Отдельные аспекты кадровой политики здравоохранения России и европейских стран

Социологический институт - филиал Федерального научно-исследовательского социологического центра РАН

В последние время в нашей стране заметно усилилось внимание к здоровью населения и здравоохранению как институту, направленному на сохранение и поддержание здоровья. Доступность любого вида медицинской помощи подразумевает наличие кадрового потенциала, и, прежде всего, присутствие врачебного персонала, как наиболее квалифицированной части медицинских работников. Не случайно ВОЗ, еще в начале текущего столетия, при оценке системы здравоохранения определяет отдельные виды деятельности, которые позволяют понять, как работают различные компоненты системы оказания медицинской помощи (WHO 2000). К их числу относятся шесть основных разделов: обеспеченность населения медицинскими услугами; достаточная рабочая сила здравоохранения; медицинская информационная система; гарантированный доступ не только к первичной помощи, но и высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП); финансирование здравоохранения адекватное необходимым потребностям населения; наличие стратегической политики и механизмов ее реализации в сфере здоровья. Очевидно, что кадровые ресурсы здравоохранения рассматриваются как один из центральных стержневых факторов оказания качественной медицинской помощи в любой стране. И в настоящее время многие международные организации (ВОЗ, ООН, МОТ, ОЭСР) ставят развитие человеческого потенциала здравоохранения как главную задачу ближайшего десятилетия (ООН 2017).

Устойчивая исследовательская позиция при анализе рабочей силы здравоохранения состоит в том, что кадровые ресурсы рассматриваются как основа оказания медицинских услуг (Шейман, Сажина 2018; Liu et al. 2017; McPake et al. 2013). Эффективная система оказания медицинской помощи в равной степени зависит от надлежащего распределения численности работников здравоохранения и соответствующего сочетания разных групп персонала, имеющего хорошую профессиональную подготовку и мотивацию для качественного выполнения своих обязанностей (Anand et al. 2012).

В настоящее время в нашей стране продолжается реформа здравоохранения 2014-2018гг., главная цель которой — провести оптимизацию, а по сути дела сокращение материальных и кадровых ресурсов медицинской помощи. А поскольку этому процессу (оптимизации) придается большое значение, в условиях недостаточного финансового обеспечения весьма полезно, на наш взгляд, сравнить российскую действительность с европейскими тенденциями. Поскольку врач является важнейшим звеном всего процесса медицинских услуг и наиболее квалифицированной частью медицинских работников в нашу задачу входит проведение сравнительного анализа плотности врачей (численности врачей на душу населения) и структуры врачебного персонала в России и странах Евросоюза.

Плотность врачей

Являясь стержневым компонентом структуры здравоохранения в любой стране, рабочая сила отражает преобладающие характеристики самой системы оказания медицинской помощи (ВОЗ 2015). Это в полной мере относится к развитию российской кадровой политики в медицинском обслуживании. Система медицинской помощи России унаследовала модель централизованного управления, разработанную Н. Семашко, краеугольным камнем которой было стремление обеспечить доступ к медицинской помощи. Политика значительного роста кадровых ресурсов в сочетании с принципом бесплатной помощи способствовали достижению широкого обеспечения населения услугами здравоохранения. Она работала относительно хорошо, по оценке Шеймана И., до семидесятых годов прошлого века (Sheiman 2013), но когда настало время интенсивного развития новых медицинских технологий, для доступа к ним требовалась качественно другая система медицинского обслуживания. Меняющиеся условия требовали не избыточных мощностей в виде роста количества больничных учреждений и медицинского персонала, а овладения новыми методами лечения, улучшения качества предоставляемой помощи. Но политика наращивания объемов кадровых и материальных ресурсов в нашей стране продолжалась.

В действительности рост плотности врачей (количество врачей на 100000 жителей) продолжает возрастать и в России, и в европейских странах, но динамика этого процесса значительно различается. По данным Росстата за период 1980-1990 гг. этот показатель вырос почти на одну пятую и составил 450 врачей на 100000 человек населения. С девяностых эта тенденция не меняется, за исключением периода начала девяностых (1990-1995 гг.), и 2011 г. плотность врачей достигает 512. В 2012 году уровень врачей на душу населения начинает снижаться, по последним данным (2016 г.) число врачей на 100000 жителей составило 464 (Росстат 2017). В европейских странах в последние десятилетия так же наблюдался рост численности врачей относительно населения. В целом по Евросоюзу за период 1980-1990 гг. наблюдалось небольшое увеличение этого индикатора, меньше чем на десять процентов (8,1%), и уровень обеспеченности врачами был равен 266 на 100000 населения, такой же темп отмечается в следующие десятилетия. Самый большой рост этого показателя по всем странам, входящим в ЕС, был зафиксирован в последние пятнадцать лет, и особенно стремительно в период с 2010 по 2015 годы. По последним имеющимся сведениям плотность врачей в среднем по странам ЕС составила 376 на 100000 жителей (Eurostat 2017). Но страны Евросоюза значительно различаются по обеспеченности населения врачебным персоналом. В сравнении с Россией три страны фиксируют больший или такой же уровень врачей относительно населения, это Греция (632), Австрия (519) и Португалия (461), несколько меньше Литва (434).

В тоже время, данные ряда стран свидетельствуют, что этот показатель составляет менее 300 практикующих врачей, к ним относятся: Люксембург, Ирландия, Словения, Соединенное Королевство, Румыния, а также Польша, где было зарегистрировано самое низкое соотношение — 233 врача на 100 000 жителей (Eurostat 2017).

Приведенные данные подтверждают, что Россия по-прежнему имеет одну из самых высоких численностей врачей на душу населения в Европейском регионе (Popovich et al.. 2011), но надо отметить, что к настоящему времени разрыв с другими странами начал сокращаться.

В чем причина того, что в нашей стране наблюдается высокая плотность врачей. Обычно рассматривают природные и общественные условия, способствующие высокой плотности врачей. К их числу относят низкую плотность населения на большом количестве территорий страны, высокую долю сельских жителей, все это требует большего числа врачей, чтобы обеспечить всех медицинской помощью. Значительная концентрация медицинских учреждений в городах усугубляет проблему неравного распределения врачебного персонала. Географические и демографические особенности нашей страны вполне подходят к этому объяснению, достаточно сказать, что сельское население у нас составляет четверть жителей страны (25,7%). Но существуют и политические причины, приводящие к высокому уровню врачей на душу населения. В России до недавнего времени врач оценивался как относительно дешевый ресурс, на который не было особенного смысла экономить государственные средства, в то время как западные государства, в стремлении к сдерживанию расходов на медицинскую помощь при сохранении высокой для этой категории работников оплаты труда, ориентировались на ограничение их численности. В нашей стране размер заработной платы врачей десятилетиями составлял 100 — 120% по отношению к средней заработной плате по экономике (Шейман, Шевский 2015). В последние годы ситуация изменилась. Согласно правительственной Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных учреждениях к 2018 году, заработная плата врачей должна была вдвое превышать среднюю зарплату в соответствующем регионе страны (Правительство РФ 2012). В результате такого решения зарплата врачей в среднем по России повысилась с 34,0 тыс. руб. до 56,4 тыс. руб. в 2017г. (+56%). Во всех федеральных округах она в течение пяти лет значительно превышала среднюю заработную плату по региону, однако намеченного уровня до сих пор не достигла. Так, нынешняя зарплата врача составляет 157% от средней по региону, это ниже уровня, запланированного еще на 2016 год (159,6%) (Росстат 2018).

Между тем, в странах ЕС, по имеющимся данным, оплата труда врачей значительно превышает среднюю зарплату работающего населения страны. В целом по Евросоюзу врачи общей практики зарабатывают в 2,5 раза больше, чем средняя зарплата работающих в стране, а специалисты в 4,3 раза (OECD 2017). Конечно, это в большей мере относится к странам с высоким уровнем дохода, так в Британии, Франции — в три раза, а в Германии — в четыре, врачи общей практики зарабатывали больше относительно средней заработной платы в стране. Но надо сказать, что и большинство стран Восточной Европы превысили нашу планку (157% от средней по региону). Россия не достигла двукратного превышения средней зарплаты в соответствующем регионе страны. Относительно низкая «цена» врача в нашей стране рассматривается как сильный стимул для увеличения их числа (Gerry, Sheiman 2018).

Структура врачебного персонала

Способность системы здравоохранения адекватно реагировать на проблемы здоровья населения, в значительной степени зависит от наличия рабочей силы и ее навыков, не менее важны структурные характеристики кадровых ресурсов института медицинской помощи, и прежде всего, соотношение врачей общего профиля и узких специалистов.

В странах, достигнувших высокого уровня продолжительности жизни, растет выработанное общими усилиями мнение о необходимости преобразования структуры кадровых ресурсов здравоохранения. Эта потребность связана с изменением возрастной структуры населения. Очевидно, что при растущей доли стареющих жителей неизбежно растет объем хронических заболеваний. Изменение структуры заболеваний влечет за собой существенное повышение комплексности и непрерывности медицинской помощи. Чтобы, в какой-то степени, решить, или хотя бы контролировать эту проблему, мировая наука и практика стоят на позиции необходимости увеличения количества врачей общего профиля (Gulliford 2002; Machinko et al. 2003).

Исследователи отмечают, что во второй половине двадцатого столетия рост специализации врачей был характерен для здравоохранения всех европейских стран, включая и Россию. Это было связано, прежде всего, со значительным развитием новых медицинских технологий, расширением медицинских знаний, на этом фоне происходило стремление врачей освоить узкие медицинские специальности (Шейман и др. 2015; Стародубов и др. 2016; Gerry et al. 2018).

В России процесс специализации врачебной деятельности шел в русле общемировых тенденций, примерно до конца семидесятых годов прошлого века, когда соблюдался приемлемый баланс врачей общего профиля и узких специалистов. Это было время (1978г.) когда Алма-Атинская конференция ВОЗ/ЮНИСЕФ высоко оценила советскую систему здравоохранения (ВОЗ 1978). Возможно, такая высокая оценка внесла свой вклад в формирование политики усиления первичной помощи за счет увеличения числа узких специалистов. Именно тогда начался быстрый рост данной категории врачей, существенно превышающий этот процесс в большинстве стран, входящих в Евросоюз (ВОЗ 2018).

Между тем, западные исследователи в девяностые годы начали с опасением отслеживать рост врачей специалистов относительно врачей общей практики, особенно в амбулаторнополиклинических учреждениях первичной помощи (Weiner 1994; Shi 1994). Несколько позже появились эмпирические исследования, показывающие, что при более высоком обеспечении врачами общей практики, наблюдаются снижение объемов необходимой специализированной помощи, улучшение показателя общей смертности и смертности от многих наиболее распространенных заболеваний (Machino et al 2003; Harrold et al 1999). Кроме того, приводятся доказательства того, что системы здравоохранения c ориентацией, в большей мере, на врачей общей практики последовательно добиваются лучших результатов при меньших затратах (Starfield et al. 2005). Эта позиция подтверждается и современными исследованиями, посвященными роли врачей общей практики, (Ellis et al. 2017; Forster et al. 2016).

Обеспеченность населения специализированной медицинской помощью является системной проблемой структурных изменений в кадровых ресурсах здравоохранения и рассматривается как соотношение различных категорий медицинского персонала, и прежде всего, соблюдение баланса узких специалистов и врачей в области общей медицины или врачей общей практики.

По определению ВОЗ, врачи общей практики (универсалы) оказывают необходимую первичную медицинскую помощь отдельным индивидам независимо от возраста, пола, характера заболевания, с учетом психологических, социальных, культурных и личных особенностей пациентов. Врачи специалисты узкого профиля занимаются диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний, с использованием специализированного тестирования, диагностики, лечения с применением современных методов медицины, и специализируются на определенных заболеваниях. Институт общей врачебной практики включает такие категории как: врачи общей практики, участковые терапевты и семейные врачи, а узкие специалисты охватывают акушеров и гинекологов, психиатров, группы специальностей терапевтического профиля и хирургического профиля.

Рассматривая проблему структурных пропорций врачебного персонала, следует отметить, что в настоящее время во всех странах Европейского союза и в России распределение между врачами общей практики и специалистами не соответствует потребностям населения в сохранении здоровья. На это несоответствие указывают, в равной мере, аналитики, правительства разных стран, организаторы здравоохранения и врачи (ВШЭ 2018, Мелик-Гусейнов и др. 2016; OECD 2017; WHO 2016).

Согласно имеющимся фактическим данным, баланс между врачами универсалами и специалистами, за последние несколько десятилетий, значительно изменился, число специалистов растет намного быстрее, чем количество врачей общей практики и в Европе, и в России. И это происходит на фоне политики в сфере здравоохранения постоянно подчеркивающей важность и эффективность всеобщей первичной помощи, в которой именно врачи универсалы играют ведущую роль в сохранении здоровья населения.

В то время как общее число врачей на душу населения увеличилось почти во всех странах Евросоюза, доля врачей универсалов упала. В среднем в Европейском Союзе врачи общей практики составляли в 2015 г. всего около 30% от общей численности врачебного персонала (OECD 2016). Прослеживая динамику баланса врачей этих двух категорий (общей практики и специалистов) следует отметить, что, в среднем, по странам ЕС в настоящее время приходится два специалиста для каждого врача общей практики, в то время как в девяностые годы это соотношение было лучше и составляло лишь полтора специалиста. Надо сказать, что многие страны Восточной Европы не входили в состав ЕС до 2005 г., а именно там наблюдался особенно резкий дисбаланс в пользу узких специалистов. За 10 лет (2005-2015 гг.) произошло увеличение соотношения в пользу узких специалистов, их численность выросла почти на двадцать процентов (18,8%), относительно количества врачей общей практики (Eurostat 2016).

В настоящее время в подавляющем большинстве государств — членов ЕС численность узких специалистов превышает численность врачей универсалов, исключение составляют две страны: Ирландия, где численность врачей общей практики составила больше половины (59%) от общего количества врачебного персонала, и Португалия (51%), чуть меньше во Франции, Нидерландах и Германии. В основном страны Евросоюза обходятся двадцатью-тридцатью процентами (20-30%%) универсалов от общего числа врачей. Но есть страны, где доля врачей общей практики чуть превышает одну десятую от общего объема врачей. К их числу относятся Венгрия, Болгария, Греция (Eurostat 2018). В этом ряду находится и Россия.

В нашей стране доля врачей общей практики (куда входят и участковые врачи) составляет 11,4% от общей численности врачей (Министерство здравоохранения 2018). Обращаясь к динамике роста данной категории, к сожалению, такая доступная информация имеется за более короткий срок, начиная с 2005 г., следует отметить следующее. После повышения в 2005 г. зарплаты (надбавок) участковым врачам, их численность несколько выросла, но начинающийся процесс оптимизации здравоохранения привел к сокращениям врачей участковой службы, и искомое соотношение за эти годы выросло очень незначительно, всего на 6,5%. Важно отметить, что процесс оптимизации происходит при дефиците именно этой категории работников в размере 25-30% от потребности населения в первичной помощи (ВШЭ 2018).

Заключение

В работе рассмотрены лишь некоторые аспекты кадровой политики здравоохранения России в европейском контексте, но, на наш взгляд, наиболее существенные для развития медицинской помощи в стране. Проведенный анализ показывает, что политика, проводимая в нашей стране и в европейских странах в сфере кадровых ресурсов здравоохранения, значительно различалась на протяжении многих лет. В России со времен Советского Союза шло экстенсивное увеличение количества врачей, в то время как западные страны, в стремлении к сдерживанию расходов на медицинскую помощь при сохранении высокой для этой категории работников оплаты труда, ориентировались на ограничение их численности.

Сравнение плотности врачей на душу населения свидетельствует об отсталом способе организации медицинских услуг и о политических ошибках в выборе приоритетов в развитии медицины. Практически отсутствуют современные способы оказания медицинской помощи, в частности телемедицины, развитой транспортной инфраструктуры, что объективно способствует увеличению числа врачей. Без создания организационных условий, мы получим оптимизацию здравоохранения в искажённом виде, количество врачей сократится, а медицинская помощь станет менее доступна для определенных групп населения, например сельских жителей и низко статусных групп. Тоже можно сказать о политических ошибках в понимании необходимости преодоления фундаментальных различий в положении врачей в России и западных странах. Вызывает сомнение возможность оказания высококачественной медицинской помощи населению, когда врачи в нашей стране получают зарплату лишь в полтора раза выше, чем в среднем в регионе, особенно с преобладанием низкоквалифицированных работников. Что же касается структуры врачебного персонала, процесс специализации врачей продолжается как в нашей стране, так и в странах ЕС. Но у нас наблюдаются худшие образцы соотношения врачей общей практик и специалистов по сравнению с западом. Возможно, речь идет о различии в оплате труда и в большей нагрузке участковых врачей.