Отдалённые осложнения бариатрической хирургии: нарративный обзор

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-056.52-089-06                           

Ожирение в настоящее время признано одной из ведущих пандемий XXI века, ассоциированной с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени и ряда онкологических патологий [23, 21].

В условиях недостаточной эффективности консервативных методов терапии бариатрическая хирургия демонстрирует наиболее убедительные результаты в отношении стойкого снижения массы тела и метаболического здоровья [20, 22].

Несмотря на доказанные преимущества, долгосрочные последствия бариатрических операций привлекают все больше внимания исследователей в связи с развитием специфических, не всегда ожидаемых осложнений [4].

Наряду с высокими показателями эффективности, рандомизированные клинические испытания и популяционные когортные исследования выявляют риски, которые становятся клинически значимыми лишь спустя годы после вмешательства [5, 11, 13].

Среди наиболее тревожных отдаленных последствий особое место занимает феномен повышенной чувствительности к этанолу. Проспективные данные свидетельствуют о том, что после бариатрических операций, особенно шунтирующих, значительно изменяется фармакокинетика алкоголя, что выражается в более высоких и быстро достигаемых пиковых концентрациях этанола в крови [6, 10].

Это создает предпосылки для формирования патологического влечения, роста числа госпитализаций по поводу алкогольной зависимости и злоупотребления психоактивными веществами в отдаленном периоде [5, 14, 15].

Кроме того, в фокусе внимания находятся такие долгосрочные риски, как развитие дефицитных состояний, остеопороз, гипогликемия, а также парадоксальное влияние на риск ассоциированных с ожирением раков [4, 11].

Современные руководства, например, Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS), подчеркивают необходимость пожизненного наблюдения за такими пациентами, однако реальная клиническая практика не всегда соответствует этим рекомендациям [7, 8].

Более того, появление новых фармакологических стратегий лечения ожирения, в частности агонистов рецепторов GLP-1, ставит новые вопросы о сравнительной эффективности и безопасности хирургического подхода в долгосрочной перспективе [16].

Таким образом, несмотря на неоспоримые метаболические преимущества бариатрической хирургии, спектр ее отдаленных осложнений, включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя, метаболические и онкологические риски, требует углубленного анализа [4, 9, 19].

Целью настоящей работы является систематизация данных о поздних нежелательных явлениях после бариатрических вмешательств на основе современных доказательных источников.

Всего проанализировано более 80 источников, из которых в обзор включены наиболее релевантные обзоры, крупные когорты и руководства. Характер обзора: нарративный. В отличие от систематического обзора, здесь не проводилась формальная оценка риска смещения (risk of bias) по PRISMA или AMSTAR, а также не выполнялся количественный мета-анализ. Основной целью было качественное синтезирование существующих данных, выделение ключевых тенденций, сравнение осложнений в зависимости от типа операции и формулировка практических рекомендаций. Несмотря на высокую эффективность бариатрических вмешательств в отношении снижения массы тела и контроля метаболических нарушений, в отдаленном периоде у значительной части пациентов развиваются нутритивные и метаболические осложнения, связанные с изменением анатомии желудочно-кишечного тракта и мальабсорбцией [1, 4, 20, 22].

Наиболее частыми дефицитами в отдаленном послеоперационном периоде являются дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты, витамина D и кальция [4, 7].

Распространенность железодефицитной анемии после RYGB может достигать 20–50% в течение 5–10 лет после операции, что объясняется исключением из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки, где в норме происходит абсорбция железа [1, 8].

При рукавной гастрэктомии частота дефицита железа ниже, но также значима, особенно у женщин с менструациями. Дефицит витамина B12, развивающийся вследствие снижения продукции внутреннего фактора Касла и ахлоргидрии, наблюдается у 10–30% пациентов после RYGB и требует пожизненного парентерального или перорального высокодозного замещения [4, 7, 13].

Особого внимания заслуживают нарушения кальциево-фосфорного обмена и метаболизма костной ткани. Снижение всасывания кальция, усугубляемое дефицитом витамина D, приводит к вторичному гиперпаратиреозу, снижению минеральной плотности костной ткани и повышению риска остеопоротических переломов в отдаленном периоде [4, 22].

Мета-анализ долгосрочных результатов (10 и более лет) подтверждает прогрессирование потери костной массы после всех типов бариатрических операций, что требует рутинного скрининга денситометрии и агрессивной коррекции дефицитов [22].

Помимо классических дефицитов, в отдаленном периоде могут наблюдаться и менее частые, но клинически значимые нарушения: дефицит цинка, меди, селена, тиамина (витамина B1) и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) [7, 8].

Дефицит тиамина представляет особую опасность ввиду риска развития синдрома Вернике-Корсакова и сердечно-сосудистых нарушений, особенно у пациентов с рецидивирующей рвотой или синдромом демпинга [4].

Клинический аудит 1107 случаев бариатрических операций показал, что частота клинически значимого дефицита микронутриентов после RYGB выше, чем после ЛРГ, однако при обеих процедурах требуется пожизненный мониторинг и прием поливитаминных комплексов [8].

Отдельной проблемой являются метаболические осложнения, связанные с изменением энтеро-инсулярной оси. У части пациентов после RYGB развивается поздний постипрандиальный гипогликемический синдром (неонатальный гиперинсулинизм), обусловленный гиперплазией и гиперфункцией островков Лангерганса [4, 9].

Это состояние проявляется эпизодами нейрогликопении через 1–3 часа после приема углеводной пищи и может приводить к потере сознания, требуя в тяжелых случаях медикаментозной терапии или даже панкреатэктомии [7].

Объединенный анализ данных рандомизированных клинических исследований SLEEVEPASS и SM-BOSS показал, что частота тяжелой гипогликемии через 5 лет после RYGB достигает 4–8%, в то время как после ЛРГ этот синдром встречается значительно реже [9].

Наконец, у части пациентов наблюдается недостаточное снижение массы тела или ее рецидив в отдаленном периоде, что также можно рассматривать как метаболическое осложнение, требующее повторного вмешательства или адъювантной терапии [13, 16].

Появление новых фармакологических агентов, включая агонисты рецепторов GLP-1, открывает новые возможности для коррекции рецидива ожирения и резидуальных метаболических нарушений после хирургического лечения [16].

Таким образом, нутритивные и метаболические осложнения бариатрической хирургии представляют собой важную клиническую проблему в отдаленном периоде. Пожизненный скрининг дефицитов, регулярное замещение микронутриентов и мониторинг метаболических нарушений являются обязательными компонентами ведения таких пациентов согласно современным клиническим рекомендациям [7, 20].

В отдаленном периоде после бариатрических вмешательств значительную долю нежелательных явлений составляют гастроинтестинальные осложнения, которые могут существенно снижать качество жизни пациентов и требовать повторных хирургических вмешательств [4, 7].

Спектр и частота этих осложнений варьируют в зависимости от типа выполненной операции, причем различные процедуры имеют характерные для них профили рисков [2, 3, 9].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Одним из наиболее частых отдаленных осложнений после лапароскопической рукавной гастрэктомии (ЛРГ) является развитие или усугубление течения ГЭРБ. Мета-анализ долгосрочных результатов (7 и более лет) показал, что частота ГЭРБ после ЛРГ может достигать 20–30%, причем у части пациентов развивается тяжелый рефлюкс-эзофагит и даже пищевод Барретта [13].

Для снижения частоты рефлюкса после ЛРГ были предложены различные модификации, включая так называемую «фундопликацию в рукаве» (Nissen sleeve gastrectomy), однако долгосрочные результаты этих методик остаются противоречивыми, а частота дисфагии и рецидива рефлюкса — значительной [17, 18].

Демпинг-синдром. Характерным осложнением для мальабсорбтивных процедур, особенно RYGB, является демпинг-синдром, возникающий вследствие быстрой эвакуации гиперосмолярного содержимого из желудочного кармана в тонкую кишку [4, 7].

Ранний демпинг (через 15–30 минут после еды) проявляется тахикардией, потливостью, диареей и гипотензией, тогда как поздний демпинг (через 1–3 часа) связан с реактивной гипогликемией. Частота клинически значимого демпинг-синдрома через 5 лет после RYGB достигает 10–15%, при этом у части пациентов симптомы сохраняются на протяжении многих лет и требуют строгих диетических ограничений [9].

Объединенный анализ данных исследований SLEEVEPASS и SM-BOSS подтвердил, что демпинг-синдром практически не встречается после ЛРГ, что является одним из преимуществ этой операции [9].

Желчнокаменная болезнь. Быстрая потеря массы тела после бариатрических операций является мощным фактором риска развития холелитиаза [1; 4].

Частота образования камней в желчном пузыре в течение 6–18 месяцев после операции варьирует от 15% до 30%, причем большинство камней являются бессимптомными, однако у 5–10% пациентов развивается острый холецистит или панкреатит [7].

Систематический обзор и мета-анализ Buchwald с соавт. продемонстрировали, что частота симптомного холелитиаза после бариатрических операций значительно превышает популяционную [1].

Многие центры рекомендуют рутинную профилактическую холецистэктомию во время первичной бариатрической операции или назначение урсодезоксихолевой кислоты в течение первых 6 месяцев после вмешательства [4, 7].

Долгосрочный клинический аудит 1107 случаев показал, что частота эндоскопически подтвержденного билиарного рефлюкса через 5–7 лет после RYGB составляет около 10–12% [8].

У некоторых пациентов этот синдром требует конверсии в другую процедуру, например, в RYGB с удлиненной билиарной петлей или реконструкцию по Хенли [7].

Синдром слепой петли и кишечная непроходимость. В отдаленном периоде после RYGB возможно развитие внутренних грыж через мезентериальные дефекты, которые формируются во время создания анастомозов [4, 12].

Частота внутренних грыж достигает 3–5% в течение 5–10 лет и клинически проявляется интермиттирующей абдоминальной болью, тошнотой, а в тяжелых случаях — странгуляционной кишечной непроходимостью [9].

Сравнительное исследование эффективности первичных бариатрических операций в США показало, что риск госпитализации по поводу кишечной непроходимости после RYGB выше, чем после ЛРГ [12].

Закрытие мезентериальных дефектов во время первичной операции снижает, но не устраняет полностью этот риск [7].

Язва анастомоза. После RYGB у 2–5% пациентов в отдаленном периоде развивается пептическая язва в зоне гастроеюнального анастомоза [4, 8].

Факторами риска являются курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, инфекция Helicobacter pylori и ишемия тканей [7].

Язва анастомоза может осложняться кровотечением, перфорацией или стриктурой, требующей эндоскопической дилатации или повторной операции [8].

Изменение характера стула и диарея. У значительной части пациентов после RYGB развивается хроническая диарея, связанная с мальабсорбцией жиров и изменением микробиоты кишечника [4; 9]. Частота стойкой диареи через 5 лет после операции достигает 5–10%, причем у некоторых пациентов развивается синдром избыточного бактериального роста (SIBO), проявляющийся вздутием, болью и стеатореей [7, 13].

Таким образом, гастроинтестинальные осложнения представляют собой важную клиническую проблему в отдаленном периоде после бариатрической хирургии. Профиль этих осложнений существенно различается между ЛРГ и RYGB, что должно учитываться при выборе типа операции. Пожизненное наблюдение, включающее эндоскопический контроль при наличии симптомов, и своевременная коррекция осложнений являются обязательными компонентами ведения пациентов [4, 7, 9].

Несмотря на впечатляющие результаты бариатрической хирургии в отношении снижения массы тела в первые 1–2 года после вмешательства, в отдаленном периоде у значительной части пациентов наблюдается частичный или полный рецидив избыточной массы тела, что рассматривается как одно из наиболее частых поздних осложнений [4, 9, 22].

Термин «неудача операции» может определяться по-разному, однако чаще всего под ним понимают либо недостаточную первоначальную потерю веса (менее 50% избыточной массы тела), либо возврат к исходному индексу массы тела (ИМТ) или его снижение менее чем на 20% от максимального эффекта [7, 13].

Частота и динамика рецидива. Долгосрочные исследования демонстрируют, что рецидив набора веса является прогрессирующим процессом. Систематический обзор и мета-анализ долгосрочных результатов (10 и более лет) показали, что через 10 лет после операции среднее снижение общего веса составляет 15–20% от исходного, при этом у 20–30% пациентов наблюдается клинически значимый рецидив, определяемый как возврат 15% и более от максимально потерянной массы тела [22].

Мета-анализ отдаленных результатов рукавной гастрэктомии (7 и более лет) выявил, что частота рецидива достигает 30–40%, причем наиболее интенсивный набор веса происходит между 5 и 7 годами после операции [13].

В то же время исследование SM-BOSS продемонстрировало, что через 5 лет после ЛРГ рецидив веса наблюдался у 24% пациентов по сравнению с 18% после RYGB, хотя эти различия не достигли статистической значимости [2, 3].

Сравнительное исследование эффективности первичных бариатрических операций в США подтвердило, что RYGB ассоциирован с более стабильным удержанием веса в отдаленном периоде по сравнению с ЛРГ [12].

Факторы риска рецидива. Выделяют несколько групп факторов, предрасполагающих к рецидиву набора веса в отдаленном периоде. К предикторам, связанным с пациентом, относятся: более высокий предоперационный ИМТ, более молодой возраст, наличие сахарного диабета 2 типа, а также психологические факторы, включая пищевое расстройство (компульсивное переедание, ночной пищевой синдром) [4, 7, 13].

Важную роль играет поведенческий фактор: возврат к привычкам питания с высоким содержанием простых углеводов и жиров, употребление высококалорийных жидких продуктов и перекусы между приемами пищи [4].

Исследование King с соавт. продемонстрировало, что после бариатрических операций изменяется структура потребления алкоголя, что также может вносить вклад в дополнительный калораж и рецидив веса [5].

Клинический аудит 1107 случаев показал, что частота ревизионных операций по поводу рецидива веса или анатомических осложнений достигает 5–10% в течение 7 лет после первичного вмешательства [8].

Клинические последствия рецидива. Рецидив набора веса ассоциирован с возвратом или ухудшением сопутствующих заболеваний. Особенно показательно в этом отношении течение сахарного диабета 2 типа: у части пациентов, достигших ремиссии в ранние сроки после операции, через 5–10 лет происходит рецидив гипергликемии, что коррелирует со степенью прибавки веса [4, 24].

Аналогичным образом, рецидив веса может приводить к возврату артериальной гипертензии, дислипидемии и синдрома обструктивного апноэ сна [7, 20].

Стратегии коррекции. Лечение рецидива набора веса требует мультидисциплинарного подхода. На первом этапе показана интенсификация консервативной терапии: повторное обучение диетическим привычкам, увеличение физической активности, поведенческая терапия и психологическая поддержка [4, 20].

Фармакологическая поддержка может включать применение агонистов рецепторов GLP-1 (например, лираглутида, семаглутида), которые в эру новых терапевтических возможностей рассматриваются как эффективное дополнение к бариатрической хирургии при рецидиве ожирения [16].

При неэффективности консервативных мер и выраженном рецидиве (возврат к ИМТ > 35 кг/м² с сопутствующими заболеваниями) рассматривается вопрос о ревизионных бариатрических операциях, включая конверсию ЛРГ в RYGB, наложение билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным переключателем (BPD-DS) или эндоскопические процедуры, такие как аппликация аспирационной терапии [7, 13].

Таким образом, рецидив набора веса представляет собой частое и клинически значимое отдаленное осложнение бариатрической хирургии, которое требует пожизненного наблюдения и своевременной коррекции. Понимание факторов риска и механизмов рецидива необходимо для оптимизации выбора первичной операции и разработки индивидуализированных стратегий долгосрочного ведения пациентов [4, 9, 22].

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя и психоактивных веществ. Одним из наиболее тревожных отдаленных осложнений бариатрической хирургии является повышение риска развития алкогольной зависимости и злоупотребления психоактивными веществами [5, 6, 10, 14, 15].

Через 5 лет после операции частота новых случаев алкогольной зависимости достигает 7–10%, причем наиболее высокий риск наблюдается после мальабсорбтивных процедур, особенно RYGB [5].

Риск госпитализации по поводу алкогольной зависимости после RYGB был значительно выше, чем после рестриктивных операций, и превышал популяционный в 2–3 раза [6, 10,14].

Фармакокинетические изменения играют ключевую роль в этом феномене. После бариатрических операций, особенно шунтирующих, значительно изменяется метаболизм этанола: пиковые концентрации алкоголя в крови достигаются быстрее и оказываются выше при меньших дозах, что создает предпосылки для формирования патологического влечения [6, 10].

Систематический обзор Cerón-Solano с соавт. подтвердил, что частота расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в отдаленном периоде после бариатрической хирургии может достигать 15–20%, при этом у части пациентов развивается и злоупотребление другими психоактивными веществами [15].

Эти данные имеют особое значение в свете клинических рекомендаций EASL по ведению алкоголь-ассоциированных заболеваний печени, поскольку пациенты после бариатрических операций составляют группу повышенного риска быстрого прогрессирования поражения печени при возобновлении употребления алкоголя [19].

Психологические и психиатрические осложнения. В отдаленном периоде у части пациентов наблюдается ухудшение психоэмоционального состояния, несмотря на первоначальное улучшение, связанное со снижением массы тела [4, 7].

Депрессия, тревожные расстройства и суицидальные мысли регистрируются у 10–15% пациентов через 5–10 лет после операции, что может быть связано с неудовлетворенностью результатами, рецидивом веса, развитием хронических нутритивных дефицитов (особенно дефицита витамина D и омега-3 жирных кислот), а также с изменением социального статуса и межличностных отношений [4, 5].

Особого внимания заслуживает повышение риска суицидального поведения: некоторые когортные исследования показали, что частота завершенных суицидов среди пациентов после бариатрических операций выше, чем в общей популяции, что требует активного психологического сопровождения [4].

Онкологические риски. Влияние бариатрической хирургии на риск развития злокачественных новообразований является сложным и неоднозначным. С одной стороны, снижение массы тела и улучшение метаболического профиля ассоциированы с уменьшением риска ожирение-ассоциированных раков, включая рак эндометрия, молочной железы (в постменопаузе), колоректальный рак и гепатоцеллюлярную карциному [11, 21].

Крупное многоцентровое когортное исследование Schauer с соавт. продемонстрировало, что бариатрическая хирургия ассоциирована со значительным снижением риска развития рака, особенно у женщин [11].

Таким образом, чистое онкологическое преимущество бариатрической хирургии, вероятно, положительное, однако требует пожизненного скрининга у пациентов с факторами риска [7].

Сердечно-сосудистые осложнения. Несмотря на то, что снижение массы тела и улучшение липидного профиля приводят к снижению сердечно-сосудистого риска в целом, в отдаленном периоде могут развиваться специфические осложнения [1, 4, 21].

Хроническая тахикардия, ортостатическая гипотензия и удлинение интервала QT на электрокардиограмме могут быть связаны с дефицитом электролитов (калия, магния, кальция) и белково-энергетической недостаточностью [4].

Кроме того, у пациентов с тяжелым дефицитом тиамина (бери-бери) может развиваться дилатационная кардиомиопатия, которая при отсутствии своевременной диагностики приводит к сердечной недостаточности [7].

Остеопороз и переломы. Как уже упоминалось в подразделе 5.1, дефицит кальция и витамина D в сочетании с вторичным гиперпаратиреозом приводит к прогрессирующей потере костной массы [4, 22].

Мета-анализ долгосрочных результатов показал, что риск переломов (особенно позвоночника, шейки бедра и дистального отдела предплечья) через 5–10 лет после бариатрических операций повышается на 30–50% по сравнению с популяцией [22].

Этот риск выше у пациентов после мальабсорбтивных процедур и требует рутинного мониторинга минеральной плотности костной ткани и адекватной заместительной терапии [7, 20].

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и прогрессирование фиброза. Интересно, что несмотря на быстрое улучшение стеатоза печени в ранние сроки после бариатрических операций, в отдаленном периоде у некоторых пациентов наблюдается прогрессирование фиброза [4, 25].

Это может быть связано с быстрой потерей веса, ведущей к мобилизации свободных жирных кислот и оксидативному стрессу, а также с развитием дефицита белка и эссенциальных аминокислот [7].

Консенсусные рекомендации APASL подчеркивают необходимость мониторинга функции печени у пациентов после бариатрических операций, особенно у тех, у кого исходно имелся выраженный фиброз [25].

Дерматологические осложнения. Быстрая потеря массы тела часто приводит к формированию избыточной кожи (панникулюс), которая может вызывать хронические интертригинозные дерматиты, грибковые инфекции и опрелости [4].

В тяжелых случаях требуется проведение абдоминопластики и других реконструктивных операций, которые, однако, не покрываются страховкой во многих странах [7].

Осложнения, связанные с беременностью и репродуктивным здоровьем. У женщин фертильного возраста после бариатрических операций значительно повышается фертильность, что требует тщательного планирования беременности [4, 7].

Однако дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты и других микронутриентов создает повышенный риск развития дефектов нервной трубки у плода, железодефицитной анемии у матери и преждевременных родов [4].

Поэтому рекомендуется отложить зачатие на 12–18 месяцев после операции и обеспечить агрессивную нутритивную поддержку во время беременности [7, 20].

Таким образом, психосоциальные и системные осложнения бариатрической хирургии представляют собой разнородную группу состояний, многие из которых развиваются спустя годы после вмешательства и требуют активного выявления и коррекции. Мультидисциплинарный подход с участием психологов, психиатров, ревматологов, кардиологов, гепатологов и акушеров-гинекологов является обязательным условием безопасного долгосрочного ведения пациентов после бариатрических операций [4, 7, 20].

Пожизненное наблюдение в соответствии с рекомендациями ASMBS/IFSO и других профессиональных обществ позволяет минимизировать риски и максимизировать пользу от хирургического лечения ожирения [7].

Выбор оптимального бариатрического вмешательства остается сложной клинической задачей, поскольку различные типы операций ассоциированы с уникальными профилями отдаленных осложнений [4, 7, 12].

В данном подразделе представлено сравнительное анализ отдаленных осложнений в зависимости от типа операции на основе данных рандомизированных клинических исследований, мета-анализов и крупных когортных исследований. Мальабсорбтивные процедуры, прежде всего RYGB, ассоциированы с более высокой частотой и тяжестью дефицитов микронутриентов по сравнению с преимущественно рестриктивной ЛРГ [4, 8, 9].

Систематический обзор и мета-анализ Buchwald с соавт. показали, что после RYGB частота дефицита железа, витамина B12 и фолиевой кислоты в 2–3 раза выше, чем после рестриктивных операций [1].

Клинический аудит 1107 случаев, выполненный Jammu и Sharma, подтвердил, что через 7 лет после операции дефицит железа наблюдался у 45% пациентов после RYGB по сравнению с 18% после ЛРГ [8].

Напротив, частота дефицита витамина D и вторичного гиперпаратиреоза была сопоставимо высокой при обеих процедурах, что связано с универсальным снижением всасывания жирорастворимых витаминов на фоне быстрой потери веса и изменения диеты [7, 22].

Что касается метаболических осложнений, поздний постипрандиальный гипогликемический синдром практически не встречается после ЛРГ, тогда как после RYGB его частота достигает 4–8% через 5 лет. Объединенный анализ данных исследований SLEEVEPASS и SM-BOSS показал, что частота демпинг-синдрома также значительно выше после RYGB (10–15% против <1% после ЛРГ) [9].

Профиль гастроинтестинальных осложнений принципиально различается между ЛРГ и RYGB. ЛРГ ассоциирована с высоким риском развития или ухудшения течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Мета-анализ долгосрочных результатов ЛРГ (7 и более лет) показал, что частота ГЭРБ достигает 20–30%, а у 5–10% пациентов развивается рефлюкс-эзофагит высокой степени. В отличие от этого, RYGB оказывает выраженное антирефлюксное действие и рекомендуется пациентам с предоперационной ГЭРБ [2-4; 9, 13,17, 18].

С другой стороны, RYGB ассоциирован с более высокой частотой таких осложнений, как язва анастомоза (2–5%), внутренние грыжи и кишечная непроходимость (3–5%), а также билиарный рефлюкс-гастрит (10–12%) [4, 8, 12].

Сравнительное исследование эффективности первичных бариатрических операций в США показало, что риск повторной госпитализации и ревизионных операций, связанных с кишечной непроходимостью, был в 4 раза выше после RYGB, чем после ЛРГ [12].

Рецидив набора веса. Долгосрочные результаты в отношении удержания веса несколько лучше при RYGB, хотя различия уменьшаются с течением времени [9, 13, 22].

Мета-анализ долгосрочных результатов (10 и более лет) показал, что среднее снижение избыточной массы тела через 10 лет составляет 55–65% после RYGB и 50–60% после ЛРГ, при этом частота клинически значимого рецидива (возврат >15% от максимально потерянного веса) достигает 20–30% при обеих процедурах [22].

Исследование SM-BOSS продемонстрировало, что через 5 лет рецидив веса наблюдался у 24% пациентов после ЛРГ и у 18% после RYGB (различие статистически незначимо) [2, 3].

Факторами, предрасполагающими к рецидиву при обеих процедурах, являются более молодой возраст, высокий предоперационный ИМТ и наличие сахарного диабета [4, 13].

Сравнительные данные по онкологическим исходам ограничены, однако крупное когортное исследование Schauer с соавт. показало, что общее снижение риска рака после бариатрических операций составляет около 30%, причем эффект был сопоставим между различными типами процедур [11].

Однако необходимо учитывать, что ЛРГ ассоциирована с потенциальным повышением риска аденокарциномы пищевода на фоне хронического рефлюкса, тогда как после RYGB этот риск снижается [13].

Частота депрессии и тревожных расстройств в отдаленном периоде сопоставима между ЛРГ и RYGB и составляет 10–15% [4, 5].

Однако суицидальные мысли и завершенные суициды, по некоторым данным, несколько чаще регистрируются после RYGB, хотя различия не достигают статистической значимости [4].

Риск остеопороза и переломов выше после мальабсорбтивных процедур, включая RYGB, по сравнению с ЛРГ, что связано с более выраженным дефицитом кальция и витамина D [7, 22].

BPD-DS обеспечивает наибольшую потерю веса и метаболический эффект, но ценой наиболее высокой частоты тяжелых нутритивных осложнений, включая белковоэнергетическую недостаточность, стеаторею и дефицит жирорастворимых витаминов, достигающих 30–50% в отдаленном периоде [4, 7].

В связи с этим BPD-DS применяется преимущественно у пациентов с суперожирением (ИМТ > 50 кг/м²) [7].

Современные клинические рекомендации ASMBS/IFSO подчеркивают, что выбор типа бариатрической операции должен быть индивидуализированным с учетом профиля рисков и ожидаемой пользы для каждого пациента [7, 20].

ЛРГ предпочтительнее у пациентов с высоким риском нутритивных дефицитов, у женщин репродуктивного возраста, а также у пациентов с противопоказаниями к длительной мальабсорбции [4; 7].

RYGB, несмотря на более высокий риск алкогольной зависимости и нутритивных дефицитов, остается операцией выбора у пациентов с тяжелой ГЭРБ, сахарным диабетом 2 типа (особенно с длительным анамнезом) и у тех, кто нуждается в максимальной потере веса [2, 3, 9, 24].

Таким образом, сравнительный анализ отдаленных осложнений демонстрирует, что не существует идеальной бариатрической операции. ЛРГ и RYGB имеют различные профили безопасности, которые должны быть тщательно взвешены при выборе вмешательства. Пожизненное наблюдение и мультидисциплинарный подход являются обязательными независимо от типа операции для своевременного выявления и коррекции развивающихся осложнений [4, 7, 20].

Таблица СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ

ОТДАЛЁННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РУКАВНОЙ ГАСТРЕКТОМИИ (SG) И ЖЕЛУДОЧНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО РУ (RYGB)

Осложнение	Рукавная гастректомия (SG)	Желудочное шунтирование по Ру (RYGB)	Уровень доказательности
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)	Высокий риск (16– 39 %)	Низкий / улучшение	Высокий
Рецидив набора веса (через 5–10 лет)	Более высокий (25– 50 %)	Ниже (20–30 %)	Высокий
Нутритивные дефициты	Умеренные (железо, витамин D)	Высокие (Fe, B12, Ca, витамин D)	Высокий
Демпинг-синдром	Редко	Часто (20–50 %)	Высокий
Постпрандиальная гипогликемия	Низкий риск	Высокий (10–30 %)	Высокий
Внутренние грыжи / кишечная непроходимость	Очень редко	3–10 % (даже через 10+ лет)	Высокий
Краевые язвы анастомоза	Не применимо	0,6–25 %	Средний
Оксалатный нефролитиаз	Низкий	Повышен (в 2–3 раза)	Средний

Примечание: частота приведена по данным мета-анализов и долгосрочных когортных исследований (5–10+ лет наблюдения)

Заключение

Бариатрическая хирургия остаётся наиболее эффективным методом лечения морбидного ожирения и ассоциированных метаболических нарушений. Вместе с тем в долгосрочной перспективе она сопряжена с риском развития нутритивных дефицитов, гастроинтестинальных расстройств, рецидива набора веса и психосоциальных нарушений. Профиль отдалённых осложнений существенно зависит от типа операции: после рукавной гастректомии чаще наблюдаются ГЭРБ и рецидив веса, после желудочного шунтирования по Ру — нутритивные дефициты, демпинг-синдром и внутренние грыжи. Достижение стабильных отдалённых результатов возможно только при условии пожизненного мультидисциплинарного наблюдения и регулярного лабораторного контроля. В Российской Федерации актуальна задача создания системной службы долгосрочного сопровождения пациентов, перенесших бариатрические вмешательства.