Отдаленный период хирургического лечения посттравматических внутричерепных гематом

¹Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается актуальным и важным разделом нейрохирургии, травматологии и неврологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота ЧМТ составляет 1,8–5,4 случаев на 10000 населения и имеет тенденцию к росту в среднем на 2% в год. Между тем летальность среди больных с тяжелой ЧМТ остается высокой и, по данным многих авторов, достигает 60– 80%, а инвалидизация и снижение трудоспособности составляют в группе пострадавших 60% и более [1, 2]. В настоящее время в связи с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием методов диагностики и способов терапии открываются новые возможности по снижению летальности и инвалидизации нейротравматологических больных, которые побуждают к дальнейшим научным поискам в этой многогранной проблеме [1–3].

Одним из видов тяжелой ЧМТ является травматическая внутричерепная гематома, вызывающая в остром периоде синдром сдавления мозга, приводящий к дислокации ствола, вклинению и смерти. Поэтому задачей острого периода является своевременная диагностика травматической эпи- или субдуральной гематомы и оперативное лечение — удаление гематомы и ликвидация сдавления мозга. Несмотря на наличие и доступность в современных условиях таких методов диагностики, как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, оперативное лечение не всегда выполняется в оптимальные сроки и летальность после операции в различных учреждениях достигает 20% и более [2, 3]. В последние годы с уточнением патогенетических механизмов образования травматических внутричерепных гематом, изучением вопросов клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием способов терапии удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории пострадавших. В отдаленном же периоде такой травмы эти пациенты часто имеют последствия в виде нарушения тех или иных функций ЦНС [4–6]. Безусловно, на прогноз влияют такие факторы, как сопутствующий ушиб мозга и степень его тяжести, интоксикации, комбинированные травматические поражения и др.

Адрес: 443095 г. Самара, ул. Ташкентская, 159.

Тел.: 8 846 956 16–84, 8 846 956 16–95.

В современной литературе различным аспектам острой ЧМТ уделяется большое внимание. Вместе с тем отдаленные последствия ЧМТ, в частности травматических оперированных внутричерепных гематом, освещены недостаточно.

Цель работы: изучение последствий оперированных травматических оболочечных гематом в отдаленном периоде.

Методы. Наблюдали 105 больных после оперативного лечения острых травматических внутричерепных гематом в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Все больные были мужчинами в возрасте от 18 до 59 лет. Средний возраст составил 38±2,3 года. В возрасте 18-20 лет было 9 (8,6%) больных; 21-30 лет — 19 (18,1%) пациентов; 31-40 лет — 33 (31,4%); 41-50 лет — 31 (29,5%); 51-59 лет — 13 (12,4%) наблюдений. Пациенты моложе 18 лет в исследование не включались. Не включались в исследование и больные старше 59 лет, так как они могли иметь возрастную когнитивную дисфункцию. Критерием исключения являлась и ЧМТ, полученная на фоне других сопутствующих заболеваний и состояний (тяжелая соматическая патология, алкоголизм, ВИЧ-инфекция и др.), которые могли обусловливать неврологическую симптоматику у пациента.

Все больные были оперированы по поводу травматических эпидуральных (51 наблюдение — 48,6%) и субдуральных (54 пациента — 51,4%) гематом. У 34 больных во время удаления гематомы удалялся мозговой детрит — следствие ушиба мозга. Имеющийся у больного с гематомой ушиб головного мозга по данным КТ или МРТ диагностирован еще у 25 больных. Таким образом, ушиб головного мозга сопутствовал внутричерепной травматической гематоме в 59 (56,2%) наблюдениях.

Всем пациентам проводилось клиническое исследование, включающее изучение анамнеза, неврологический осмотр. Особое внимание уделялось наличию эпилептических приступов после перенесенной травмы. Для комплексной оценки состояния больных использовались результаты контрольных КТ или МРТ головного мозга, данные электроэнцефалографии (ЭЭГ), нейропсихологического тестирования.

Когнитивные функции изучались с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС), которая содержит 11 заданий. Каждый пункт оценивался от 0 до 5 баллов. Проверялась ориентировка

Таблица 1

Неврологические нарушения у исследованных больных в остром периоде травмы и при динамическом наблюдении

Неврологический симптом	Острый период	6 месяцев	1 год	2 года	3 года
Центральный моно- и гемипарез	48	39	14	11*	9*
Моно- и гемигипестезия	33	19	12	9*	9*
Гемиатаксия	29	18	5*	5*	5*
Гомонимная гемианопсия	4	3	3	2	2
Моторная и сенсорная афазия	13	10	6	4	4
Глазодвигательные нарушения	18	12	8	4	3
Псевдобульбарный синдром	9	6	4	1	1
Эпилептический синдром	7	11	14	15	15
Экстрапирамидные нарушения	6	6	4	4	3

П римечание : * — р<0,05.

Таблица 2

Результаты тестирования по краткой шкале оценки психического статуса

Баллы КШОПС Острый период 6 месяцев 1 год 2 года 3 года абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 28–30 баллов 59 56,2 69 65,7 78 74,3 85 80,9 83 79,0 24–27 баллов 29 27,6 22 20,9 16 15,2 13 12,4 13 12,4 20–23 баллов 15 14,3 11 10,5 8 7,6 5 4,7 6 5,7 11–19 баллов 2 1,9 2 1,9 2 1,9 1 1,0 2 1,9 Менее 11 баллов - - 1 1,0 1 1,0 1 1,0 1 1,0 Итого 105 100,0 105 100,0 105 100,0 105 100,0 105 100,0 во времени, месте; анализировались восприятие, концентрация внимания, память, речь, двигательный праксис, чтение, письмо и пространственное восприятие. Для изучения качества жизни использовалась шкала SF-36.

Результаты. Проанализировано течение ближайшего послеоперационного периода. Повторная операция ввиду вновь накопившейся гематомы в сроки 5–10 дней после первого вмешательства произведена у 18 (17,1%) пациентов. Еще у 25 (23,8%) больных наблюдались послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны (13 наблюдений), пневмонии (10 наблюдений), спонтанного пневмоторакса (2 больных). Все пациенты были выписаны из стационара с рекомендациями дальнейшего наблюдения и лечения у невролога по месту жительства, соблюдения режима дня, труда и отдыха, исключения спиртных напитков.

В остром периоде травмы у 79 (75,2%) больных кроме симптомов сдавления мозга и дислокации ствола отмечались различные очаговые неврологические симптомы, как правило, соответствующие зоне ушиба мозга (легкой и средней степени тяжести) и локализации гематомы (40 больных, 38,1%), а также рассеянная неврологическая симптоматика (39 больных, 37,1%). Эпилептический синдром в остром периоде отмечался у 7 (6,7%) больных (у всех — впервые в жизни), возраст которых был от 18 до 29 лет. У двоих из них ЧМТ протекала на фоне алкогольной интоксикации. Генерализованные судорожные тонико-клонические припадки развились в 3 наблюдениях, парциальные соматомоторные — у 2 больных, височные (вегетативно-висцеральные и эпилептические автоматизмы) — у 2 пациентов. Все пациенты с неврологической симптоматикой регулярно осматривались в послеоперационном периоде с частотой 1 раз в 3–6 месяцев. Неврологические нарушения в остром периоде травмы и их динамика у исследованных больных представлены в табл. 1.

Как показало катамнестическое наблюдение, состояние всех больных постепенно улучшалось. Имевшаяся неврологическая симптоматика в значительной степени регрессировала на протяжении 6–12 месяцев. Достоверно отмечено улучшение двигательных, чувствительных и координаторных функций. Стойкие нарушения в виде центрального гемипареза, больше выраженного в руке, со снижением силы до 2–3 баллов и чувствительными расстройствами сохранились у 9 больных.

В двух наблюдениях отмечена гомонимная гемианопсия. Речевые нарушения сохранялись у 4 пациентов. Анализ влияния срока операции на исход травмы показал, что чем раньше проводилось оперативное вмешательство, и при этом дислокационная симптоматика была минимально выраженной, тем менее выраженными были клинические изменения в отдаленном периоде. Эпилептические припадки в послеоперационном периоде сохранились у 5 из 7 больных и появились впервые у 10 пациентов в сроки от 3 месяцев до 1,5 года после травмы. У четверых из них это были ночные судорожные приступы, в двух наблюдениях отмечавшиеся однократно, в двух — повторно (2–3 раза). Парциальные соматомоторные вторично-генерализованные припадки развились у 2 из 4 больных с центральным гемипарезом. У 1 пациента характер приступов был расценен как лобная эпилепсия с вторично-генерализованными припадками. У остальных 8 больных отмечались височные эпилептические припадки (приступы эпилептических автоматизмов, версивные, галлюцинаторные, дис-мнестические). Все больные были консультированы эпилептологом и постоянно получали противоэпи-лептические препараты. На эмоциональные, поведенческие и дисмнестические расстройства предъявляли жалобы 38 (36,2%) пациентов. Не работали на момент осмотра 64 (60,95%) человека, среди них на инвалидности III группы находились 25 пациентов, II группы — 17 больных.

Одной из задач настоящего исследования было выявление когнитивных нарушений на момент выписки из стационара и изучение их динамики в отдаленном периоде, а также характеристика качества жизни больных. Эти показатели позволяют в полной мере оценить динамику послеоперационного периода.

На момент выписки из стационара 28–30 баллов (нет когнитивных нарушений) имели 59 (56,2%) больных; 24–27 баллов (умеренные когнитивные нарушения) — 29 (27,6%) пациентов; 20-23 балла (деменция легкой степени) — 15 (14,3%) человек; 11-19 баллов (деменция умеренной степени) — 2 (1,9%) наблюдения. Больных, получивших менее 11 баллов, не было. В отдаленном периоде улучшение результатов по КШОПС отмечено у 27 (25,7%) пациентов, ухудшение — у 5 (4,8%) больных. Результаты тестирования в динамике представлены в табл. 2.

Всем пациентам при выписке из нейрохирургического отделения проводился тест рисования часов. Результат оценивался по 10-балльной шкале, где 10 баллов — полностью нарисованные часы, а результат менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств. При первом исследовании 10 баллов показали 63 (60,0%) человека, от 6 до 9 баллов — 34 (32,4%) больных, менее 6 баллов — 8 (7,6%) пациентов. В отдаленном периоде улучшение результатов отмечено у 25 (23,8%) пациентов, ухудшение — у 3 (2,9%) больных.

Госпитальная шкала оценки «тревоги/депрессии» (HADS) предназначена для выявления и оценки тревоги и депрессии. В остром периоде травмы 0–7 бал- лов (норма) отмечалось у 70 (66,7%) человек; 8-10 баллов (субклинически выраженная тревога/депрес-сия) — у 27 (25,7%) больных; 11 баллов и более (клинически выраженная тревога/депрессия) — в 8 (7,6%) наблюдениях. В отдаленном периоде улучшение показателей отмечено у 30 (28,6%) пациентов, ухудшение — у 3 (2,9%) больных. Результаты тестирования представлены в табл. 3.

Функция кратковременной памяти исследовалась с помощью теста «пять слов». Повторение всех пяти слов оценивалось в 5 баллов, за каждое не названное слово вычитался 1 балл. В остром периоде 5 баллов набрал 61 (58,1%) пациент; 4 балла — 32 (30,5%); 3 балла — 8 (7,6%); 2 и менее баллов — 4 (3,8%) пациента. В отдаленном периоде улучшение результатов тестирования отмечено у 49 (46,7%) больных, ухудшение — у 5 (4,8%) пациентов. Результаты тестирования представлены в табл. 4.

Шкала качества жизни (SF-36) дает возможность оценить физическую и эмоциональную составляющую качества жизни больного. Исследование проводилось при выписке из стационара и в отдаленном периоде оперированных травматических оболочечных гематом.

Обсуждение. Сравнивая результаты проведенных исследований, можно отметить положительную динамику, касающуюся прежде всего восстановления физического и психического компонента здоровья у всех пациентов. Исследование показывает, что важно уделять внимание не только физическому состоянию больных, перенесших тяжелую ЧМТ, но и «душевной» составляющей. Порой внешне вполне благополучный пациент при хорошем восстановлении двигательной функции не способен вернуться к привычной трудовой деятельности после перенесенной травмы из-за нарушений своего эмоционального состояния. Шкала качества жизни (SF-36) позволяет количественно охарактеризовать собственное отношение больного к своему здоровью. Можно отметить, что пациенты охотно соглашаются на тестирование, направленное на изучение когнитивных расстройств, качества жизни, понимая важность этих данных для реабилитационного лечения.

Таблица 3

Результаты оценки по госпитальной шкале «тревоги/депрессии»

Баллы	Острый период		6 месяцев		1 год		2 года		3 года
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
0–7 баллов	70	66,7	81	77,2	84	80,0	82	78,1	83	79,0
8–10 баллов	27	25,7	20	19,0	16	15,2	19	18,1	18	17,2
11 баллов и более	8	7,6	4	3,8	5	4,8	4	3,8	4	3,8
Итого	105	100,0	105	100,0	105	100,0	105	100,0	105	100,0

Результаты исследования кратковременной памяти тестом «пять слов»

Таблица 4

Баллы	Острый период		6 месяцев		1 год		2 года		3 года
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
5 баллов	61	58,1	70	66,6	78	74,3	79	75,2	78	74,2
4 балла	32	30,5	27	25,7	23	21,9	26	24,8	26	24,8
3 балла	8	7,6	5	4,8	4	3,8	-	-	1	1,0
2 и менее баллов	4	3,8	3	2,9	-	-	-	-	-
Итого	105	100,0	105	100,0	105	100,0	105	100,0	105	100,0

Заключение. Таким образом, современный уровень медицины, включающий специальную доопера-ционную подготовку, ведение обезболивания, усовершенствование оперативных доступов, интенсивную терапию и реанимацию в условиях динамического клинико-физиологического контроля, не только определяет решение задачи по сохранению жизни больному, но и создает предпосылки для возвращения его к труду и семье. В этих условиях появилась возможность изучения закономерностей восстановления нарушенных функций центральной нервной системы, а задача обеспечения полноты адаптации после хирургического лечения травматических внутричерепных гематом определяет необходимость разработки алгоритма ведения таких пациентов в отдаленном периоде. Учитывая динамику течения отдаленного периода тяжелой ЧМТ, врач имеет возможность прогнозирования исходов данной патологии. Изучение отдаленных последствий этого тяжелого вида ЧМТ позволяет оптимизировать результаты лечения и обеспечить комплексную медицинскую, трудовую, социальную и семейную реадаптацию.