФВ до 57±2,4% (p>0,05). Нагрузочная проба выполнялась при отсутствии противопоказаний, в 54,2% случаев выявлялся положительный нагрузочный тест. Средний порог толерантности к физической нагрузке составил 57,6±2,2Вт. (p>0,05). При проведении контрольной коронароангиографии общий рестеноз стента ствола ЛКА составил 41,5% (n=81). В группе пациентов с дистальным поражением ствола ЛКА и проведенным бифуркационным стентированием с применением различной техники стентирования рестеноз составил

61% (n=119). Прогрессирование атеросклероза отмечено у 48,2% пациентов (n=94). У пациентов с выявленным рестенозом в стенте ствола ЛКА в 60,5% случаев (n=49) выполнялись повторные эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование), в 34,6% (n=28) случаев была рекомендована операция АКШ, 4 пациентам (4,9%) было рекомендовано консервативное лечение. Общая и коронарная выживаемость в отдаленном периоде после стентирования ствола ЛКА составила 96,4% (n=188). Летальность (по кардиологическим причинам) в отдаленном периоде после стентирования ствола ЛКА составила 3,6% (n=7).

Заключение:

Применение техники стентирования при поражении ствола ЛКА при правильном подборе пациентов в большинстве случаев отмечается удовлетворительный непосредственный ангиографический результат эндоваскулярного лечения. Подобные эндоваскулярные вмешательства при стенозирующем процессе в стволе ЛКА могут являться альтернативным методом лечения у пациентов с многососудистым поражением венечного русла операции АКШ. Однако, в отдаленном периоде эффект от эндоваскулярного вмешательства на СЛКА сохраняется только лишь у 58,5% пациентов.