Пациенты с бессимптомным течением желчнокаменной болезни, оценка факторов риска осложнений и выбор групп пациентов для хирургического лечения

ВведениеЦель и задачи:

Цель: изучить эффективность и безопасность лечения пациентов с ЖКБ, путем выбора различных методов лечения.

Задачи:

• 1.    Оценить факторы риска развития желчнокаменной болезни.

• 2.    Определить абсолютные показания к холецистэктомии при желчнокаменной болезни.

• 3.    Сформировать критерии отбора пациентов в группы оперативного и консервативного лечения.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных заболеваний среди населения во всем мире. В среднем камни в желчном пузыре встречаются у 10–13 % населения [1, 2, 4]. Последнее время отмечается тенденция к увеличению числа случаев данного заболевания, и по прогнозам составит 30 % к 2030 году [1].Несмотря на то, что 80 % камней в желчном пузыре практически бессимптомны, ЖКБ может приводить к серьезным осложнениям: острый и хронический холецистит, обтурационный холедохолитиаз [5], обтурационный папиллолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, холангит, холангиогенный гепатит, панкреатит, панкреонекроз, механическая желтуха, пузырно-дигестивные свищи, билио-били-арные свищи, эмпиема желчного пузыря; перфорация желчного пузыря, рак желчного пузыря. Хирургическое лечение по поводу ЖКБ занимает одно из ведущих мест среди всех выполненных операций и сопоставляет более 1 миллиона операций в год [6]. Таким образом, ЖКБ и ее осложнения оказывают большую роль на качество жизни пациентов и требуют существенных экономических затрат со стороны системы здравоохранения [7, 8].

История вопроса

Желчнокаменная болезнь известна людям с древних времен. Первое описание желчных камней упоминается при описание мумий в Древнем Египте 2000 лет д,н.э [9]. Знаменитый врач Гиппократ описывал ЖКБ отмечал, что: «В случае развития желтухи прогноз всегда плох». Первое подробное описание биллиарной анатомии принадлежит Визалию (1514–1564), он же описал желчные камни и их последствия. Пионером абдоминальной хирургии был Теодор Кохер, он предложил косой передний доступ к органам брюшной полости. Первую в мире холецистостому наложил Уильям Холстед в 1881 году. А первую холецистэктомию выполнил Карл Лангенбух 15 июля 1882 года. В первой половине 20 века операции на желчных путях считались опасными, смертность составляла 20 %. Благодаря развитию лапароскопических технологий, в 1987 году французский хирург Филипп Муре выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) [10]. Благодаря меньшей травматичности операция приобрела широкое распространение, и сейчас является золотым стандартом при операции на желчном пузыре. Таким образом, удаление желчного пузыря из опасной операции стала одним из самых распространенных и безопасных хирургических вмешательств. Хирургия идет по пути улучшения косметического эффекта операции. Предлагается к использованию методика «одного доступа» и лапароскопии через естественные отверстия. Однако, данные методы технически сложнее, чем ЛХЭ.

Значительно улучшилась диагностика ЖКБ. В 1968 году выполнена первая ретроградная холангиопанкреатография. Появление ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости позволило выявить значительное число пациентов с камнями в желчном пузыре, которые не имеют симптомов [11]. Появление МРТ холангиографии еще больше повысило точность обследования [2].

Развитие хирургии и диагностики желчнокаменной болезни изменяло и тактику ведения пациентов с ЖКБ. Основным методом лечения при обнаружении камней в желчном пузыре на протяжении длительного времени считалась холецистэктомия.

Патогенез ЖКБ

Причиной возникновения ЖКБ считается повышение ли-тогенности желчи [12, 13]. Выделяют 3 вида камней желчного пузыря:

• 1.    Холестериновые желчные камни. Они составляют 75% от общего числа. Основной причиной появления холестериновых камней – увеличение концентрации холестерина в желчи, гипоподвижность желчного пузыря, кристаллизация холестерина в желчном пузыре и накопления геля муцина. Повышению концентрации холестерина в желчи способствуют женские половые гормоны, резкая потеря веса, сахарный диабет, ожирение [14, 15].

• 2.    Камни черного пигмента составляют 10–15 % от всех камней. Они возникают из-за повышения в желчи концентрации билирубината кальция, образующимся при хроническом гемолизе. Фактором риска образования пигментных камней является гемолитическая анемия [16].

• 3.    Коричневые пигментные камни составляют 5–10 % от всех камней. Они возникают в результате инфекции желчных протоков. Бактерии продуцируют бетаглюкурунидазу, фосфолипазу и слизь, которые способствуют образованию камней [17].

Камни желчного пузыря, соприкасаясь со стенкой желчного пузыря, могут вызывать воспалительный процесс. Особенно это характерно для крупных камней [18]. При длительном носительстве камней в желчном пузыре возникает утолщение и склероз стенки желчного пузыря с диффузной круглоклеточной инфильтрацией, деформацией ворсинок слизистой. Отмечено замещение гладкомышечных элементов соединительной тканью, вплоть до полного исчезновения первых. Сократительная функция утрачивается. Со стороны внутренней оболочки происходит атрофия призматического эпителия, в ряде случаев до развития эрозий, инфильтрации сегментоядерными лейкоцитами и развития воспаления.

Сократительную способность желчного пузыря можно оценить при УЗИ. Оценивают размер желчного пузыря до и после приема пищи, вычисляют фракцию выброса желчного пузыря. Более точным методом определения фракции выброса является HIDA сканирование с пробой с холецистокинином. В норме фракция выброса составляет более 80 % [19]. Разрабатываемые методы органосохраняющего лечения, например лизис конкрементов солями желчных кислот, имеет частые рецидивы, поскольку желчный пузырь уже подвергся структурной перестройке [20, 21]. Когда большая часть пузыря заполняется камнями, фракция выброса желчного пузыря становиться равна нулю – такая патология называется «отключенный желчный пузырь». Однако, потеря сократительной способности желчного пузыря уменьшает возможность вклинивания камней в шейку и перемещение в желчные протоки. Были проведены работы, показавшие, что с уменьшением фракции выброса уменьшается количество приступов острого холецистита [18].

Взгляды на тактику хирургического лечения ЖКБ

На сегодняшний день существует мнение, что единственным способом излечения от ЖКБ является холецистэктомия.

Поэтому оперативное лечение предлагается как пациентам с симптомами ЖКБ, так и пациентам, у кого ЖКБ протекает бессимптомно [9, 20, 22, 23, 24]. Это позволяет избежать осложнений ЖКБ в будущем.

Холецистэктомию также рассматривают, как способ профилактики рака желчного пузыря при ЖКБ. Данное осложнение встречается в 0,3–1,1 % случаев [25, 26]. Столь малый процент осложнений, по мнению большинства авторов, не считается показанием для ХЭ у всех пациентов с ЖКБ [27]. Есть исследования, показывающие увеличение вероятности развития колоректального рака у пациентов перенесших ХЭ за счет изменения микрофлоры кишечника [28], поэтому выполнение ХЭ с целью профилактики рака не оправдано.

По мнению большинства исследователей, занимающихся лечением ЖКБ, оперативное лечение показано при развитии симптомов ЖКБ. Пациентам с бессимптомными камнями желчного пузыря рекомендовано воздержаться от операции [3, 8, 17, 29, 30, 31]. К основным осложнениям, которыми проявляет себя ЖКБ, относятся: появление билиарной боли [18, 32] – проявление острого холецистита, а также более редкие тяжелые осложнения: механическая желтуха, острый панкреатит, желчнокаменная кишечная непроходимость. Пациентов, у которых не встречаются вышеописанные осложнения, относят к «бессимптомным». Однако у этих пациентов часто наблюдаются явления диспепсии: тошнота, рвота, явления раннего насыщения, вздутие живота [18, 33]. Проводилось исследование на небольшой группе пациентов, в котором пациентам с ЖКБ и явлениями диспепсии выполнялась ЛХЭ. Было отмечено улучшение качества жизни и снижение явлений диспепсии, особенно симптомов рвоты и раннего насыщения [33].

Появляются исследования, в которых пациентам, перенесшим желчную колику один раз, рекомендуют выжидательную тактику [34, 35]. Процент осложнений при операции по поводу повторного приступа острого холецистита и при плановой ЛХЭ примерно одинаковый, но такой подход позволяет вдвое снизить число выполняемых операций, а также снижает экономическую нагрузку на здравоохранение. Интересные данные получили английские ученые, когда сравнили пациентов до и во время COVID-19 и выявили, что многие пациенты, которые перенесли острый холецистит в легкой и средней степени и получали консервативную терапию, в дальнейшем не попали в лист ожидания на операцию из-за эпидемии. Они больше не обращались за медицинской помощью и считали себя выздоровевшими [36]. Такие же данные опубликовали исследователи из Швеции [37].

Оценка качества жизни пациентов до операции и после ЛЭХ не выявило существенных изменений. Это связано с тем, что в послеоперационном периоде возможно развитие осложнений: постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз [1, 42]. Ряд исследователей отметили ухудшение качества жизни после ЛХЭ [38].

Рассмотрим пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью, которым можно рекомендовать оперативное лечение.

• •    Кальцинация стенок желчного пузыря – фарфоровый желчный пузырь, часто связан с карциномой желчного пузыря. Фарфоровый желчный пузырь встречается у 1% пациентов с ЖКБ, из пациентов с фарфоровым желчным пузырем камни встречаются в 60–90 % случаев [39]. При обнаружении фарфорового желчного пузыря карциному обнаруживают от 7 до 33 процентов случаев по мнению разных авторов [8, 40]. Большинство авторов считают фарфоровый желчный пузырь показанием для ЛХЭ. Однако последние данные показывают, что частота рака желчного пузыря при фарфоровом желчном пузыре возможно значительно ниже [39]. Также предлагают выделить группу коморбидных пациентов с фарфоровым желчным пузырем у которых риск ЛХЭ выше риска малигнизации желчного пузыря. Стоит отметить, что число осложнений при ЛЭХ при фарфоровом желчном пузыре больше из-за технических сложностей [39]. Есть работы, которые предлагают дифференцировать фарфоровый желчный пузырь на: гомогенную кальцификацию стенки, которая имеет частоту развития карциномы, как и у популяции в целом – очень низкую, и очаговую кальцификацию, при которой частота карциномы значительно выше [39]. Обнаруживают фарфоровый желчный пузырь при УЗИ брюшной полости и рентгенографическом исследование брюшной полости, для уточнения диагноза рекомендуют КТ брюшной полости.

• •    Крупными камнями желчного пузыря считаются камни более 3 см. Крупные камни несут риск таких осложнений как: перфорация желчного пузыря [41], образование билиобили-арных и билиодегистивных свищей [42]. Именно с крупными камнями связаны такие редкие, но грозные осложнения, как: сдавление желчным камнем общего желчного или общего печеночного протока с развитием в них сужения, воспаления и затем свища – синдром Мириззи, кишечная непроходимость, вызванная крупным камнем вышедшим через билиодигестив-ный свищ в пилородуоденальную зону – синдром Бувере [43, 44], появление гемобилии – кровотечения из желчного пузыря [45]. Также повышается риск развития рака желчного пузыря более чем в 10 раз [25, 46]. Большинство авторов сходятся во мнении, что крупные камни желчного пузыря – показание для ЛХЭ.

• •    Толщина стенки желчного пузыря более 3 мм, без явления острого холецистита, у пациентов с ЖКБ в 4 раза увеличивает число предраковых изменений стенки желчного пузыря: атипичная гиперплазия, метаплазия и дисплазия [47]. Поэтому ЛХЭ у пациентов с ЖКБ и утолщением стенки более чем 3 мм можно считать оправданной.

• •    Мелкие камни желчного пузыря: камни менее 5 мм. В некоторых работах встречается показание к ЛХЭ: наличие мелких камней желчного пузыря, в связи с риском развития холедохолитиаза [48]. С другой стороны, мелкие камни желчного пузыря – это только что образовавшиеся камни. Любые камни, которые обнаруживаются в желчном пузыре, проходили стадию, когда они были меньше 5 мм. Стоит заметить,

что постепенно начинают меняться взгляды на асимптомный холедохолитиаз, отмечая, что риск осложнений ретроградной холангиографии и литоэкстракции выше, чем риск камнено-сительства [49]. В связи с этим мелкие камни не представляют значительной опасности, и в современных рекомендациях не рассматриваются как показания для ЛХЭ [50].

• •    Серповидноклеточная анемия. В связи с высокой скоростью разрушения эритроцитов у пациентов с серповидноклеточной анемией увеличивается обмен гемоглобина и могут образовываться камни черного пигмента, как правило, камни образуются в раннем возрасте. Всем пациентам с серповидноклеточной анемией, у кого обнаруживаются камни в желчном пузыре, рекомендована ЛХЭ, не зависимо от наличия симптомов. Стоит отметить, что оперативное лечение у пациентов с ЛХЭ сопряжено со значительным риском, в связи с этим требуется подготовка пациентов: гидратация и переливание крови, поэтому плановая хирургия у этих пациентов предпочтительнее [51]. В России серповидноклеточная анемия встречается крайне редко, в основном она регистрируется в зонах распространения малярии.

• •    Бариатрические операции совместно с ЖКБ: пациентам, кому планируется резекция желудка и одновременно выявлены камни в желчном пузыре, большинство авторов рекомендуют выполнять одномоментную холецистэктомию [52]. Это связано с тем, что последующее снижение веса значительно увеличивает литогенность желчи и приводит к ускорению роста желчных камней. Хотя в последнее время встречаются работы, которые показывают возможность терапии урседозоксихолевой кислотой, как альтернатива оперативному лечению [53,54,55]. Также рекомендуют воздержаться от ЛХЭ при других вмешательствах на брюшной полости, в частности при операциях по поводу рака желудка [29].

• •    У пациентов, кому планируется пересадка печени при наличии ЖКБ, большинство авторов рекомендуют выполнить ЛХЭ, в связи с развитием в послеоперационном периоде иммуносупрессии и значительным возрастанием риска тяжелых осложнений ЖКБ [56].

• •    «Отключенный» желчный пузырь – нефункционирующий желчный пузырь, у которого фракция выброса равна нулю. Как правило «отключенный» желчный пузырь не вызывает симптомов и является случайной находкой при УЗИ. Выделяют 3 типа «отключенного» желчного пузыря: 1. Водянка желчного пузыря, при которой камень перекрывает отток желчи, как правило камень находится в области кармана Гартмана, а желчный пузырь заполнен желчью. Стенка желчного пузыря растягивается, желчь в желчном пузыре обесцвечивается. Удаление такого желчного пузыря не вызывает технических сложностей. 2. Желчный пузырь, полностью заполненный камнями. При УЗИ можно наблюдать симптом «короны». Такая форма «отключенного» желчного пузыря часто осложняется холедохолитиазом, стенозом дуоденального сосочка, синдромом Мириззи. Удаление его сопряжено с техническими сложностями

в связи с развитием спаечного процесса. 3. Атрофированный желчный пузырь – за счет выраженного склероза – проис-ы ходит уменьшение в размерах желчного пузыря, сращение с окружающими тканями. Осложнения вызывает редко. Удаление атрофированного желчного пузыря представляет наибольшую техническую сложность. Большинство авторов сходятся во мнение, что обнаружение «отключенного» желчного пузыря является показанием к ЛХЭ [57].

Анализируя рекомендации по тактике лечения ЖКБ, можно отметить, что большинство рекомендаций имеет слабый уровень доказательности, уровня «С». Отмечается тенденция к более частому выбору выжидательной тактики. Последние работы показывают возможность наблюдения за пациентами с симптомной ЖКБ, перенесшими легкий приступ острого холецистита, пациентам с гомогенным фарфоровым желчным пузырем, пациентам с ЖКБ при наличии мелких камней, возможность не выполнять холецистэктомию при бариатрических операциях. Проведение дальнейших исследований, особенно данных, полученных во время эпидемии COVID 19, возможно, изменят показания для хирургического лечения пациентов с ЖКБ.

Выводы

• 1.    У пациентов с бессимптомной ЖКБ прогноз заболевания благоприятный, выжидательная тактика вполне оправдана.

• 2.    Среди пациентов с бессимптомной ЖКБ можно выделить следующие группы пациентов, кому ЛХЭ должна быть выполнена:

• •    Пациенты с фарфоровым желчным пузырем с очаговой кальцификацией стенки желчного пузыря.

• •    Пациенты с крупными камнями более 3 см.

• •    Пациенты с серповидноклеточной анемией и ЖКБ.

• •    Пациенты с ЖКБ, которым выполняется трансплантация печени.

• •    Пациенты с «отключённым» желчным пузырем.

• 3.    Пациенты, кому рекомендована операция, но единого мнения среди авторов пока нет:

• •    Пациенты с ЖКБ, которым проводится бариатрическая операция.

• •    Пациенты с ЖКБ и толщиной стенки более 3 мм.

• •    Пациенты с ЖКБ, у кого нет выраженного болевого синдрома, однако есть симптомы диспепсии, особенно рвоты и чувство раннего насыщения.

• 4.    Среди пациентов, кто перенес приступ острого холецистита в легкой форме, возможна выжидательная тактика. Исследования на данную тему сейчас проводятся.