Пациенты с фибрилляцией предсердий после инфаркта миокарда: особенности антитромботической терапии и ее влияние на прогноз



ПАЦИЕНТЫ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ОСОБЕННОСТИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ

ПЕРЕВЕРЗЕВА К.Г., ЯКУШИН С.С., ПРИПАДЧЕВА А.Э.

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань. Россия

Цель. Оценить частоту назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) после инфаркта миокарда (ИМ), приверженность к их приему и влияние на 12-месячный прогноз.

Материал и методы. В исследование включались пациенты с диагнозом ФП, госпитализированные в 2016–2017 гг. в одну из клинических больниц г. Рязани с диагнозом ИМ. Критериев исключения в исследовании предусмотрено не было. Риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) определяли по шкале CHA2DS2-VASc, риск геморрагических осложнений – по шкале HAS-BLED, приверженность к лекарственной терапии по опроснику Мориски – Грина. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007 и STATISTICA 10.0. Из 104 пациентов с ФП и ИМ, включенных в исследование, мужчин было 55,6 %. Медиана возраста пациентов составила 70,0 (61,0; 78,0) лет. В 59,6 % случаев ФП была представлена пароксизмальной формой, в 19,2% – персистирующей и в 19,2 % постоянной.При оценке риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc медиана баллов составила 5,0 (4,0; 6,0) балла, а при оценке риска геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED – 2,0 (2,0; 3,0) балла.

Результаты. Среди всех включенных в исследование пациентов при высоком риске ТЭО терапия ОАК была назначена в 16,3 % случаев, при этом в 6,7 % случаев ОАК были назначены в составе тройной антитромботической терапии (АТТ), в 8,7 % – в составе двойной АТТ (ОАК+антиагрегант) и в 1,0 % – в качестве монотерапии. Среди всех ОАК варфарин был назначен в 64,7 % случаев, а ривароксабан в 35,3 %. 76,9 % пациентов была назначена двойная антиагрегантная терапия. 2,9% пациентам не была назначена АТТ, 3,8 % пациентам был назначен только один антиагрегант. Из 80 пациентов, получающих двойную антиагрегантную терапию, 57,5% пациентам проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Среди 17 пациентов, получающих терапию ОАК, ЧКВ было проведено в 69,2 % случаях, а состав получаемой пациентами АТТ был следующим: ОАК и два антиагреганта получали 55,6 % пациентов, а ОАК и один антиагре-гант – 44,4 %. Статистически значимой разницы между значениями баллов по шкалам CHA2DS2- 236

VASc и HAS-BLЕD в возрасте, поле при частоте острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), артериальной гипертонии, сахарном диабете, нарушениях функции печени, почек, частоте кровотечений, злоупотреблении алкоголем, лабильности международного нормализованного отношения, глубине и локализации ИМ, частоте ЧКВ между группами пациентов, получающих антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, получено не было. В течение года приверженность к приему лекарственной терапии составила 71,6 %, при этом из 17 пациентов, которым были назначены ОАК, их прием продолжили только 52,9 % пациентов, а среди пациентов, получающих двойную антиагрегантную терапию, 80 %, p = 0,04. Из 73 пациентов, приверженных к лечению, в течение 12 месяцев после ИМ 12,3 % пациентов скончались, у 2,7 и 4,1 % пациентов были нефатальный инфаркт и нефатальное ОНМК соответственно, у 4,1 % было проведено повторное экстренное ЧКВ, еще 23,4 % были госпитализированы в течение года в стационар по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Всего за год произошло 43,8 % неблагоприятных событий, среди которых крупных и средних кровотечений зарегистрировано не было. Статистически значимой разницы по числу летальных исходов, ЧКВ, нефатальных ИМ и ОНМК между обеими группами пациентов получено не было. При этом в группе пациентов, получавших ОАК, не было случаев ОНМК, а в группе пациентов, принимающих двойную антиагрегантную терапию, их частота составила 4,7 % (p>0,05).

Заключение: 1. В реальной клинической практике назначение ОАК происходит без учета риска ТЭО и геморрагических осложнений и не зависит от выбранной стратегии ведения пациента. 2. Приверженность к приему ААТ является недостаточной и составляет 71,6 %, при этом приверженность к приему ОАК статистически значимо ниже приверженности к приему антиагреган-тов, p = 0,04. 3. В ходе исследования, по данным 12-месячного наблюдения, не получено статистически значимой разницы в частоте неблагоприятных событий среди пациентов, получающих ОАК и антиагреганты, что возможно, связано с небольшим сроком наблюдения и низкой частотой приема ОАК.