Отдельные вопросы стратификации риска и профилактики внезапной сердечной смерти у спортсменов, подверженных различным экстремальным нагрузкам

T.A. Vialova1, ,

S.V. Andrienko2, ,

A.A. Krivopalov3, ,

A.Kh. Talibov4, ,

A.M. Zaripov1, ,

N.V. Kornova5, , 1Chelyabinsk Regional Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia 2Federal Center for Cardiovascular Surgery, Chelyabinsk, Russia

Введение. В приветственном выступлении во время открытия Всероссийской спартакиады по летним видам спорта 2022 года заместитель Председателя Правительства Российской Федерации Д.Н. Чернышенко и министр спорта Российской Федерации О.В. Ма-тыцин, ссылаясь на послание президента Российской Федерации, отметили, что ведущая роль в национальной политике страны отводится прежде всего укреплению здоровья и сохранению жизни граждан. Это основано на своевременном уровне верификации заболеваний и на раннем высококачественном оказании необходимого медицинского пособия. В больших спортивных коллективах процесс контроля за физическим состоянием спортсменов поставлен на высоком уровне. Как правило, у всех спортсменов наравне с зачетной книжкой спортивных достижений имеются соответствующие медицинские карточки, по которым они регулярно проходят профилактические осмотры. В то же время есть случаи, когда занимающиеся спортом молодые люди по каким-либо причинам не проходят медицинское освидетельствование, а когда на фоне интенсивных физических, стрессовых, эмоциональных и т. д. нагрузок протекающие бессимптомно патологические состояния приобретают значимый клинический характер течения заболевания, тогда возникают большие трудности в лечении и реабилитации. В этом контексте ранее были публикации по проблемам смежных с кардиологией специальностей. Так, например, интересны иссле- дования об альтерирующем влиянии акустического импульсного шума высокой интенсивности на кохлеарный анализатор или баллистического сотрясения от ружейного выстрела у спортсменов-стендовиков на вестибулярный анализатор, которые при не принятии надлежащих профилактических мер приводят к необратимым нарушениям функции указанных органов или даже инвалидности [1, 3, 7, 9, 10]. Кроме того, длительное воздействие триггерных факторов, вызвавших те или иные патологические процессы в органах и системах у молодых спортсменов, в конечном итоге приводят к декомпенсации резервных возможностей, обострению хронических заболеваний, возникновению грозных жизнеугрожающих состояний [6, 12]. В то же время постоянные стрессовые ситуации у спортсменов, приводя к иммуно-компрометирующим состояниям, предопределяют затяжной вялотекущий характер хронических заболеваний, снижают качество жизни [5, 8, 11].

В клинических рекомендациях «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть», одобренных и утвержденных на заседании Научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020 г. протокол № 38/2-3-4), термин «внезапная сердечная смерть» (ВСС) применяется, если летальный случай возник у субъекта с известным при жизни врожденным или приобретенным потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно-сосудистой системы была выявлена на аутопсии и могла быть причиной смерти, или если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной смерти. Как правило, ВСС рассматривается в тесной связи с сердечной патологией, где летальному исходу предшествовала в течение часа и более потеря сознания, начиная с момента появления острых коронарных симптомов. При этом, как отмечено в этих документах, в анамнезе у пациента могут быть патологические состояния сердца, но летальный исход возник внезапно. С юридической и правовой позиции, в этих же клинических рекомендациях к ВСС отнесены случаи неожиданного прекращения сердечной деятельности в пределах одного часа после возникновения первых опасных симптомов, которым не предшествовала серьезная клини- ческая симптоматика со стороны сердца, вызывающая волнение, общее состояние оценивалось как стабильное и исключала иные заболевания, травмы и т. д. [2]. Еще в 1996 году Бостонский ученый Bernard Lown в своих трудах «Утраченное искусство исцеления» описывал внезапную смерть как наступающее без каких-либо предвестников, чаще в ночное время, катастрофическое проявление болезни сердца в 25 % случаях у лиц, не имеющих в анамнезе сердечные заболевания, и в 60 % случаях у пациентов, где были верифицированные сердечные заболевания [22]. В отчетных и согласительных документах, а также отечественных и зарубежных литературных источниках встречаемость ВСС достигает лиц от 16 до 20 % среди живущих на территориях стран с высоким экономическим уровнем развития. При этом по гендерным признакам эпидемиологические показатели ВСС констатируются до 21 % у мужского и 14,5 % у женского пола. В то же время, как показывают статистические данные, в домашних условиях ВСС случается приблизительно в 80 % и в общественных местах до 15 % случаев и, как правило, летальный исход в 40 % случаях происходит без свидетелей [18–21]. Вне зависимости от наличия каких-либо сопутствующих заболеваний основной этиологической причиной ВСС (до 75–80 %) остается ишемическая болезнь сердца (ИБС), приводящая к коронарным аритмиям. Согласно литературным данным, острый коронарный синдром у лиц с ИБС клинически проявляется до 60 % случаях, а с развитием стабильной стенокардии – в 24 % случаев. В 80 % наблюдается фибрилляция желудочков (ФЖ) (очень быстрые неэффективные сокращения желудочков), предшествовать которой может желудочковая тахикардия (ЖТ) – патологическое учащенное сердцебиение, сопровождающееся нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. В 14 % – различные брадиаритмии (редкие, недостаточные для кровоснабжения органов сокращения сердца) и асистолия (внезапная полная остановка сердца), 1 % – другие механизмы [4, 13, 23, 24].

Таким образом, основной причиной вышеперечисленных нарушений сердечного ритма и как следствие ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая по среднестатистическим показателям достигает до 50 % летальных исходов и наступает внезапно. В этом контексте представляется необ- ходимость актуализации важного вопроса, касающегося ВСС у лиц молодого (до 40 лет) возраста, систематически занимающихся спортом. В силу возраста и образа жизни ИБС у этой категории лиц встречается крайне редко. В таком случае встает вопрос: почему умирают молодые лица, занимавшиеся спортом, без видимых проблем со здоровьем? Ответом на это являются два основных момента: образ жизни молодых людей и бессимптомно протекающие до определенной критической точки заболевания сердца, за которыми следует фатальное нарушение ритма сердца вплоть до разрыва аорты [16, 17]. Определяя профилактическую стратегию стратификации, которая может снизить риск ВСС по критерию образа жизни, в клинических рекомендациях выделено пять основных факторов риска, присущих ИБС: употребление табака, повышающее в 2–3 раза риск ВСС; излишнее употребление алкоголя, увеличивающее риск развития ВСС в 3 раза (по данным исследований летальных случаев в 46,7 % у лиц до 49 лет, в крови которых был обнаружен алкоголь); гипертоническая болезнь в сочетании с сахарным диабетом; психосоциальные факторы и недостаточная физическая активность [13, 21].

В перечне заболеваний сердца, которые длительное время могут протекать бессимптомно до определенной критической точки, за которой следует фатальное нарушение ритма, выделяются несколько нозологических форм (дисплазия соединительной ткани, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмоген-ная кардиомиопатия правого желудочка, дилатационная кардиомиопатия, генетические нарушения, аутоиммунне нарушения и экзогенные факторы), которые необходимо для полного понимания коротко осветить.

Дисплазия соединительной ткани, первым и нередко единственным серьезным осложнением которой является разрыв аорты. Встречается, как правило, в возрасте до 27 лет. Такие спортсмены выделяются среди других своим внешним видом. Это стройные, высокие юноши и девушки с выраженной подвижностью суставов, ломкостью костей и длинными тонкими пальцами. Для яркой иллюстрации взгляните на девочку на картине Пикассо «Девочка на шаре». Кроме разрыва аорты дисплазия соединительной ткани может приводить и к фатальным нарушениям ритма – ФЖ, ЖТ, асистолии.

Дисплазия соединительной ткани – это абсолютное противопоказание к профессиональному спорту.

Методами профилактики ВСС у таких пациентов должны стать:

– своевременное выявление сосудистых аномалий, прежде всего это аневризматически расширенная аорта, с последующей хирургической коррекцией;

– выявление клинически значимых аритмий, выделение среди этих пациентов группы лиц высокого риска, назначение им антиарит-мических препаратов и при необходимости установка кардиовертера-дефибриллятора – устройства, способного автоматически управлять ритмом сердца с помощью электрических импульсов.

Гипертрофическая кардиомиопатия. Многими исследователями констатируется, что сами по себе спортивные занятия крайне редко приводят к гипертрофическим изменениям миокарда различной выраженности. Наблюдаемое чаще всего умеренное утолщение мышц сердца многие специалисты рассматривают как вариант нормы и обозначают термином «спортивное сердце». Если рассматривать гипертрофические изменения миокарда в физиологических параметрах у молодых спортсменов, то она у мужчин более характерна, так как они больше подвержены интенсивными изометрическими, динамическим и изотоническими нагрузкам. Таким образом, так называемая физиологическая гипертрофия не может сама по себе вызывать диастолические расслабления миокарда и не приводит к ВСС. Но при гипертрофической кардиомиопатии происходит бесконтрольное самопроизвольное утолщение миокарда. Занятия спортом ускоряют и усугубляют этот процесс. В результате возникают нарушения ритма сердца, в том числе приводящие к ВСС. Гипертрофическая кардиомиопатия выявляется с помощью эхокардиографии (ЭХО-КГ), кроме того, данная патология чаще всего имеет наследственный характер. Таким образом, ЭХО-КГ необходимо регулярно проводить всем начинающим и действующим спортсменам. В настоявшее время в эхокардиографических параметрах используются верхние границы нормы независимо от вида спорта: не более 13 мм толщина миокарда и не более 65 мм конечным диастолическим размером левого желудочка – для мужчин и 11 и 60 мм – для женщин. В процессе обследования спорт- сменов необходимо также акцентировать внимание на данные анамнеза. Указание на случаи летальных исходов среди близких родственников, которые можно трактовать как ВСС - повод насторожиться.

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. Заболевание характеризуется прогрессирующей патологией части миокарда правого желудочка, в основе которой находится частичное или полное замещение волокон миокарда на фиброзную или фиброзножировую ткань. Такие морфологические перестройки в сердце приводят к желудочковым нарушениям ритма и ВСС. Частые обморочные состояния в любом возрасте являются поводом пройти обследование у кардиолога до начала спортивной карьеры.

Дилатационная кардиомиопатия. Как правило, при этом заболевании наблюдается поражение сердца, характеризующееся расширением полостей с различной степенью нарушения сократительной способности миокарда. Возникновению дилатационной кардиомиопатии может способствовать целый ряд причин, начиная с аутоиммунных нарушений, влияния экзогенных механизмов вплоть до генетических нарушений и устойчивого повышения артериального давления в системе большого и малого кругов кровообращения.

К генетическим нарушениям относят семейную дилатационную кардиомиопатию, синдром Барта.

При экзогенном и аутоиммунном механизмах дилатационная кардиомиопатия развивается либо после прямого негативного воздействия инфекционного агента, либо после иммунного ответа организма на инфекцию, когда под воздействием инфекций белки миокарда приобретают антигенные свойства схожие с инфекционным возбудителем, в результате чего иммунный ответ приходится по собственным клеткам миокарда.

Гемодинамические перегрузки вследствие неадекватно высоких физических нагрузок, уже существующих пороках сердца (чаще других это аортальный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов) или хронических бронхолегочных заболеваний приводят к дилатации камер сердца.

Таким образом, при проведении медицинских освидетельствований и тренировочном процессе необходимо в динамике особо обращать внимание на лиц с плохой переносимостью физических нагрузок, склонных к обморочным состояниям и обморокам. У данных спортсменов могут появиться жалобы на периодическую одышку, сердцебиение. С целью исключения дилатационной кардиомиопатии необходимо проводить ЭХО-КГ, где может быть выявлено снижение сократительной способности и увеличение размеров камер сердца [14, 15].

Подведя итог краткого освещения отдельных вопросов риска ВСС и их профилактики у спортсменов, подверженных различным экстремальным нагрузкам, необходимо отметить, что большинство заболеваний у молодых лиц протекают бессимптомно, их выявление возможно при проведении эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, компьютерной томографии аорты. Все спортсмены должны проходить регулярные и комплексные медицинские скрининги. Следует своевременно и адекватно проводить лечение инфекционных заболеваний, обращать внимание на появление жалоб на обмороки, сердцебиение, одышку. Необходимо информировать о заболеваниях при их наличии и доносить важность воздержания от занятий спортом при противопоказаниях, своевременно проводить хирургическую коррекцию, имплантировать ИКД, назначать медикаментозную терапию и т. д.