OТО-IVM - метод сохранения фертильности пациенткам с опухолевым поражением яичников

Число онкологических больных репродуктивного возраста за последние десятилетия равномерно увеличивается по всем нозологиям. По оценкам National Institutes of Health, в 2023 г. 4,4 % впервые выявленных случаев злокачественных заболеваний пришлось на возраст от 15 до 39 лет [1]. Частота новых случаев рака у молодых людей растет в среднем на 0,3 % каждый год, но показатели выживаемости с 2008 г. ежегодно улучшаются на 1 % благодаря снижению общей смертности [2].

Достижения в области терапии злокачественных опухолей, особенно темпы внедрения в клиническую практику новых противоопухолевых препаратов, привели к значительному улучшению показателей выживаемости пациентов. Около 85,8 % подростков и молодых людей с диагнозом рак проживут более 5 лет после постановки первичного диагноза, при этом относительная выживаемость онкологических пациентов молодого возраста среди всех нозологических форм в целом составляет

81,1 %, для мужчин – 76,7 %, для женщин – 84,1 % [3, 4].

В 2006 г. Национальный институт рака (NCI) при поддержке Фонда LIVESTRONG организовал Группу по изучению научных исследований, посвященных раку молодых людей в возрасте от 15 до 39 лет, которых выделил в особую категорию онкологических больных из-за уникальных проблем, как группу высокого приоритета ввиду молодости и хороших шансов на выздоровление, а также проблем, с которыми они сталкиваются на протяжении болезни и дальнейшей жизни [5–7].

Уровень заболеваемости всеми видами рака у женщин на 38,3 % выше, чем у мужчин (52,32 vs 37,82 на 100 000), что является большой социальной проблемой, так как последние десятилетия отмечается тенденция к поздним беременностям и родам [8]. Более 75 % молодых женщин с онкологическим диагнозом, у которых еще не было родов, хотели бы иметь детей после лечения, а пациентки, которые уже рожали, хотят сделать это снова [9].

При этом агрессивность специального лечения (химиотерапия, лучевая терапия и хирургическая кастрация) приводит к повреждению гонад и к снижению показателей рождаемости на 30–50 % [10, 11]. Наличие проблем с фертильностью увеличивает вероятность возникновения депрессии, что серьезно влияет на физическое и эмоциональное благополучие больных, а также на общее качество жизни. Серьезность репродуктивных проблем прямо пропорционально связана с риском развития депрессии [7, 12–17].

Исходя из вышеизложенного, онкологические пациентки репродуктивного возраста с высоким риском потери фертильности должны иметь доступ к эффективным методам вспомогательных репродуктивных технологий, основанных на онкологической безопасности. В первую очередь при выявлении онкологического заболевания должна быть рассмотрена возможность выполнения органосохраняющего лечения. При определенных условиях это выполнимо при ранних стадиях эпителиального рака яичников, а также при пограничных и герминогенных опухолях яичников. Но даже в этих случаях шанс сохранить фертильность реализуется далеко не всегда. Разнообразие гистологических форм и клинических проявлений злокачественных новообразований яичников велико, поэтому возможность выполнения органосохраняющего лечения для больных репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, должна рассматриваться индивидуально [18–21].

Основным и наиболее результативным методом сохранения фертильности у женщин в репродуктивном возрасте является криоконсервация яйцеклеток и/или эмбрионов. Предпочтение отдается проведению стимуляции овуляции с целью получения зрелых яйцеклеток (на стадии метафазы II) и их криоконсервации методом витрификации или, при наличии партнера, оплодотворения и получения эмбрионов [22]. Также успешно используется метод криоконсервации кортикального слоя яичников с целью последующей ортотопической трансплантации ткани для восстановления фертильности, который представляется в настоящее время единственной стратегией сохранения фертильности для девочек препубертатного возраста и молодых женщин, которые не могут отложить начало лечения или не хотят вступать в протокол овариальной стимуляции. С 2019 г. метод не является экспериментальным [23].

Реже используется метод IVM (In vitro maturation), представляющий собой получение в ходе трансвагинальной пункции незрелых ооцитов и их последующее дозревание in vitro. Получив свое начало еще в 30– 40-х годах прошлого столетия, когда впервые удалось из незрелого ооцита получить зрелый, способный к оплодотворению, в настоящее время эта методика используется как альтерна- тивный вариант сохранения фертильности, когда проведение стимуляции овуляции невозможно или сопряжено с осложнениями, например с развитием синдрома гиперстимуляции яичников. Метод ценен, так как позволяет отказаться от стимуляции овуляции гонадотропинами, быстро реализуется, но имеет более низкие показатели получения зрелых ооцитов и их оплодотворения [24].

Все вышеперечисленные методы подразумевают возможность выполнения трансвагинальной пункции фолликулов и отсутствие опухолевого поражения яичников. Но при наличии противопоказаний для пункции фолликулов, которыми являются: дессиминация опухоли по брюшной полости (канцероматоз), опухолевое поражение яичников, локализация опухоли в зоне пункции фолликулов, инфильтрация параметриев, крестцово-маточных связок, опухоль шейки матки, влагалища более 4 см и другие, до настоящего момента нет достаточно эффективного метода сохранения фертильности [25]. Единственно возможным методом сохранения фертильности в таких случаях может быть метод OTO-IVM (Ovarian tissue oocyte in vitro maturation), в основе которого лежит получение незрелых ооцитов из ткани яичника, удаленного при хирургическом лечении, с их последующим дозреванием в условиях in vitro [26, 27].

Протоколы OTO-IVM для лечения бесплодия и сохранения фертильности до настоящего времени не имеют стандартизации, отличаются применением или отказом от праймирования (использование препаратов ФСГ и ХГЧ перед пункцией), способом пунктирования фолликулов, условиями транспортировки ткани из операционной в лабораторию и другими параметрами. При этом метод имеет высокий потенциал к применению, как единственно возможный для получения и криоконсервации биологического материала у онкологических пациенток, когда использование других методов невозможно [28].

Большинство научных публикаций посвящено реализации метода OTO-IVM из неизмененной ткани яичника. Созревание in vitro (IVM) яйцеклеток, полученных ex vivo из ткани яичника (OTO-IVM), проводится одновременно с криоконсервацией ткани яичника (OTC) и обсуждается как дополнительный источник зрелых яйцеклеток с целью повышения шансов на рождение ребенка.

В 2020 г. опубликованы результаты ретроспективного когортного исследования, в котором пациенткам с целью сохранения фертильности была выполнена односторонняя овариотомия для криоконсервации кортекса. При этом дополнительным методом сохранения фертильности послужил метод OTO-IVM из резецированной ткани яичника. У 64 пациенток проведена витрификация яйцеклеток (6,7 ± 6,3 яйцеклетки на пациентку). У 13 пациенток проведено оплодотворение дозревших до стадии метафазы II яйцеклеток мето- дом ИКСИ (Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection)), при этом у каждой пациентки получено и витрифицировано 2,0 ± 2,0 эмбриона. Для 2 пациенток расконсервированы ооциты с процентом успешной разморозки 86 и 60 % соответственно, а коэффициент живорождения на одну пациентку после ОТО-IVM, ИКСИ и переноса эмбрионов составил 43 % [29].

A. Kedem et al. [30] опубликовали результаты сохранения фертильности у 119 онкологических больных различных нозологических форм в период с 2007 по 2015 г. Авторы представили сравнительные результаты оценки эффективности 2 способов забора ооцитов перед началом онкологического лечения: сбор ооцитов (OPU) с предварительным введением препаратов ФСГ в течение 3 дней, с последующей трансвагинальной аспирацией под ультразвуковым контролем перед лапароскопическим забором ткани яичника и сбор ооцитов из ткани яичника (OTO), извлеченных во время подготовка корковой ткани яичника к замораживанию. Проведено сравнение эффективности получения ооцитов при трансвагинальной пункции, которая составила 100 %, по сравнению с забором на лабораторном этапе при подготовке ткани к криоконсервации, где ооциты получены в 50 % случаев. Эмбрионы, полученные путем OTO-IVM, успешно расконсервированы в 100 %. Несмотря на значительно более низкую эффективность метода OTO-IVM, авторы подчеркивают его ценность, так как он не требует введения гормональных препаратов, синхронизации действий специалистов различных профилей и может быть реализован как дополнительный метод, повышающий эффективность программ сохранения фертильности онкологических больных [30]. Ученые из Южной Кореи в 2016 г. опубликовали результаты исследования, посвященного сохранению фертильности пациенток с гинекологическими злокачественными опухолями. При этом во время операции незрелые ооциты извлекались из макроскопически не измененной ткани яичника (ex vivo) с целью культивирования для дозревания в течение 48 ч. Эффективность созревания ооцитов составила 67,9 %, что значительно ниже, чем при трансвагинальной пункции [31]. Потенциальное применение созревания яйцеклеток in vitro (IVM) в качестве альтернативы экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) яйцеклетами, созревшими in vivo, вызывает все больший интерес. Однако отчет о клинических случаях и небольших когортных исследованиях демонстрирует относительно низкую частоту оплодотворения ооцитов при OTO-IVM – 35,2 %, по сравнению с ооцитами, созревающими in vivo и получаемыми при обычной стимуляции яичников, которая составляет до 65 %. Ретроспективный обзор эффективности OTO-IVM свидетельствует о 5 живорождениях в результате переносов эмбрионов. В 2 случаях это были злокачественные опухоли яичников [32]. Сохранение фертильности при раке яичников является самой сложной проблемой, когда нужно соблюсти баланс между порой отчаянным желанием пациентки иметь детей и соблюдением онкологической безопасности. В настоящее время метод OTO-IVM, несмотря на экспериментальность и неотработанный алгоритм реализации, является бесценным, позволяющим дать надежду на рождение ребенка женщинам репродуктивного возраста с поражением яичников первичной опухолью (злокачественные эпителиальные, неэпителиальные, пограничные опухоли яичников) или метастатическим поражением яичников при раке молочной железы, толстой кишки, аденокарциноме шейки матки, лейкозе, нейробластоме и др. [33, 34]. Одним из крайне важных аспектов успешного сохранения яйцеклеток для их дозревания, последующего успешного оплодотворения и развития эмбриона являются условия транспортировки яичника от операционной до лаборатории, где яйцеклетки будут извлечены. Множество исследований подтверждают повреждающее влияние низких температур на веретено деления ооцита. Показано, что охлаждение до 0 °С на 10 мин полностью и необратимо разрушает веретено деления ооцита [35].

Еще в 2014 г. были представлены данные о первой успешной беременности и родах пациентки 21 года со злокачественной опухолью яичника (микропапиллярная серозная карцинома яичника высокой степени дифференцировки) из яйцеклетки, полученной из пораженного опухолью яичника, дозревшей и оплодотворенной in vitro [36]. M. Bourg et al. [37] провели ретроспективное исследование в период с мая 2017 г. по ноябрь 2021 г. с применением метода OTO-IVM для сохранения фертильности. В исследование включено 20 пациенток, из них 15 – с онкологическими диагнозами. Авторы обнаружили, что при органическом поражения яичника опухолью число извлеченных яйцеклеток составило 4,1 ± 6,3 vs 17,4 ± 12,0 при отсутствии такового (р=0,003), количество витрифицированных зрелых ооцитов составило 1,1 ± 2,2 vs 5,8 ± 5,3 соответственно (р=0,03).

Цель исследования – сохранение фертильности пациенток с опухолевым поражением яичников.

Материал и методы

В период с 2021 по 2024 г. в когортное одноцентровое описательное исследование включено 15 пациенток в возрасте 16–38 лет (средний возраст – 28,9 года), получивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова» Минздрава РФ по поводу опухолевого поражения репродуктивных органов. Тактика лечения обсуждалась на онкологическом консилиуме, где принималось решение о необходимом объеме хирургического лечения в соответствии с клинической ситуацией (таблица): 10 пациенток были со злокачественными опухолями яичников,

Таблица /Table

Основные характеристики включенных в исследование пациентог и результаты реализации метода ОТО-IVM

Characteristics of the patients included in the study and the results of implementing of OTO-IVM method

№	ед co О m	Q 1—< о СЛ О a a s co О CT	Гистологическое исследование (ТNM)/ Histological conclusion	Объем хирургического лечения/ Extent of surgery	О H s £ ° в ° 9 о Ш w CT й О СТ О 8 О К	Й 'о ч & и " СО СТ £ 8 ^ § М п & СТ a S ° « О ч	й .о га 45 ед (U 45	-- га es м о и СТ о о о О О О S ч	о S СТ 45 1 <5 а Рн ГД i ^ ?! 03 О сл СТ о а о on С £	СО     w о   ^ a   £ О      0J о     ;^ $ 2 >> $ я ° Я О ° а s ° 9     СЛ И      aj
1	38	С56	Пограничные эндометриоидные опухоли обоих яичников/ Borderline endometrioid tumors of both ovaries (р)T1с2N0M0	Аднексэктомия с обеих сторон, сохранение матки (органосохраняющее) с хирургическим стадированием/ Bilateral salpingo–oophorecto-my, uterine preservation with surgical staging	0	–		0	–	0|0
2	37	С53	Аденокарцинома Grade II шейки матки кишечного типа/ Cervical adenocarcinoma Grade II, intestinal type (pT1b1N0M0)	Радикальный хирургический объем/ Radical surgical treatment	40	34		6	–	6/0
3	21	С18.4	Перстневидно–клеточный рак поперечной ободочной кишки/ Cricoid–cell carcinoma of the transverse colon (p)T4aN1bM1 (mts в яичники)/ (p)T4aN1bM1 (mts to ovaries)	Радикальный хирургический объем/ Radical surgical treatment	11	7		3	–	3/0
4	27	С56	Эндометриоидная карцинома яичника low grade/ Ovarian low–grade endometrioid carcinoma (p)T1c2N0M0	Сохранение матки, удаление яичников, хирургическое стадирование/ Uterine preservation, salpingo– oophorectomy, surgical staging	20	13		5	4	0/1 (BL2ВВ)
5	27	С56	Серозная карцинома яичника low grade/ Ovarian serous low–grade carcinoma (р)T3bN0M0	Сохранение матки, удаление яичников, хирургическое стадирование/ Uterine preservation, salpingo– oophorectomy, surgical staging	4	4		1	–	1/0
6	20	С56	Герминогенная опухоль яичника – 100 % опухоль желточного мешка/ Germ cell tumor of the ovary – 100 % yolk sac tumor (р)T3cN0M0)	Сохранение матки, удаление яичников, хирургическое стадирование/ Uterine preservation, salpingo– oophorectomy, surgical staging	11	8		3	–	3/0
7	16	С56	Герминогенная опухоль яичника – 100 % опухоль желточного мешка/ Germ cell tumor of the ovary – 100 % yolk sac tumor (p)T1c2N0M0	Сальпингоовариоэктомия слева, резекция правого яичника, сохранение матки; хирургическое стадирование/ Salpingooophorectomy on the left, resection of the right ovary, uterine preservation, surgical staging	32	18		10	–	10/0
8	37	С56	Серозная карцинома яичника high grade/ Ovarian serous high–grade carcinoma (р)T1с1N1M0 BRCA1(+)	Радикальный хирургический объем/ Radical surgical treatment	6	3		0	–	0/0

Окончание таблицы /End of Table

Пограничная серозная Двусторонняя резекция опухоль c фокусами яичников, микропапилляр-ного строения/ 9   24   С56                                хирургическое стадирование/     16       10       5       –       5/0 Micropapillary borderline serous Bilateral salpingo–oophorectomy ovarian tumor (р)T1bN0M0                with surgical staging Эндометриоидная аденокарци- Правосторонняя аднексэктомия; 10   33   С56     нома яичника low–grade/     хирургическое стадирование/     12        7        5       –       5/0 Ovarian low–grade endometrioid Right salpingo–oophorectomy carcinoma (p)T1с3N0M0          with surgical staging HPV–ассоциированная инва- Радикальный хирургический зивная аденокарцинома шейки 11   34   С53                                           объем/                8        6        5       –       5/0 матки/ HPV–associated cervical adenocarcinoma (р)T1b2N0M0     Radical surgical treatment Аднексэктомия справа, цистэк- Эндометриоидная аденокарци- томия слева; хирургическое нома яичника low-grade/            стадирование/                                        – Ovarian low-grade endometrioid Oophorectomy on the right,                                      – carcinoma (p)T1c3N0M0     resection of the left ovary, surgi cal staging Сохранение матки, удаление Пограничная серозная опухоль                                                                       0/3 яичников; хирургическое 13   30   С56           яичника/                 стадирование/           22       16       12      8 (BL4AA, Borderline serous ovarian tumor Uterine preservation salpingo–                                           BL4ВС, (р)T2bN0M0 oophorectomy, surgical staging                                                      ) Низкодифференцированная Экстирпация матки с правыми эндометриоидная придатками и левой маточной аденокарцинома матки/                                                                          0/1 14   32   С54                                 трубой; лимфаденэктомия/      14       10       3        2 Endometrioid high–grade                                                                       (ВL2BB) Hysterectomy, right salpingo–oo- carcinoma of the uterus (р) T1aN0M0G3          phorectomy, lymphadenectomy HPV-ассоциированная аденокарцинома шейки матки/       Радикальный 15   33   С53 HPV-associated cervical      хирургический объем/       7        4       2       –       2/0 adenocarcinoma Radical surgical treatment (р)T1b1N1M0

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

из них у 5 удалены яичники с двух сторон, четырем выполнялось хирургическое лечение с высоким риском критического снижения овариального резерва; 3 пациентки со злокачественной опухолью шейки матки, которым выполнена радикальная операция с удалением яичников из-за риска метастатического поражения; 1 пациентка с умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой эндометрия, когда сохранение матки невозможно, но был сохранен один яичник с целью профилактики преждевременной менопаузы; 1 пациентка с метастазом в яичники рака поперечно-ободочной кишки, которая была высоко заинтересована в попытке сохранения биологического материала.

Во всех клинических случаях было принято решение об удалении или резекции яичников, что приводило либо к кастрации, либо к значимому снижению овариального резерва. Лечащим врачом пациентки направлялись на консультацию к онко-репродуктологу, где обсуждалась индивидуальная тактика сохранения фертильности и принималось решение о реализации метода. В большинстве случаев метод OTO-IVM был единственно доступным методом получения биологического материала или дополнительным методом сохранения фертильности, обеспечивающим криоконсервацию ооцитов или эмбрионов.

Яичники получали при овариоэктомии во время хирургического лечения в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова». Извлеченный яичник помещали в стерильный контейнер со средой, содержащей HEPES буфер и нагретой до 37 °С (Flashing Medium, Origio). Контейнер размещали в транспортном боксе, поддерживающем температуру 37 °С. Транспортировка осуществлялась в максимально короткие сроки и занимала от 45 до 75 мин. Получение ооцитов и их дальнейшее культивирование проводились в эмбриологической лаборатории клиники репродукции «Скайферт».

При выделении ооцит-кумулюсных комплексов все манипуляции проводили в среде, содержащей HEPES и нагретой до 37 °С (Flashing Medium, Origio) в ламинарном шкафу на нагреваемой поверхности. Яичник перемещали в чашку Петри диаметром 100 мм, осматривали на наличие антральных фолликулов (рис. 1)

Рис. 1. Яичник, пораженный серозной пограничной опухолью, с выходом на поверхность капсулы. Примечания: желтыми стрелками отмечены антральные фолликулы, синими стрелками – опухоль; фотография с подписями выполнена авторами Fig. 1. Ovarian serous borderline tumor with access to the surface of the capsule

Notes: yellow arrows indicate antral follicles, blue arrows indicate tumor; created by the authors

Рис. 2. Микрофото. Ооциты в процессе деградации (инвертированный микроскоп, ×200). Примечание: микрофото выполнено авторами

Fig. 2. Microphoto. Oocytes in the process of degradation (inverted microscope at ×200 magnification). Note: created by the authors

Наличие фолликулов в пораженном опухолью яичнике определяется степенью распространения опухоли в структурах яичника. Все видимые фолликулы пунктировали иглой 19G с помощью шприца объемом 2 мл. Полученную фолликулярную жидкость выпускали в чашку Петри диаметром 35 мм со средой Flashing Medium, Origio, нагретой до 37 °С. Чашку с фолликулярной жидкостью просматривали под бинокулярной лупой, обнаруженные ооцит-кумулюсные комплексы (ОКК) извлекали капилляром (диаметр 300 мкм), переносили в подготовленную заранее чашку со средой для культивирования под маслом (GTL, Mineral oil, Vitrolife), чашку помещали в трехгазовый планшетный инкубатор (PLANER, Origio). После аспирации всех видимых фолликулов яичник разрезали на две половины, каждую из них переносили в отдельную чашку со средой. Далее проводили продольные надрезы стерильным лезвием, ткань промывали последовательно в нескольких чашках со средой, после чего каждую чашку просматривали на наличие ОКК, при обнаружении их извлекали, как описано выше. По завершении ткань яичника помещали в стерильный контейнер с раствором формалина и возвращали в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова для гистологического исследования.

Собранные ооцит-кумулюсные комплексы оценивали под инвертированным микроскопом при ×200. Фиксировали общее количество и число деградированных ооцитов (если таковые присутствовали) в протоколе культивирования. К деградированным относили ооциты в процессе атрезии, с фрагментированной цитоплазмой, а также пустые зоны пеллюцида без цитоплазмы. Такие ооциты не использовали для дальнейшего культивирования (рис. 2)

Остальные ОКК переносили в среду IVM (In Vitro Maturation Media Kit, Sage), предварительно инкубированную под маслом при 37 °С в течение 4–8 ч в трехгазовом инкубаторе (PLANER, Origio). Для культивирования использовали 4-луночные планшеты (Nunc). В среду предварительно добавляли гормоны – ФСГ 0,75М Е/мл и ЛГ 0,75 МЕ/мл в соответствии с прилагаемым к набору сред протоколом. ОКК разделяли на 4 лунки планшета, не более 10 в одной лунке. Культивирование проводили также в трехгазовом инкубаторе (PLANER, Origio). Осмотр ОКК проводили через 30 ч культивирования под инвертированным микроскопом при ×200. При обнаружении ооцитов на стадии метафазы II (наличие полярного тельца) ооциты извлекали из лунки капилляром (диаметр 175–200 мкм), переносили в подготовленную заранее чашку со средой для культивирования под маслом (GTL, Mineral oil, Vitrolife), где пипетировали капилляром 150 мкм для удаления остатков кумулюсных клеток с ооцита. Зрелые ооциты использовали в программах сохранения фертильности (пункт 4). Остальные ОКК продолжали инкубировать еще 18 ч (общее время инкубации 48 ч). По истечении этого

Рис. 3. Микрофото. Ооциты метафаза II, с остатками экспандированного кумулюса (после дозревания), пригодные для криоконсервации или оплодотворения (инвертированный микроскоп, ×200). Примечание: микрофото выполнено авторами Fig. 3. Microphoto. Metaphase II oocytes, with remnants of expanded cumulus (after maturation), suitable for cryopreservation or fertilization (inverted microscope at ×200 magnification). Note: created by the authors времени все ОКК переносили в чашку со средой для культивирования под маслом (GTL, Mineral oil, Vitrolife), где пипетировали капилляром 150 мкм для удаления остатков кумулюсных клеток. Ооциты оценивали под инвертированным микроскопом при 200-кратном увеличении, фиксировали стадию развития ооцита в протоколе культивирования: М2 (метафаза II, зрелый ооцит), М1 (метафаза I), GV (зародышевый пузырек) или деградация.

В зависимости от семейного статуса и желания пациенток ооциты (рис. 3) либо криокон-сервировали методом витрификации (набор для витрификации ооцитов и эмбрионов Kitazato), либо оплодотворяли спермой партнера (донора спермы) методом ИКСИ независимо от параметров спермограммы, поскольку ооциты после дозревания не имеют достаточно кумулюсных клеток, необходимых для связывания сперматозоидов. Эмбрионы культивировали в одношаговой среде (GTL, Vitrolife) в планшетном трехгазовом инкубаторе (PLANER, Origio) до стадии бластоцисты (5 или 6 дня развития), а затем криоконсервировали методом витрификации (набор для витрификации ооцитов и эмбрионов Kitazato).

При статистической обработке материала использовались методы описательной статистики. Качественные данные указывались при помощи абсолютных и относительных (доля от общего числа объектов в %) значений. В связи с небольшим размером выборки и отсутствием задачи оценки статистического вывода методы аналитической статистики не применялись (95 % доверительный интервал, разница пропорций, оценка гипотез и т.д.).

Результаты

В результате реализации метода OTO-IVM у 13 из 15 пациенток был криоконсервирован биологический материал: 5 эмбрионов и 45 ооцитов. Всего было извлечено 218 ОКК, из них ооцитов с деградацией – 65 (29,8 %), ОКК, пригодных для дозревания, – 153 (70,2 %). Через 36 или 48 ч у 13 пациенток дозрели 65 ооцитов, что составило 42,5 % от ооцитов без признаков деградации.

У 11 пациенток, включенных в исследование, извлечение ОКК было выполнено из пораженного опухолью яичника. Получено 149 ооцитов, из них ооцитов с признаками деградации – 50 (33,6 %). Остальные 99 (66,4 %) ОКК были удовлетворительного качества, после проведения дозревания стадии метафазы II достигли 49 (49,5 %) ооцитов.

Оплодотворены спермой половых партнеров 20 ооцитов трех пациенток. Было получено 14 зигот, частота оплодотворения составила 70 %. После культивации получено и криоконсервировано 5 эмбрионов хорошего качества, что составило 35,7 % от общего количества зигот.

На рис. 4 представлены яичники пациентки 24 лет с диагнозом: Пограничные серозные опухоли яичников с фокусами микропапиллярного строения IB стадии (рT1bN0M0)) с двусторонним поражением пограничной опухолью, подлежащие OTO-IVM. Выполнено хирургическое вмешательство в объеме: лапаротомия, двусторонняя резекция яичников, резекция большого сальника, мультифокальная биопсия брюшины. В результате OTO-IVM извлечено 16 ооцитов, 10 ооцитов без признаков деградации, 5 криоконсервировано.

У двух пациенток, 34 и 33 лет, с HPV-ассоциированной инвазивной аденокарциномой шейки матки перед госпитализацией для радикальной операции была проведена стимуляция овуляции и криоконсервировано 12 и 9 зрелых ооцитов. Из-за достоверно не известных рисков транзиторной гиперэстрогении в обоих случаях на протяжении всего курса введения гонадотропинов назначался с профилактической целью прием ингибитора ароматазы (Летрозол, в суточной дозировке 5 мг). Ввиду высокой заинтересованности пациенток в сохранении фертильности, с целью повышения шансов на репродуктивную реализацию выполнен интраоперационный забор удаленных яичников для OTO-IVM. Из яичников удалось извлечь 8 и 7 (n=15) ооцитов соответственно, из которых 5 были деградированными, а 10 подлежали дозреванию, криоконсервировать удалось 5 и 2 ооцита соответственно. Пациентки были проинформированы

Рис. 4. Удаленные яичники, пораженные пограничной опухолью: a – образование правого яичника, размерами 61×51×90 мм;

б – образование левого яичника, размерами 100×77×96 мм. Примечание: фотографии выполнены авторами

Fig.4. Borderline ovarian tumor (original drawing): a – the right ovary 61×51×90 mm; b – the left ovary 100×77×96 mm. Note: created by the authors

и понимали, что репродуктивная реализация возможна только после достижения стойкой ремиссии с помощью услуг суррогатного материнства.

Из 15 онкологических больных в 9 (60 %) клинических случаях успешно реализовано применение OTO-IVM как единственно возможного метода сохранения фертильности; в 4 (26,7 %) случаях, когда выполнялись различные варианты органосохраняющего хирургического лечения с сохранением части или целого яичника, метод OTO-IVM использовался как дополнительный метод сохранения фертильности, с целью криоконсервации репродуктивных клеток, как подстраховка в случае критического послеоперационного снижения овариального резерва или интраоперационной смены плана хирургического вмешательства на радикальный объем; в 2 случаях метод дополнил криконсервацию ооцитов, полученных в результате стимуляции овуляции, тем самым повысив шансы на получение хорошего эмбриона и достижение беременности.

В исследование были включены 3 пациентки старшего репродуктивного возраста ввиду их крайней заинтересованности в попытке получить биологический материал, которые расценивали этот метод как единственную доступную возможность сохранения фертильности. У 2 из них не удалось получить материал, пригодный для криоконсервации: в одном случае, у пациентки 38 лет, причиной неудачи послужило интраоперационное коагуляционное повреждение ткани при удалении части яичника, фолликулы в представленной ткани отсутствовали; во втором случае, у пациентки 37 лет с наличием BRCA1-мутации, извлечено 6 ооцитов, 3 были подвергнуты дозреванию, но пригодных для криоконсервации ооцитов не получено. Для одной из пациенток неудача реализации метода определила принятие факта необходимости использования донорских ооцитов, в результате чего родился здоровый мальчик. Одна пациентка с распространенным раком поперечно-ободочной кишки погибла из-за прогрессирования основного заболевания.

Обсуждение

При наличии опухолевого поражения яичника OTO-IVM может являться единственным доступным методом для сохранения фертильности, поскольку стимуляция яичников, трансвагинальная пункция фолликулов или аутотрансплантация ткани криоконсервированного ранее яичника противопоказаны из-за риска контаминации опухолевыми клетками. Метод OTO-IVM следует включать в стратегию неотложной репродуктивной помощи у женщин при наличии противопоказаний к стимуляции яичников.

Обсуждение ценности OTO-IVM как альтернативного метода сохранения фертильности осуществлялось на заседании конференции Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology) в 2021 г., где возраст и показатели овариального резерва могут являться предикторами эффективности, аналогично другим вариантам сохранения фертильности. Предложены критерии отбора пациенток: возраст ≤38 лет и уровень анти-мюллерова гормона ≥0,5 нг/мл [38]. Из 3 пациенток старшего репродуктивного возраста, включенных в исследование, у двух материал для криоконсервации не получен. Но это был единственно доступный метод сохранения фертильности, в реализации которого они были заинтересованы.

В нашем исследовании процент извлечения ооцитов, пригодных для дозревания, – 70,2 % в общей группе, куда включены 4 случая OTO-IVM при не поврежденных опухолью яичниках и 11 случаев при поврежденных опухолью яичниках. В группе пациенток с пораженным опухолью яичником количество извлеченных недеградированных ооцитов составило 66,4 %, при этом процент дозревания ооцитов был несколько выше, чем в общей группе, – 49,2 vs 42,5 %. По всей видимости, наличие опухоли несколько снижает количество удовлетворительного качества ооцитов и процент деградированных половых клеток в данном случае выше (33,6 vs 29,8 %), но не оказывает влияния на способность к дозреванию и оплодотворению. Несомненно, для более весомых заключений требуется набор большего количества пациентов в исследование.

В литературе представлены противоречивые результаты исследований, посвященных влиянию температурного режима и времени транспортировки ткани яичника на показатели успешности, обсуждается совершенствование методов извлечения и дозревания ооцитов. Во многом результативность криоконсервации биологического материала определяется уровнем квалификации лабораторного персонала, являясь достаточно трудоемким, требует хорошего оснащения и высокого качества профессионального взаимодействия репродуктивных и онкологических клиник.