Отдалённые результаты операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от выполнения ваготомии

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ                                                                     ORIGINAL ARTICLE                                                            УДК УДК 616.34-007.43-031

Показаниями к операции считают РЭ тяжёлой степени, развитие осложнений, безуспешность консервативной терапии [1, 6, 9].

В хирургии ГПОД существует проблема значительного числа рецидивов заболевания. Уже неоднократно показано, что по мере увеличения периода наблюдения после операции увеличивается процент рецидива заболевания [5, 8, 11].

Цель: оценить влияние стволовой ваготомии (СтВ) на отдалённые результаты хирургического лечения пациентов по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом.

Объект и методы

Критерием включения пациентов в исследование было выполнение у них ранее операции терескардиога-стропексии по поводу ГПОД (формирования петли из мобилизованной круглой связки печени вокруг пищеводножелудочного перехода для удержания его в брюшной полости и создания острого угла Гисса), по поводу аксиальной ГПОД, осложнённой РЭ. Также у всех пациентов для уменьшение площади пищеводного отверстия диафрагмы использовали заднюю крурорафию. Тем пациентам, которым выполнили СтВ в качестве дренирующей операции, использовали методику по Гейнеки – Микуличу. При этом основной причиной обращения за медицинской помощью перед операцией у всех пациентов была клиника РЭ. Все пациенты до операций получали консервативное лечение у гастроэнтеролога сроком не менее 6 месяцев. Операции выполняли только при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Были изучены отдалённые результаты лечения 130 пациентов, оперированных с 1990 по 2010 год. Отдалёнными считали результаты при длительности наблюдения 3 года и более после операции.

Все пациенты, вошедшие в исследование, были оперированы в плановом порядке. У всех пациентов, вошедших в исследование, была повышенная кислотопродук-ция. Для изучения влияния операции СтВ на отдалённые результаты пациентов разделили на две группы: группа I – 77 человек, которым изолированно выполняли коррекцию ГПОД; группа II – 53 пациента, которым коррекцию ГПОД дополняли выполнением СтВ. Рецидивом считали возврат клинических признаков РЭ в сочетании с анатомическим рецидивом грыжи.

Среди пациентов, вошедших в исследование, было 79 (60,8 %) мужчин и 51 (39,2 %) женщина. Средний возраст составил 49,3 ± 7,2 года. Пациентов трудоспособного возраста было 119 человек (91,5 %). Время от появления клиники РЭ до обращения к врачу у пациентов было различно – от 6 месяцев до 7 лет. Наиболее короткий период от начала клинических проявлений ГПОД до операции составил 1 год.

Все 130 пациентов были вызваны и обследованы по единому алгоритму, включающему следующий комплекс: анкетирование, опрос и обследование пациентов. При выяснении жалоб особое внимание придавали наличию клинических признаков недостаточности пищеводно-желудочного перехода: наличие изжоги, отрыжки, болей за грудиной, возникающих в горизонтальном положении пациента и усиливающихся при наклоне вперед.

Статистическая обработка проведена с использованием программы Microsoft Office Excel 2010, статистического пакета Statistica 6.0 фирмы STATSOFT. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков в группах исследования рассчитывали критерий χ ² Пирсона с помощью четырехпольной таблицы. Если в таблице один из показателей был меньше 10, критерий χ ² рассчитывался с поправкой Йейтса или точного критерия Фишера (если один из показателей был меньше 5).

Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между различными группами были достоверными при вероятности безошибочного прогноза Р = 95 % (р < 0,05).

Результаты

Жалобы пациентов в отдалённом послеоперационном периоде представлены в таблице 1.

Таким образом, жалобы, свидетельствующие о высокой кислотопродукции в отдалённом периоде, в обеих группах предъявляли 52 человека. При этом в группе I подобные жалобы предъявлял 51 (66,2 %) пациент, тогда как в группе II – только 1 (1,9 %). Разница оказалась статистически значима, критерий χ ² Пирсона составил 54,16 (р < 0,001).

Было проведено сопоставление динамики РЭ в каждой группе пациентов. При анализе отмечено, что в группе I после лечения ГПОД произошло статистически значимое уменьшение пациентов с РЭ лёгкой степени и статистически незначимое уменьшение пациентов с РЭ средней степени тяжести. При этом у 24,7 % пациентов отсутствовали проявления РЭ, но произошло статистически незначимое увеличение числа пациентов с РЭ тяжёлой степени (табл. 2).

В группе II, после коррекции ГПОД в сочетании со СтВ, отсутствовали пациенты с РЭ тяжёлой степени, и появились пациенты с отсутствием РЭ или РЭ лёгкой степени. Они составили более 70 %. При этом статистически значимо снизилось число пациентов с РЭ средней степени тяжести (табл. 3).

В группе I анатомический рецидив ГПОД был диагностирован у 14 (18,2 %) пациентов, а в группе II – в 1 (1,9 %) случае. Разница оказалась статистически значима, критерий χ ² Пирсона составил 6,65 (р = 0,010).

Было констатировано, что проведение операции коррекции ГПОД в сочетании со СтВ статистически значимо снижает вероятность развития рецидива ГПОД (ОР 0,067; ДИ 95 %, p < 0,05). Оказалось, что проведение операций коррекции ГПОД без выполнения СтВ значимо повышает риск возникновения рецидива (ОР 14,87; ДИ 95 %, p < 0,05).

Таблица 1. Жалобы пациентов в отдалённом послеоперационном периоде

Table 1. Complaints of patients in the long-term postoperative period

Жалобы пациентов	Группа I	Группа II
Нет жалоб, свидетельствующих о высокой кислотопродукции	26 (33,8 %)	52 (98,1 %)
Изжога	4 (5,2 %)	–
Боль за грудиной + изжога	45 (58,4 %)	–
Боль за грудиной	2 (2,6 %)	1 (1,9 %)
Всего	77 (100 %)	53 (100 %)

Таблица 2. Выраженность РЭ до и после операции у пациентов группы I

Table 2. The severity of reflux esophagitis before and after surgery in group I patients

Тяжесть РЭ	Число пациентов		Сопоставимость
	до операции	после операции
Легкая	42 (54,5 %)	22 (28,6 %)	10,69 (р = 0,002)
Средней степени	32 (41,6 %)	28 (36,3 %)	0,44 (р = 0,509)
Тяжелая	3 (3,9 %)	8 (10,4 %)	1,57 (р = 0,211)
Без РЭ	–	19 (24,7 %)	21,67 (р < 0,001)
Всего	77	77	–

Таблица 3 . Выраженность РЭ до и после операции у пациентов группы II

Table 3. The severity of reflux esophagitis before and after surgery in group II patients

Тяжесть РЭ	Число пациентов		Сопоставимость
	до операции	после операции
Легкая	–	20 (37,7 %)	22,24 (р < 0,001)
Средней степени	44 (83,0 %)	15 (28,3 %)	32,15 (р < 0,001)
Тяжелая	9 (17,0 %)	–	7,77 (р = 0,006)
Без РЭ	–	18 (34,0 %)	19,34 (р < 0,001)
Всего	53	53

Таблица 4. Оценка влияния выполнения операции СтВ на риск развития рецидива ГПОД Table 4. Evaluation of the effect of stem vagotomy on the risk of recurrent hiatal hernia

Исход	Предиктор в модели (фактор риска)	ОР (95 % ДИ)	P
Рецидив ГПОД	Выполнение СтВ	0,067 (0,003–0,423)	< 0,001
	Без СтВ	14,87 (2,362–293,088)	< 0,001

Обсуждение

Сегодня описано много причин развития ГПОД [6, 10]. Одной из них является высокая кислотопродукция [1, 3], при которой с течением времени развивается РЭ. Поэтому, если у пациента до операции диагностирована повышенная кислотность, то операция должна воздействовать также и на этот механизм рецидива РЭ и ГПОД.

После операции жалобы отсутствовали у 98,1 % пациентов, которым выполнили СтВ. В то же время у пациентов, которым не выполнили СтВ, в отдалённом периоде жалобы отсутствовали только у 33,8 %. Критерий χ ² Пирсона составил 54,16. Разница оказалась статистически значимой (р < 0,001).

Влияние СтВ на отдалённые результаты лечения пациентов с ГПОД, осложнённой РЭ, можно оценить и по степени тяжести РЭ.

В отдалённом послеоперационном периоде ни у одного пациента, которому была выполнена СтВ, не был диагностирован РЭ тяжёлой степени. В то время как у пациентов, которым операцию СтВ не выполняли, тяжёлая форма РЭ установлена в 10,3 % случаев. Различия оказались статистически значимы (р = 0,041). Критерий χ2 Пирсона составил 4,21.

Частота анатомического рецидива ГПОД была статистически значимо ниже во II группе на 16,3 %. Вероятнее всего это связано с исключением тракционного механизма как причины рецидива ГПОД.

Таким образом, дополнение операции по поводу ГПОД у пациентов с повышенной кислотопродукцией операцией СтВ приводит к статистически значимому снижению риска рецидива заболевания.

Проведённое исследование подтвердило данные А.Ф. Черноусова и соавт. (2011), Seo K.W. et al. (2015) и S. Raelina et al. (2018) о положительном влиянии ваготомии на результаты лечения пациентов с ГПОД [9, 15, 16].

Заключение

Хирургическое лечение пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, целесообразно дополнить стволовой ваготомией. Такая тактика приводит к статистически значимому снижению количества рецидивов в отдалённом послеоперационном периоде.