Паллиативные методы лечения пациентов с неоперабельными опухолями периампулярной гепатобилиарной зоны: сравнение эффективности методов декомпрессии желчевыводящих путей

В последние годы, в связи с накоплением отдалённых результатов по различным видам хирургических вмешательств в панкреатодуоденальной области, в медицинском сообществе все чаще поднимается вопрос о правильной тактике ведения пациентов с первично нере-зектабельными опухолями периампулярной зоны (ПАЗ). Периампулярные опухоли – собирательное понятие, к которому относятся новообразования, объединенные общей морфофункциональной взаимосвязью органов, общей клинической картиной, диагностическими и лечебными подходами. Таким образом, в данную группу входят новообразования головки поджелудочной железы (ПЖ), дистального отдела общего желчного протока

(ОЖП), большого дуоденального сосочка (БДС), а также прилежащих отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1; 2].

Семенцов К.В., Глушков Н.И., Бояринов Д.Ю. и др.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ желтухе происходит накопление в крови и тканях избытка желчных пигментов, что приводит к желтушному окрашиванию кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов. Помимо этого, у пациентов могут возникать другие субъективные симптомы: кожный зуд, лихорадка, озноб, слабость, болезненность при пальпации печени, увеличение её размеров, а также достоверный признак застоя желчи – симптом Курвуазье (увеличенный в размерах безболезненный желчный пузырь).

Чем дольше длительность обтурационной желтухи, тем активнее прогрессируют изменения в организме пациента. Развиваются ахолия, печеночная и почечная недостаточности, расстройство пищеварения, нарушение свертывающей системы крови, нервной системы. Механическая желтуха зачастую ассоциирована с печеночной недостаточностью с симптомами энцефалопатии, что приводит к снижению синтеза факторов свёртывания крови, а на фоне прямого воздействия эндотоксинов на процессы коагуляции, во много раз увеличивается риск геморрагических осложнений [4; 7]. Вдобавок из-за стойкого нарушения оттока желчи инфицируются ЖВП, развивается холангит с проявлениями триады Шарко (лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье) [1; 8]. По данным Аничкова и др. желтуха признана наиболее частым симптомом рака головки ПЖ и наблюдалась более чем у 9/10 больных с продолжительностью 3,6 недель. А сроки ее возникновения напрямую зависят от анатомического расположения опухоли. Чем ближе она к магистральным желчным протокам, тем раньше появляется желтуха [4].

В своей монографии «Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков» Напалкова П.Н. выделяет 5 степеней тяжести состояния пациента при опухолях ПАЗ:

• I    ст.: длительность желтухи 2 недели, уровень билирубина <150 мкмоль/л, без нарушений функций печени и почек или органов других систем;

• II    ст.: длительность желтухи от 2 до 6 недель, уровень билирубина от 150 до 300 мкмоль/л, нарушения отдельных функций печени;

• III    ст.: длительность желтухи более 6 недель, значительные нарушения функций печени и почек, геморрагический синдром, водно-электролитные сдвиги;

• IV    ст.: длительность желтухи более 8 недель, глубокие нарушения функций печени и почек. Повышение уровня остаточного азота, мочевины и аммиака. Развитие гипо-стенурии, олигоурии, отеков и асцита.

• V    ст.: признаки печеночной комы [9].

Хотя периампулярный рак встречается гораздо реже в сравнении с другими злокачественными опухолями, он остаются одной из основных причин смертности, что часто связано с трудностями их ранней диагностики [10]. Аденокарцинома ПЖ является наиболее распространенной периампуллярной опухолью и как таковая остается наиболее изученной, несмотря на худший прогноз среди остальных типов опухолей этой области. Согласно последним клиническим рекомендациям от 2021 года в структуре онкологических заболеваний населения России рак ПЖ составил 3,3%. При этом за год было выявлено 19165 новых случаев данного заболевания (9361 – мужчины и 9804 – женщины). Внепеченочные холангиокарциномы и рак желчного пузыря были зафиксированы у 3713 первичных пациентов (1424 – мужчины и 2289 – женщины) [11; 12]. Аденокарцинома ампулы ДПК – редкая опухоль, возникающая из ампулы Фат-терова сосочка, она составляет от 6 до 19% периампу-лярных раков. Несмотря на свою редкость (6 случаев на 1 млн. человек) частота её возникновения медленно растет в течение последних 3-х десятилетий. Дуоденальная аденокарцинома ПАЗ – наименее распространенный из основных периампулярных раков. Часто бывает трудно оценить точную частоту встречаемости этих опухолей, поскольку рак ДПК объединяется с другими злокачественными новообразованиями тонкой кишки [10]. С течением времени статистически больных меньше не становится. Сегодня среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) опухоли ПАЗ составляют 7–10% и занимают IV–V место среди причин смертности у онкологических больных [13; 14].

Методы лечения

Существует 2 основных хирургических подхода к лечению больных опухолями ПАЗ: с предварительной декомпрессией билиарного тракта и без неё [1; 4; 15; 16]. Декомпрессия заключается в формировании различных методов желчеотведения:

• 1.    Формирование билиодигестивных анастомозов: создание сообщения между расширенными внепечёночными желчными путями и верхними отделами ЖКТ, обходя зону стеноза. Подобными анастомозами становятся гепатикоеюно-, холедохоеюно-, холедохо-дуодено-, холецистоеюноанастомоз;

• 2.    Антеградные вмешательства:

  • 2.1. Антеградное ЧЧХ-дренирование: создание соустья между ЖВП и окружающей средой посредством полиэтиленового дренажного катетера. В зависимости от анатомических и технических особенностей холангиостомия может быть наружная (когда проводник остается выше уровня стриктуры) или наружно-внутренняя (когда проводник удается провести через стриктуру в ДПК) [4].

  • 2.2. Антеградное стентирование желчных протоков: как правило, через стриктуру при эндоскопической и рентгеноскопической помощи пропускают прово-

    
    
    

• 3.    Ретроградное стентирование ЖВП: осуществляется как пластиковым стентом (для временной декомпрессии ЖВП, при доброкачественных стриктурах желчных протоков, а также при эндоскопически неудаляемых конкрементах с последующим применением методики SpyGlass), так и саморасправляю-щимся нитиноловым стентом (СНС), предполагая их длительное стояние в зоне сужения просвета.

Семенцов К.В., Глушков Н.И., Бояринов Д.Ю. и др.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ дник, по которому затем пропускают стент, раскрывающийся в области стеноза. В настоящее время от непокрытых пластиковых стентов пришлось отказаться в связи их быстрой обструкцией на фоне прорастания опухолевых тканей через ячейки и рецидива желтухи. Сегодня, доступные стенты изготавливаются из нитинола, сплава никеля и титана, который придает высокую гибкость, полезную при стриктурах с острыми углами.

Все вышеуказанные методы лечения необходимы для снижения уровня билирубина в крови. Общепринятого стандарта, до каких цифр стоило бы снижать уровень общего билирубина пациента, не существует. Показания к переходу на радикальную операцию сильно различаются по всему миру [17; 18]. Так, 2022 г. из Одесского национального медицинского университета была выпущена статья, посвященная диагностическому подходу и специфике лечения пациентов с опухолями ПАЗ, осложненными механической желтухой. В статье говорится о важности предоперационного дренирования ЖВП с целью снижения уровня билирубина в сыворотке крови перед резекцией ПЖ. Автор описывает, что в основной группе пациентов уровень билирубина за день до проведения ПДР составлял 112,3±2,7 мкмоль/л, а в контрольной группе 198,3±3,3 мкмоль/л. И при этом количество осложнений было выше в контрольной группе, что позволило авторам сделать следующий вывод: «повышенный уровень билирубина в сыворотке приводит к более высокому риску послеоперационных осложнений, угрожающих жизни пациентов» [19]. В исследовании Sewnath M.E. и др. не выявили влияния на частоту осложнений после операции Уиппла в 3-х группах по уровню билирубинемии: <40 ммоль/л; >40 ммоль/л, но <100 ммоль/л; >100 ммоль/л [20].

В связи с тем, что локализация органов ПАЗ такова, что в непосредственной близости находятся крупные сосуды верхнего этажа брюшной полости, опухоль этой области можно признать резектабельной при отсутствии контакта с воротной и верхней брыжеечной венами, магистральными висцеральными артериями (Чревный ствол (ЧС), общая печеночная артерия (ОПА), верхняя брыжеечная артерия (ВБА)), или имеет контакт с портальными венами менее 180° их окружности при наличии только одностороннего сужения [21–23]. Пациентов, не подходящих под эти критерии, называют первично нере-зектабельными. Помимо инвазии в сосуды противопоказанием к резекции ПЖ являются наличие сопутствующих метастазов, инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес, гемодинамически значимые пороки сердца, стенокардия III функционального класса, снижение сердечного индекса менее чем до 2,5 л/мин/м2, ХОБЛ, сопровождающуюся существенным снижением функции внешнего дыхания (снижение объема форсированного выдоха менее чем до 40%). Сахарный диабет считается относительны противопоказанием к данной операции [4]. Помимо прочего, стоит понимать, что у такой серьезной операции есть не менее серьезные осложнения: послеоперационный панкреатит с возможным развитием панкреонекроза, несостоятельность анастомозов, кровотечения, холангит. Учитывая соотношение риска и пользы, для пациентов, имеющих вышеописанные заболевания, невозможно провести операцию Уиппла.

В настоящее время эндоскопический билиарный стент, устанавливающийся во время ЭРХПГ принят в качестве золотого стандарта для паллиативного лечения

Семенцов К.В., Глушков Н.И., Бояринов Д.Ю. и др.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ механической желтухи у пациентов с неоперабельным раком периампулярной области [31]. Процент технического успеха (определяемый как успешное размещение стента поперек стриктуры) обычно превышает 90%, показатель клинического успеха, который определяется как облегчение симптомов обструкции и улучшение приема пищи через рот, колеблется от 63 до 97% [34; 35].

Сравнение эффективности методов паллиативного лечения

Хотя стентирование и менее инвазивно, чем хирургическое вмешательство, оно может быть связано как с незначительными нежелательными осложнениями (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), так и с более серьезными (холангит, острый панкреатит, острый холецистит, обструкция или миграция стента, кровотечения, перфорация) [28; 35]. Общепринято считается, что стентирование характеризуется меньшим количеством послеоперационных осложнений, более низкой смертностью и более коротким сроком пребывания в стационаре, чем шунтирующие операции [36]. Однако в связи с высокой эффективностью современных схем полихимиотерапии продолжительность жизни пациентов после паллиативных вмешательств увеличилась с 9 до 12–16 месяцев. За этот период билиодигестивные шунты сохраняют свою дренажную функцию, в то время как стенты могут мигрировать из ЖВП, а также могут быть обойдены опухолью. В результате развиваются рецидивирующая желтуха и холангит, требующие повторных госпитализаций c последующим проведением реконструктивных вмешательств [33; 37].

Практически с самого начала внедрения в практику миниинвазивных методов дренирования ЖВП стали появляться множественные публикации, сравнивающие их с шунтирующими операциями, на предмет развития осложнений и качества жизни пациентов. За последние годы выпущено множество различного рода публикаций по данной теме. Так, еще в 2010 г. в проведенном в Нидерландах многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании с 2006 по 2008 гг. для стентирования был отобран 21 пациент, а для гастроею-ноанастомоза 18 пациентов. Авторы обнаружили более быстрое облегчение симптомов и улучшение состояния в группе стентирования по сравнению с группой хирургического вмешательства (5 против 8 суток соответственно), но более длительное облегчение выявили в группе хирургических вмешательств, где медиана составила 72 против 50 суток соответственно. Серьезные нежелательные явления: повторяющиеся обструктивные симптомы и последующие хирургические вмешательства чаще возникали после установки стента по сравнению с гастроеюноанастомозом. Авторы пришли к выводу, что шунтирование предпочтительно для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни 2 месяца и более из-за лучших долгосрочных результатов, в то время как стентирование – метод выбора для пациентов с ожидае- мой продолжительностью жизни менее 2 месяцев из-за лучших краткосрочных результатов [38].

Большинство авторов сходится в едином мнении, что оба метода лечения имеют практически равные показатели успеха и ни один из них кардинально не превосходит другой, что подтверждается в мета-анализах Ioannis Mint-ziras и соавт. (2019) (2354 пациента: 1306 – стентирование, 1048 – гастроеюноанастомоз), Kathryn A Stackhouse и соавт. (2020) (81 пациент: 29 – стентирование, 52 – шунтирование), Jiaze Hong и соавт. (2022) (2444 пациента: 1368 – стентирование, 1076 – гастроеюноанастомоз), а также Jigish Khamar и соавт. (2023) (5244 пациент: 3128 – стентирование; 2116 – гастроеюноанастамоз). Данные приведенных исследований демонстрируют долгосрочное равновесие между 2 группами пациентов. И шунтирующие, и эндоскопические вмешательства признаны авторами безопасными и эффективными методами лечения при неопреабельных опухолях периампулярной зоны. И хотя при эндоскопических вмешательствах пребывание в стационаре значительно короче, шунтирующие операции резонно превосходят первые по параметрам выживаемости, повторной обструкции и количеству последующих оперативных вмешательств [39–42]. Авторы указанных мета-анализов единогласны в том, что для наиболее сохранных пациентов рекомендовано сразу же проводить шунтирование, в не стентирование.

Схожие данные были получены в мета-анализе, Glazer ES и соавторов (379 пациентов): технический успех хирургического шунтирования – 89,5% (у 171 из 191 больных), в то время как технический успех стентирования – 91,0% (у 171 из 188 больных). 30-дневная летальность после хирургической операции составила 15%, а после эндоскопического вмешательства – 12%. Однако рецидивирующая обструкция ЖВП встречалась чаще после установки стента, чем после шунтирования. Также значимым критерием является количество койко-дней у этих 2 групп пациентов: при хирургическом шунтировании 21,8±5,8 дней по сравнению с 14,6±9,3 днями при установке стента, но в общем пациенты со стентированием в сумме в 2 раза дольше пребывали в стационаре из-за повторных госпитализаций [43].

К подобному выводу пришли и коллеги из Киева, которые в 2024 г. выпустили РКИ, в котором сравнивали клиническую эффективность гепатикоеюностомии и саморасширяющихся металлических стентов. Согласно их результатам, осложнения в раннем послеоперационном периоде в группе шунтирующих операций развились у 37,7% больных, включая несостоятельность шва анастомоза, в то время как в группе пациентов со стентированием, осложнения наблюдались у 7,4% пациентов в виде холангита. В то же время смертность среди пациентов в группе гепатикоеюностомии составила 7,5%, а в группе сравнения смертей не было. Однако, 11,1% людей после стентирования в течение 8–10 месяцев повторно госпитализировались в стационар в связи с рецидивами желтухи и холангита в то

Семенцов К.В., Глушков Н.И., Бояринов Д.Ю. и др.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ время, как обращений после шунтирующих операций не было [37].

В 2023 г. японские ученые во главе с Такаши Тамура, сравнивая гастроеюностомию с эндоскопическим стентированием, получили данные согласно которым общая выживаемость была значительно более продолжительной у пациентов, перенёсших шунтирующую операцию, нежели стентирование (110 против 63 суток соответственно). Также частота возникновения холангита и механической желтухи была значительно ниже среди пациентов, перенесших гастроеюностомию [44].

Однако при более детальном разборе палиативных шунтирующих операций выясняется, что количество трудностей и проблем, связанных с данным методом лечения, ничуть не меньше. Так, в 2020 г. Niv Pencovich и соавт. опубликовал сравнительный анализ, в котором за период с января 2010 по январь 2018 г. 42 пациентам была выполнена либо паллиативная гастроеюно-, либо гепатикоеюностомия, либо одномоментно – «двойное шунтирование» по поводу аденокарциномы ПЖ. Все пациенты страдали от обструктивных симптомов, связанных с локальным воздействием первичного поражения и практический у каждого были обнаружены метастазы. Несмотря на то, что 34 пациента (80,9%) смогли временно вернуться к пероральному приему пищи во время госпитализации, у 15 (35,7%) возникли серьезные послеоперационные осложнения. Семь пациентов (16,6%) умерли в результате операции и еще семь в течение следующего месяца. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 18±17 суток (диапазон 3–88 суток). Средняя общая выживаемость составила 172,8±179,2, а медиана выживаемости – 94,5 суток [45].

Сравнивая шунтирующие операции с дуоденальным стентированием данные трех РКИ коллег из Австралии Vinayak Nagaraja и др. свидетельствуют о том, что результаты гастроеюноанастомоза и установки стента сопоставимы в устранении обструкции, но при этом установка стента ассоциируется с лучшими краткосрочными результатами, нежели формирование анастомоза: возникновение осложнений 3,5 суток против 7,15; пребывание в стационаре 5,1 суток против 12,13 суток, соответственно, хотя как и было сказано ранее: дуоденальное стентирование зачастую не приводят к желаемому облегчению симптомов [33; 42; 46].

Большинство авторов, сравнивающих методы лечения больных раком ПАЗ, приходят к схожему умозаклю- чению: паллиативные шунтирующие операции показывают хорошие функциональные результаты и облегчение симптомов у большинства пациентов, однако процент развития тяжелых послеоперационных осложнений крайне высок [48; 49]. Паллиативное эндоскопическое лечение сегодня является хорошо зарекомендовавшей себя процедурой и считается приемлемой альтернативой хирургическому вмешательству. Эндоскопический доступ связан с короткой продолжительностью пребывания пациента в стационаре, быстрым облегчением состояния пациента и более коротким временем оперативного лечения, но в то же время эндоскопические вмешательства ассоциированы с большей частотой рецидивов обструкции, риском миграции стента и развитием других поздних послеоперационных осложнений. [28; 33; 48–54].

Заключение

На основании представленного материала стоит сделать вывод, что при выборе между различными методами паллиативных вмешательств у пациентов с опухолью ПАЗ следует учитывать соотношение риска и пользы, общее состояние больного, стадию заболевания и предполагаемую продолжительность жизни пациента.

Эндоскопические стенты определённо не так долговечны, как хирургическое шунтирование. Рецидив обструкции и холангита чаще возникают при использовании стентов, приводя к снижению паллиативного лечения. Однако эндоскопический метод лечения сопровождается значительно меньшим риском развития осложнений на начальном этапе, позволяет быстрее восстановить пероральное питание у пациента, снизить уровень желтухи и зуда, а также способствует меньшей продолжительностью госпитализации при однократном обращении в стационар. В то же время шунтирующие операции значительно превосходят первые по параметрам выживаемости, повторной обструкции и количеству последующих вмешательств.

Таким образом, можно предположить, что для пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни рекомендовано проведение стентирования, в остальных случаях – рекомендовано проводить шунтирующие операции без предварительных эндоскопических вмешательств.