Отдалённые результаты хирургического лечения с применением реконструкции поперечной запястной связки у пациентов с синдромом запястного канала в зависимости от возрастных категорий и степени тяжести заболевания

Синдром запястного канала (СЗК) представляет собой сдавление срединного нерва в анатомическом туннеле, расположенном в области кистевого сустава. Причиной возникновения заболевания является увеличение давления тканевой жидкости внутри канала, вызванное воспалением, мышечным и сухожильным перенапряжением, перегибанием нерва [1]. Клинические проявления характеризуются болью, сопровождающейся онемением, парестезиями, снижением мышечной силы кисти. Результатом развития заболевания становится нарушение функции кисти, частичная или полная потеря трудоспособности. Около 5–10 % всего населения страдают СЗК. Среди них основную часть составляют люди трудоспособного возраста [2, 3].

Хирургическое лечение пациентов с СЗК считают самым эффективным. Существует несколько способов такого лечения: открытый способ, через мини-доступ и малоинвазивный релиз [4]. Суть лечения состоит в декомпрессии срединного нерва путём увеличения пространства запястного канала при помощи полного рассечения поперечной запястной связки. Нормализация функции кисти пациентов после операции наступает в среднем через 6 месяцев после операции [5].

На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» в 2020 году разработали и внедрили в клиническую практику новый способ хирургического лечения пациентов с синдромом запястного канала с применением реконструкции поперечной запястной связки (Патент РФ на изобретение № 2734176 от 13.10.2020) [6], показавший свою эффективность.

Определение возрастной категории и категории пациентов с учётом степени тяжести заболевания с наилучшими показателями проведённого оперативного лечения необходимо для дальнейшего углублённого изучения результатов нового способа лечения с применением реконструкции поперечной запястной связки и выбора оптимальной тактики лечения пациентов.

Цель исследования : анализ отдалённых результатов хирургического лечения с применением реконструкции поперечной запястной связки у пациентов с синдромом запястного канала разных возрастных категорий и степени тяжести заболевания.

Материалы и методы исследования

Основу исследования составили 48 пациентов в возрасте от 28 до 86 лет, проходивших хирургическое лечение в период 2020–2022 гг. в травматолого-ортопедическом отделении № 1 клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критериями участия в исследовании считали клиническое подтверждение диагноза СЗК (идеопатический СЗК), отсутствие системных заболеваний в анамнезе, сопутствующего Лацертус-синдрома, травм кистевого сустава, наличие подписанного письменного информированного добровольного согласия на участие в исследовании. Исследование одобрено Комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения участников исследования разделили на четыре группы с учётом возрастных категорий. В группу от 18 до 44 лет вошли 11 (22,9 %) пациентов, в группу от 45 до 60 лет 12 (25,0 %), от 61 до 75 лет – 13 (27,1 %), старше 75 лет – 9 (18,8 %) пациентов. Средний возраст составлял 54,9 ± 14,1 года. Среди пациентов было 38 (79,2 %) женщин и 10 (20,8 %) мужчин. Общее число СЗК на доминантной руке наблюдали у 37 (77,1 %) участников, из них у 30 (62,5 %) – на правой, у 7 (14,6 %) – на левой руке.

С учётом общепринятой классификации R. Szabo развитие синдрома запястного канала I степень тяжести СЗК (лёгкую) у пациентов характеризуют небольшой мышечной слабостью, периодическими болями и парестезиями по ночам или после работы, при II степени тяжести СЗК (умеренной) отмечают более выраженную слабость мышц кисти, отёки, периодические дневные боли и парестезии, при III степени тяжести (выраженной) наблюдают значительные нарушения двигательной и чувствительной функции кисти, постоянные боли и парестезии. Степень тяжести заболевания у всех пациентов определяли до операции, и по данному критерию разделили их ещё на три группы. В группу с I степенью тяжести СЗК вошли 5 (10,4 %) пациентов, в группу со II степенью тяжести – 31 (64,6 %), в группу с III степенью тяжести – 12 (25,0 %) пациентов (табл. 1).

Операцию на одной кисти считали одним клиническим случаем.

В клиническое обследование включали сбор анамнеза, клинический осмотр с проведением специализированных провокационных тестов и анкетирования по опросникам, инструментальное обследование, включающее динамометрию и электронейромиографию (ЭНМГ) [7].

Таблица 1. Общая характеристика пациентов Table 1. General characteristics of patients

Показатели
Женщины, %	38 (79,2 %)
Мужчины, %	10 (20,8 %)
Доминантная рука (правая /левая), %	37 (77,1 %) (30 (62,5 % / 7 (14,6 %))
Возрастная категория от 18 до 44 лет, %	11 (22,9 %): 2 (4,2 %) мужчин, 9 (18,8 %) женщин
Возрастная категория от 45 до 60 лет, %	12 (25,0 %): 2 (4,2 %) мужчин, 10 (20,8 %) женщин
Возрастная категория от 61 до 75 лет, %	13 (27,1 %): 3 (6,3 %) мужчин, 10 (20,8 %) женщин
Возрастная категория старше 75 лет, %	9 (18,8 %): 3 (6,3 %) мужчин, 9 (18,8 %) женщин
Средний возраст (лет), М ± δ	54,9 ± 14,1
Степень СЗК по R.Szabo I / II / III (n, %)	5 (10,4 %) / 31 (64,6 %) / 12 (25,0 %)

Уточняли диагноз СЗК, отсутствие системных заболеваний в анамнезе, вид трудовой деятельности. При проведении клинического осмотра до операции и через 6 месяцев после операции оценивали способность выполнять определённые действия рукой при помощи специализированных провокационных проб (тестов Фалена, Тинеля, Дуркана). Тест считали положительным при возникновении боли, онемения во время проб. Анкетирование проводили по Бостонскому опроснику оценки тяжести синдрома запястного канала (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ) [8].

При проведении ЭНМГ анализировали показатели амплитуды М-ответа короткой мышцы, отводящей большой палец (A), дистальную латентность моторных волокон срединного нерва (ДМЛ), скорость проведения импульса по моторным (MC) и сенсорным (CC) волокнам срединного нерва [9]. ЭНМГ проводили на электронейромиографе с четырёхканальным усилителем Viking Quest (Nicolet Biomedical, США). Силу кисти определяли при помощи ручного пружинного динамометра Колена ДК-100 (ЗАО «Нижнетагильский медико-инструментальный завод», Россия). Статистический анализ проводили в среде пакета SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия № 5725-А54).

Хирургическое лечение выполняли открытым способом с применением реконструкции поперечной запястной связки, суть которой состоит в специфическом рассечении связки с формированием трапециевидных лоскутов и дальнейшем сшиванием малых оснований лоскутов для восстановления целостности связки.

Предоперационная подготовка, проведение операции, послеоперационное ведение пациентовне различались.

Результаты исследования

Определяли функциональное состояние кисти при анализе показателей по шкале тяжести симптомов (BCTQs) и шкале функциональных нарушений кисти (BCTQf) Бостонского опросника по оценке тяжести синдрома запястного канала (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ) (табл. 2).

У всех пациентов отмечали улучшение показателей по обеим шкалам через 6 месяцев после операции. Параметры возрастных групп от 18 до 44 лет и от 45 до 60 лет были лучше параметров других возрастных категорий и больше приблизились к значениям нормы. Наименьшее улучшение фиксировали у пациентов самой старшей возрастной категории (табл. 2).

Лучшие показатели BCTQ наблюдали у пациентов группы с I степенью СЗК (лёгкой), а наименьшее улучшение отмечали у пациентов со II степенью СЗК (умеренной). Показатели пациентов с III степеню СЗК (выраженной) имели лучшую динамику изменений, превосходили показатели пациентов со II степенью СЗК (умеренной) и имели статистическую разницу (табл. 3).

Показатели параметров ЭНМГ-исследования кисти всех пациентов демонстрировали улучшение после проведённого лечения, выравнивание и приближение к показателям нормы через 6 месяцев после операции (табл. 4, 5). Наблюдали улучшение показателей силы хвата кисти у всех пациентов после операции (табл. 6, 7).

Таблица 2. Изменения показателей по шкале тяжести симптомов (BCTQs) и шкале функциональных нарушений кисти (BCTQf) Бостонского опросника по оценке тяжести СЗК (BCTQ) пациентов разных возрастных категорий

Table 2. Changes in BCTQs and BCTQf scores from the Boston CPC Questionnaire (BCTQ) for patients of different ages

Период	Показатели BCTQs, BCTQf (баллы)	Норма	Группа пациентов				p
			от 18 до 44 лет, n = 7 (14,6 %)	от 45 до 60 лет, n = 20 (41,7 %)	от 61 до 75 лет, n = 16 (33,3 %)	старше 75 лет, n = 5 (10,4 %)
До операции	BCTQs	1,0	3,61 ± 0,56	3,62 ± 0,53	3,61 ± 0,86	3,60 ± 0,73	≥1,0*
	BCTQf	1,0	3,21 ± 0,89	3,23 ± 0,72	3,23 ± 0,31	3,22 ± 0,94	≥1,0*
Через 6 месяцев	BCTQs	1,0	1,53 ± 0,86	1,58 ± 0,37	1,78 ± 0,04	1,83 ± 0,21	<0,01** <0,05***
после операции	BCTQf	1,0	1,49 ± 0,39	1,51 ± 0,18	1,74 ± 0,48	1,79 ± 0,36	<0,01** <0,05***

Примечание: * – р между всеми группами; ** – р между группами от 18 до 44 лет/от 45 до 60 лет; от 61 до 75 лет/старше 75 лет;

– р между группами от 18 до 44 лет и от 45 до 60 лет/от 61 до 75 лет и старше 75 лет.

Таблица 3. Изменения показателей по шкале тяжести симптомов (BCTQs) и шкале функциональных нарушений кисти (BCTQf) Бостонского опросника по оценке тяжести СЗК (BCTQ) пациентов с учётом степени тяжести заболеваниям

Table 3. Changes in BCTQs and BCTQf scores on the Boston CPR Severity Questionnaire (BCTQ) for patients by disease severity

Период	Показатели BCTQs, BCTQf (баллы)	Норма	Группа пациентов			p
			I степень тяжести СЗК, n = 5 (10,4 %)	II степень тяжести СЗК, n = 31 (64,6 %)	III степень тяжести СЗК, n = 12 (25,0 %)
До операции	BCTQs	1,0	3,41 ± 0,50	3,48 ± 0,81	3,83 ± 0,52	≥1,0*
	BCTQf	1,0	3,09 ± 0,07	3,08 ± 0,07	3,60 ± 0,47	≥1,0*
Через 6 месяцев после операции	BCTQs	1,0	1,48 ± 0,06	1,86 ± 0,13	1,58 ± 0,04	<0,01** <0,05***
	BCTQf	1,0	1,44 ± 0,04	1,68 ± 0,04	1,52 ± 0,07	<0,01** <0,05***

Примечание: * – р между группами c I и II степенями тяжести СЗК; ** – р c I и III степенями тяжести СЗК; *** – р между группами cо II и III степенями тяжести СЗК.

Таблица 4. Изменения показателей ЭНМГ-исследования пациентов разных возрастных категорий

Table 4. Changes in ENMG findings in patients of different age categories

Период	Показатели ЭНМГ	Норма	Группа пациентов				p
			от 18 до 44 лет, n = 7 (14,6 %)	от 45 до 60 лет, n = 20 (41,7 %)	от 61 до 75 лет, n = 16 (33,3 %)	старше 75 лет, n = 5 (10,4 %)
До операции	А, мВ	> 6,0	4,48 ± 1,79	4,49 ± 1,74	4,48 ± 1,61	4,48 ± 1,15	> 1,0*
	ДМЛ, мс	<4,2	5,31 ± 1,29	5,32 ± 1,12	5,32 ± 1,07	5,32 ± 1,68	> 1,0*
	МС, м/с	> 50	50,57 ± 5,21	50,64 ± 5,34	51,26 ± 4,79	50,98 ± 4,81	> 1,0*
	СС, м/с	57–71	31,27 ± 0,83	30,67 ± 0,68	31,19 ± 0,53	31,07 ± 0,74	> 1,0*
Через 6 месяцев после операции	А, мВ	> 6,0	5,60 ± 0,69	5,59 ± 0,87	5,59 ± 0,94	5,59 ± 0,81	> 1,0*
	ДМЛ, мс	<4,2	4,34 ± 0,36	4,35 ± 0,28	4,34 ± 0,75	4,35 ± 0,54	> 1,0*
	МС, м/с	> 50	52,92 ± 0,88	52,87 ± 0,72	52,84 ± 0,89	52,83 ± 0,91	> 1,0*
	СС, м/с	57–71	39,73 ± 0,68	39,74 ± 0,59	39,74 ± 0,71	39,73 ± 0,62	> 1,0*

Примечание: * – р между всеми группами.

Таблица 5. Изменения показателей ЭНМГ-исследования пациентов с разными степенями тяжести СЗК Table 5. Changes in ENMG findings in patients with various degrees of SCA severity

Период	Показатели ЭНМГ	Норма	Группа пациентов			p
			I степень тяжести СЗК, n = 5 (10,4 %)	II степень тяжести СЗК, n = 31 (64,6 %)	III степень тяжести СЗК, n = 12 (25,0 %)
До операции	А, мВ	> 6,0	4,47 ± 1,36	4,48 ± 0,73	4,49 ± 1,57	> 1,0*
	ДМЛ, мс	<4,2	5,32 ± 1,19	5,31 ± 1,48	5,31 ± 1,34	> 1,0*
	МС, м/с	> 50	50,09 ± 3,65	50,38 ± 4,03	51,12 ± 4,17	> 1,0*
	СС, м/с	57–71	31,18 ± 0,91	30,74 ± 0,59	31,07 ± 0,48	> 1,0*
Через 6 месяцев после операции	А, мВ	> 6,0	5,59 ± 0,83	5,60 ± 0,06	5,59 ± 0,88	> 1,0*
	ДМЛ, мс	<4,2	4,35 ± 0,13	4,34 ± 0,65	4,34 ± 0,71	> 1,0*
	МС, м/с	> 50	52,86 ± 0,88	52,79 ± 0,91	52,81 ± 0,73	> 1,0*
	СС, м/с	57–71	39,74 ± 0,18	39,81 ± 0,47	39,78 ± 0,68	> 1,0*

Примечание: * – р между всеми группами.

Таблица 6. Изменения показателей силы хвата кисти пациентов разных возрастных категорий Table 6. Changes in grip strength scores of patients in different age categories

Период	Норма	Группа пациентов				p
		от 18 до 44 лет, n = 7 (14,6 %)	от 45 до 60 лет, n = 20 (41,7 %)	от 61 до 75 лет, n = 16 (33,3 %)	старше 75 лет, n = 5 (10,4 %)
До операции	Мужчины: 35–50 кг – доминантная рука, 20–45 кг – недоминантная рука Женщины: 25–33 кг– доминантная рука, 15–27 кг – недоминантная рука	Мужчины				> 1,0*
		16,28 ± 3,79     16,37 ± 4,18     16,06 ± 3,84     16,04 ± 3,76				> 1,0*
		Женщины				> 1,0*
		10,35 ± 3,64     10,28 ± 4,11      10,14 ± 3,79     10,03 ± 3,87
Через 6 месяцев после операции		Мужчины				<0,01** <0,05***
		43,04 ± 3,82     42,36 ± 4,41      35,88 ± 5,01      35,07 ± 5,03
		Женщины				<0,01** <0,05***
		28,53 ± 8,14     27,71 ± 7,53     25,86 ± 9,08     25,02 ± 10,02

Примечание: * – р между всеми группами; ** – р между группами от 18 до 44 лет / от 45 до 60 лет; от 61 до 75 лет / старше 75 лет; *** – р между группами от 18 до 44 лет и от 45 до 60 лет / от 61 до 75 лет и старше 75 лет.

Таблица 7. Изменения показателей силы хвата кисти пациентов с разными степенями тяжести СЗК Table 7. Changes in hand strength in patients with various degrees of SCA severity

Период	Норма	Группа пациентов			p
		I степень тяжести СЗК, n = 5 (10,4 %)	II степень тяжести СЗК, n = 31 (64,6 %)	III степень тяжести СЗК, n = 12 (25,0 %)
До операции	Мужчины: 35–50 кг – доминантная рука, 20–45 кг – недоминантная рука Женщины: 25–33 кг– доминантная рука. 15–27 кг – недоминантная рука	Мужчины			> 1,0* > 1,0** > 1,0***
		16,39 ± 2,83	16,24 ± 3,06	15,86 ± 3,84
		Женщины			> 1,0* > 1,0** > 1,0***
		10,75 ± 0,64	10,91 ± 0,36	9,34 ± 1,89
Через 6 месяцев после операции		Мужчины			< 0,05* > 1,0** < 0,05***
		41,02 ± 3,14	43,41 ± 4,28	42,87 ± 4,49
		Женщины			< 0,05* > 1,0** < 0,05***
		27,09 ± 1,78	28,11 ± 1,04	26,79 ± 1,95

Примечание: * – р между группами c I и II степенями тяжести СЗК; ** – р c I и III степенями тяжести СЗК; *** – р между группами cо II и III степенями тяжести СЗК.

Показатели динамометрии подсчитывали отдельно для мужчин и женщин.

Анализируя динамику изменения параметров отметили, что показатели групп 18–44 лет и 45–60 лет были существенно лучше показателей групп 61–75 лет и старше 75 лет среди мужчин и среди женщин. Лучшие результаты наблюдали в группе самой молодой категории (рис. 1, 2).

При анализе динамики изменения показателей силы хвата кисти пациентов наблюдали более лучшие результаты в группах мужчин со II и с III степенью тяжести СЗК. Показатели пациентов среди них со II степенью тяжести подтверждали лучший результат. Наименьшее улучшение наблюдали у мужчин с I степенью тяжести СЗК. У женщин так же лучшими отмечали показатели пациенток со II степенью тяжести. Наименьшее улучшение наблюдали у пациенток с III степенью тяжести СЗК (рис. 3, 4).

Рисунок 1. Динамика изменения показателей силы хвата кисти у мужчин по группам разных возрастных категорий

Figure 1. Changes in hand strength in males in different age groups

Рисунок 3. Динамика изменения показателей силы хвата кисти у мужчин с разными степенями тяжести

Figure 3. Grip strength indicators of men in different grades

Рисунок 2. Динамика изменения показателей силы хвата кисти у женщин по группам разных возрастных категорий

Figure 2. Grip strength indicators for women in different age groups

Рисунок 4. Динамика изменения показателей силы хвата кисти у женщин с разными степенями тяжести

Figure 4. Trends in changes in grip strength indicators for women with different grades of severity

Заключение

После проведённого анализа полученных в ходе исследования показателей необходимо отметить, что при хирургическом лечении с применением реконструкции поперечной запястной связки через 6 месяцев после операции у всех пациентов сила хвата кисти, косвенно характеризующая функциональное состояние кисти в целом, достигала нормы. Улучшение функции кисти подтверждали показатели шкалы тяжести симптомов (BCTQs), шкалы функциональных нарушений кисти (BCTQf) опросника Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) и данные ЭНМГ-исследования.

Лучшие результаты демонстрировали пациенты, входящие в группу самой молодой возрастной категории, от

18 до 44 лет, и пациенты категории от 45 до 60 лет. Менее интенсивное улучшение наблюдали у пациентов старше 75 лет. Среди всех пациентов лучшие результаты отмечали у пациентов со II cтепенью тяжести СЗК (умеренной).

Анализ полученных результатов доказывает высокую эффективность проведённого лечения, особенно для пациентов трудоспособного возраста от 18 до 60 лет со II cтепенью тяжести СЗК (умеренной). При выборе способа хирургического лечения пациентам данных групп следует назначать способ с применением реконструкции поперечной запястной связки. Существует необходимость в продолжении углублённого изучения этого вопроса.