Параллели особенностей инфекций синдрома диабетической стопы на стационарном и амбулаторном этапах лечения

Актуальность

Распространенность сахарного диабета (СД) возрастает из года в год во всем мире [1]. Это сопряжено с увеличением частоты встречаемости синдрома диа- бетической стопы (СДС) [2]. Особое значение имеет то, что инфекционные осложнения СДС остаются наиболее значимыми осложнениями СД, во многих случаях приводящие к ампутациям нижних конечностей больных [3].

Библиографический анализ крупных исследований за последние 10 лет показал, что инфекционные осложнения СДС находятся в числе самых частых тем публикаций.

Инфекционные осложнения СДС ассоциированы с наиболее тяжелым течением заболевания, требующим частых посещений медицинских учреждений, госпитализаций, ежедневного ухода за ранами (язвами), антимикробной терапии, хирургических вмешательств, что сопровождается высокими расходами на медицинское обслуживание и высоким риском неблагоприятного исхода [4].

В проспективном исследовании Ndosi M. и соавт. (2018). отмечено, что среди включенных в исследование пациентов, по итогам одного года лечения, язва зажила только у 46% пациентов (и позднее у 10% из них она рецидивировала), в то время как 15% умерли, а 17% потребовалась ампутация нижней конечности [5].

Язвы у больных СД, являются предвестниками ампутации или/и летального исхода. Поэтому необходимо приложить все усилия для их предотвращения. Фактически, около 75% пациентов с СД, подвергающихся ампутации нижней конечности, имели язвы стопы в качестве основной причины развития гнойно-некротического осложнения СДС [6–8].

Трехлетняя смертность у больных СД и длительно незаживающей язвой увеличивается с 13 до 28%. После ампутации нижней конечности пятилетняя летальность возрастает до 70% [9; 10].

Видовой спектр микроорганизмов, участвующих в развитии инфекционных осложнений СДС, зависит от многих факторов: формы СДС, длительности течения раневого процесса, глубины поражения, наличия предшествующего лечения антибиотиками, — и требует всестороннего изучения.

Продолжительно существующие раневые (язвенные) дефекты подвержены с высокой вероятностью реинфицированию, персистенции первичной и присоединившейся внутрибольничной инфекции, а возбудителями инфекционного процесса зачастую оказываются полирезистентные микроорганизмы (ПРМ). Учитывая предыдущие госпитализации и неоднократные курсы антибактериального лечения препаратами широкого спектра действия, высок риск инфекционного процесса обусловленного ПРМ и у больных на амбулаторном этапе лечения [3].

Однако до настоящего времени микробиологические параллели видового состава микроорганизмов у больных с инфекционными осложнениями СДС на стационарном и продолжающемся амбулаторном этапах лечения проанализированы не были.

Требует отдельного изучения выраженность участия ПРМ в длительном течении инфекционного процесса у больных СДС и их влияние на заживление раневого (язвенного) дефекта.

Цель исследования: проанализировать частоту встречаемости и видовые особенности микробного пейзажа у больных с гнойно-некротическими формами СДС на последовательном стационарном и амбулаторном этапах лечения.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 62 больных СД 2 типа (группа 1) (38 мужчин и 24 женщины) с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении в ГКБ №14 (г. Санкт-Петербург). Все больные поступили в стационар по экстренным показаниям, в первые сутки госпитализации выполнены оперативные вмешательства на стопах: вскрытие, дренирование гнойного очага или ампутации в пределах стопы в зависимости от глубины поражения.

В исследование включено также 102 больных (группа 2) (56 мужчин и 46 женщин) проходивших амбулаторное лечение в связи с наличием послеоперационных ран, выписанных из хирургического стационара ГКБ №14 после оперативного лечения по поводу гнойно-некротических форм СДС. Оперативное лечение заключалось, как и у пациентов 1 группы, во вскрытии, дренировании гнойного очага или ампутациях в пределах стопы в зависимости от глубины поражения. После выписки из стационара у всех больных были открытые послеоперационные раны, пациенты получали амбулаторное лечение по единым стандартам на базе того же стационара (хирургическая обработка ран, перевязки атравматическими повязками, разгрузка стоп с помощью индивидуальных разгрузочных повязок, антибактериальная терапия по показаниям). Период наблюдения за пациентами группы 2 составил 54 недели.

Сроки набора больных в исследование — декабрь 2012 — май 2013 гг.

Оценка клинических симптомов заболевания включала описание местного статуса (площадь раны, глубина раны по шкале Wagner-Armstrong, перифокальная воспалительная реакция, распространенность инфекционного процесса по шкале PEDIS). Всем пациентам 1 группы дважды (во время операции и на 14 сутки пребывания в стационаре), а пациентам 2 группы амбулаторно и только при наличии клинических признаков инфицирования выполнялось микробиологическое исследование по общепринятой методике в лаборатории клинической микробиологии ФГБУ «РНИИТО» им. Вредена МЗ России (г. Санкт-Петербург). Исследование включало выделение, оценку аэробной микрофлоры из биоптатов гнойного очага и определение чувствительности микрофлоры к основным группам антимикробных средств с помощью стандартных дисков. Биопсии ран выполняли с помощью скальпеля после предварительной механической очистки. Материал помещался в стерильный контейнер со специальной средой (агар-агар) и в течение 1 часа доставлялся в лабораторию.

В исследование не вошли больные с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации (органические поражения ЦНС, декомпенсированная хроническая пато-

логия сердечно-сосудистой системы, больные c тяжелыми проявлениями хронической почечной и печеночной недостаточности, онкологическими заболеваниями, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированные), а также с критической ишемией нижних конечностей.

Статистическая обработка данных . Все данные представлены как средняя ± стандартное отклонение для количественных и в процентах для качественных переменных. Для сравнения качественных переменных между группами использовался х²- Для сравнения количественных переменных применялись тесты Манна-Уитни, Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р≤0,05. Использовался пакет программ STATISTICA v.10.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Пациенты обеих групп не отличались возрастом, длительностью СД. Среди пациентов 1 группы нейропатическая форма СДС выявлена у 40 больных, у 22 пациентов — нейроишемическая, во 2 группе — у 88 и 14 больных соответственно. Во всех случаях выполнены операции на

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Параметры		Группа 1 (Больные на стационарном лечении СДС (n = 62))	Группа 2 (Больные на амбулаторном лечении СДС (n = 102))	р-зна-чение
Возраст, лет		57,8±1,99	59,8±1,71	0,08
Соотношение м/ж		38/24	56/46	0,07
Длительность СД 2 типа, года		10,4±1,0	10,8±1,64	0,08
Форма СДС	нейропатическая	40 (64,5%)	88 (86,3%)	0,04
	нейроишемическая	22 (35,5%)	14 (13,7%)	0,04
Типы операций	некрэктомия	36 (58%)	58 (57%)	0,08
	ампутации в пределах стопы	26 (42%)	44 (43%)	0,08

Примечание : СД — сахарный диабет, СДС — синдром диабетической стопы, м — мужчины, ж — женщины.

стопе: 26 ампутаций в пределах стопы, 36 некрэктомий без ампутаций в группе 1; 44 ампутаций в пределах стопы, 58 некрэктомий без ампутаций в группе 2. Ампутации на уровне стопы достоверно чаще выполнялись больным с нейроишемической формой СДС как в первой (х2 = 5,03; p = 0,02), так и во второй группах (х2 = 9,2; р = 0,0001).

У пациентов 2 группы (на амбулаторном этапе) время существования послеоперационных ран до обращения больных за специализированной амбулаторной медицинской помощью и включения в исследование составило 11,9±2,33 недель (от 2 суток до 110 недель). При таком длительном сроке существования 57 (55,9%) ран имели клинические признаки воспаления (легкой или умеренной выраженности по шкале PEDIS), и только в 45 (44,1%) случаях — без признаков. Площадь послеоперационных ран у больных с признаками воспаления составила 16,2±2,47 см2.

В первой группе глубина раны до сухожилия или капсулы сустава (Wagner 1, 2) диагностирована у 42 пациентов (67,7%), глубина раны до кости или сустава (Wagner 3) была у 20 (32,3%) больных. Тяжелая инфекция установлена у 45 (72,6%) больных (см. таблицу 2).

Тяжесть инфекционного процесса характеризовалась обильным ростом микроорганизмов в 75,8% (47/62) случаях. Ассоциации микроорганизмов выделены у 58% (36/62) пациентов.

Через 2 недели лечения в стационаре площадь послеоперационных ран составила 13,2±2,49 см2, что было достоверно меньше изначального размера. В среднем площадь послеоперационных ран уменьшилась на 23,7±5,5% (см. таблицу 2).

Выраженность инфекционного процесса по шкале PEDIS 3 (тяжелая инфекция) сохранялась у 69,4% пациентов (43/62). Дополнительные операции за это время понадобились 4 больным (2 некрэктомии и 2 ампутации на уровне голени). Ампутации на уровне голени выполнены двум пациентам. У 32 больных размер послеоперационных ран остался прежним, либо уменьшился менее, чем на 20%. Таким образом, всего у 36 больных (58,0%, 36/62) проводимое в стационаре лечение послеоперационных ран было неэффективно.

Табл. 2. Клиническая характеристика послеоперационных ран у больных СДС

Параметры		Группа 1 (Больные на стационарном лечении СДС (n = 62))		р-зна-чение	Группа 2 (Больные на амбулаторном лечении СДС (n = 102))		р-зна-чение
		исходно	через 2 недели		Больные без признаков воспаления (n = 45)	Больные с признаками воспаления (n = 57)
Площадь раны, см 2 Глубина повреждения, шкала Wagner-Armstrong		16,7±2,57	13,2±2,49	0,03	6,9±2,97	16,2±2,47	0,02
	1	6 (9,7%)	–		8 (18%)	0	0,03
	2	36 (58%)	–		37 (82%)	7 (12%)	0,03
Степень инфицирования (PEDIS), количество больных	3	20 (32,3%)	–		0	50 (88%)	0,02
	2	17 (27,4%)	19 (30,6%)	0,08	9 (20%)	0	0,02
	3	37 (59,7%)	43 (69,4%)	0,08	36 (80%)	0	0,02
	4	8 (12,9%)	0 (0%)	0,02	0	51 (89,5%)	0,02

Примечание : СДС — синдром диабетической стопы.

У больных второй группы (амбулаторные больные) послеоперационные раны с клиническими признаками воспаления были значительно большего размера (средняя площадь 16,2 см2), дольше существовали до включения в исследование по сравнению с ранами без признаков воспаления (17,6±3,84 и 4,6±1,36 недель, соответственно), более чем в 60% случаев им предшествовали оперативные вмешательства — ампутации на уровне стопы. Только у больных с клиническими признаками инфицирования в 88% случаев в воспалительный процесс были вовлечены глубжележащие структуры (сухожилия и суставы), а у 21% пациентов диагностирован хронический остеомиелит.

Микробиологическая характеристика послеоперационных ран. У больных группы 1 инфекционный процесс изначально носил выраженный, распространенный характер, с обильным ростом микроорганизмов, в 58% случаев обусловленный их ассоциациями. Из взятых в работу 62 раневых биоптатов высеяно 122 микроорганизма. Микробный пейзаж ран характеризовался присутствием грамположительных (Гр (+)) и грамотри-цательных микроорганизмов (Гр (-)). Гр (+) микроорганизмы преобладали (в 70,5% (86/122) выделены Гр (+) возбудители, в 29,5% (36/122) Гр (-)). Всего определено 16 видов микроорганизмов.

У больных группы 2 с клиническими признаками воспаления в 41 случае были выполнены биопсии ран для определения видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Возбудителями инфекционного процесса явились ассоциации от 2 до 4 аэробных микроорганизмов, из взятых в работу 41 раневого биоптата высеяно всего 85 микроорганизмов. Микробный пейзаж ран характеризовался присутствием Гр (+) и Гр (-) микроорганизмов. Гр (+) микроорганизмы встречались наравне с Гр (-): 54% (46/85) и 46% (39/85), соответственно). Всего определено 18 видов микроорганизмов

Таким образом, тяжелый инфекционный процесс в обеих группах был сопряжен в большей части с ассоциациями микроорганизмов. Различия отмечены в соотношениях Гр (+) и Гр (-) микроорганизмов. У пациентов с острым инфекционным процессом в начале стационарного лечения преобладали Гр (+) микроорганизмы, тогда как при хроническом инфекционном процессе (у больных 2 группы) соотношения между Гр (+) и Гр (-) микроорганизмами были равными (см. таблицу 3).

У пациентов первой группы среди Гр (+) микроорганизмов преобладал Staphylococcus aureus (30,3%; 37/122). Затем по частоте встречаемости следовали Enterococcus faecalis (17,2%; 21/122), коагулазонегативные стафилококки (CNS) (9,8%; 12/122). Детализация спектра частоты высеваемости Гр (+) микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis — 4,9% (6/122), Staphylococcus simulans — 4,1% (5/122), Staphylococcus haemoliticus — 0,8% (1/122), Streptococcus agalactiae — 2,5% (3/122), Streptococcus constelatus — 1,6% (2/122).

В динамике лечения, через 2 недели поступления в стационар, у больных с острым инфекционным процессом (группа 1) сохранялась преобладающая этиологическая значимость Staphylococcus aureus. Отличительной микробиологической чертой госпитального этапа у пациентов 1 группы было существенное уменьшение спектра выделяемых Гр (+) микроорганизмов, увеличение частоты выделения Enterococcus faecalis (24,6%; 30/122), снижение доли коагулазонегативных стафилококков (CNS) (5,7%; 7/122) и стрептококков (2,5%; 3/122) к 14 суткам. В целом доля частоты высеваемости Гр (+) микроорганизмов ко 2 неделе пребывания в стационаре снижалась (см. таблицу 4).

Следует отметить сохранение пропорций по частоте выделения среди Гр (+) микроорганизмов у пациентов второй группы. Преобладал Staphylococcus aureus (35,5%; 30/85), далее по частоте встречаемости следовал Enterococcus faecalis (13%; 11/85). Это свидетельствует о сохранении госпитальных взаимоотношений Гр (+) микроорганизмов в период амбулаторного лечения в существенные сроки после выписки (см. таблицу 4).

Табл. 4. Видовой состав грам(+) микроорганизмов и частота их выделения на различных этапах лечения СДС

Микроорганизмы	Группа 1 (Больные на стационарном лечении СДС (n = 62))		Группа 2 (Больные на амбулаторном лечении СДС (n = 102))
	исходно	через 2 недели
Staphylococcus aureus	30,3% (37/122)	27,9% (34/122)	35,5% (30/85)
Enterococcus faecalis	17,2% (21/122)	24,6% (30/122)	13% (11/85)
CNS	9,8% (12/122)	5,7% (7/122)	3,6% (3/85 )
Corynebacterium	8,2% (10/122)	7,4% (9/122)	1,2% (1/85)
Streptococcus	4,9% (6/122)	2,5% (3/122)	2,3% (2/85)

Примечание : СДС — синдром диабетической стопы, CNS — коагулазонегативные стафилококки.

Табл. 3. Соотношения Грам(+) и Грам(-) микроорганизмов у больных СДС

Микроорганизмы	Группа 1 (Больные на стационарном лечении СДС (n = 62))		Группа 2 (Больные на амбулаторном лечении СДС (n = 102))	р-зна-чение
	исходно	через 2 недели
Грамположительные микроорганизмы	70,5% (86/122)	68% (83/122)	54 % (46/85)	0,05
Грамотрицательные микроорганизмы	29,5% (36/122)	32% (39/122)	46% (39/85)	0,05
Количество видов микроорганизмов	16	16	18

Примечание : СДС — синдром диабетической стопы.

Табл. 5. Частота выделения Enterobacteriacae на различных этапах лечения СДС

Микроорганизмы	Группа 1 (Больные на стационарном лечении СДС (n = 62))		Группа 2 (Больные на амбулаторном лечении СДС (n = 102))
	исходно	через 2 недели
Enterobacteriacae	17,2% (21/122)	14,7% (18/122)	20% (17/85)

Примечание : СДС — синдром диабетической стопы.

У пациентов первой группы среди Гр (-) микроорганизмов энтеробактерии составили большую часть (17,2%; 21/122). В течение стационарного периода энтеробактерии сохраняли преобладающую распространенность. У пациентов второй группы Enterobacteriaceae составляли также большую часть Гр (-) микроорганизмов (20%; 17/85) (см. таблицу 5).

Следует отметить возрастающую этиологическую значимость энтеробактерий в обеих исследуемых группах пациентов с увеличением продолжительности инфекционного процесса. Высокая частота выделения Enterobacteriaceae с расширяющимся спектром устойчивости к антимикробной терапии делает эту группу микроорганизмов столь же значимой, как и Staphylococ-caceae, в осложненном течении инфекционного процесса у больных СДС.

У пациентов первой группы при поступлении среди энтеробактерий чаще всего определялся Proteus mirabilis 8,2% (10/122), затем следовали Enterobacter cloacae 4,1% (5/122), E. Coli 3,3% (3/122). Через 2 недели стационарного лечения среди энтеробактерий по-прежнему преобладал Proteus 7,4% (9/10). Однако, отмечено увеличение частоты выделения Klebsiella (3,3%; 4/122).

У пациентов второй группы увеличивается качественный состав Enterobacteriacae, выделяемых при длительном амбулаторном лечении. Среди Enterobacteriacae чаще всего определялись Proteus mirabilis 8,2% (7/85), затем следовали Seracia marcescens 3,5% (3/85), Klebsiella pneumoniae 2,3% (2/85), Providencia 2,3% (2/85) (см. таблицу 6).

Таким образом, на всех этапах лечения больных с инфекционными осложнениями СДС в смешанной флоре среди энтеробактерий преобладают представители Proteus в различных сочетаниях с участием Enterobacter cloacae, Klebsiella, E. Coli и других.

Неферментирующие грам(-) бактерии (НГОБ) были представлены Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aerug-enosae и выделены в 12,4% (15/122) случаев.

У пациентов первой группы при поступлении среди НГОБ по частоте встречаемости следовали Acinetobacter baumanii (9,8%; 12/122) и Pseudomonas aerugenosae (2,5%; 3/122).

Ко 2-й неделе стационарного лечения отмечено увеличение частоты высеваемости Acinetobacter baumanii (13,9%; 17/122).

В условиях амбулаторного лечения (группа 2) соотношения среди НГОБ сохранялись: Acinetobacter ba-

Табл. 6. Видовой состав Enterobacteriacae и частота их выделения на различных этапах лечения СДС

Микроорганизмы	Группа 1 (Больные на стационарном лечении СДС (n = 62))		Группа 2 (Больные на амбулаторном лечении СДС (n = 102))
	исходно	через 2 недели
Proteus mirabilis	8,2% (10/122)	7,4% (9/122)	8,2% (7/85)
Klebsiella pneumoniae	0,8% (1/122)	3,3% (4/122)	2,3% (2/85)
Enterobacter cloacae	4,1% (5/122)	1,6% (2/122)	1,2 (1/85)
E. Coli	3,3% (3/122)	1,6% (2/122)	1,2% (1/85)
Citrobacter freundii	0,8% (1/122)	0,8% (1/122)	1,2% (1/85)
Seracia marcescens	–	–	3,5% (3/85)
Providencia	–	–	2,3% (2/85)

Примечание : СДС — синдром диабетической стопы.

Табл. 7. Частота выделения неферментирующих грам(-) микроорганизмов на различных этапах лечения СДС

Микроорганизмы	Группа 1 (Больные на стационарном лечении СДС (n = 62))		Группа 2 (Больные на амбулаторном лечении СДС (n = 102))
	исходно	через 2 недели
Acinetobacter baumanii	9,8% (12/122)	13,9% (17/122)	11,9% (10/85)
Pseudomonas aerugenosae	2,6% (3/122)	3,3% (4/122)	9,4% (8/85)

Примечание : СДС — синдром диабетической стопы.

umanii (11,9%; 10/85) и Pseudomonas aerugenosae (9,4%; 8/85). Вместе с этим, возрастала их общая доля до 21,3% (18/85), что делало их сходными по частоте выделения с Enterobacteriaceae (20%; 17/85) (см. таблицу 7).

Следует отметить сохраняющуюся высокую суммарную частоту выделения НГОБ среди Гр (-) бактерий при инфекционных осложнениях СДС как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения.

Обсуждение результатов. Инфекции диабетической стопы — это полимикробные инфекции, наиболее актуальными патогенами являются аэробные грам(+) кокки, и, в частности, стафилококки. Аэробные грам(-) микроорганизмы часто являются дополнительными патогенами при инфекциях, являющихся хроническими, или возникающих после лечения антибиотиками.

В западных развитых странах легкие острые внеболь-ничные инфекции у пациентов СДС, которые в последнее время лечатся без антибиотиков, в основном вызываются аэробными грам(+) кокками, особенно золотистым стафилококком и, в меньшей степени, β-стрептококками (обычно группа B) или коагулазонегативными стафилококками. Исследование с использованием молекулярных микробиологических методов показало, что глубина язвы напрямую коррелирует с наличием S. aureus [11]. В хронических ранах, особенно у пациентов, получавших лечение антибиотиками, инфекции чаще бывают полими-кробными, включая аэробные грам(-) и облигатные ана-

эробные бактерии. Возможно также, что микробиология инфекций диабетической стопы медленно развивается в сторону большего количества грам(-) микроорганизмов [12].

Микробиологические культуры глубоких ран с умеренными и тяжелыми инфекциями, особенно у пациентов, ранее принимавших антибиотики, обычно являются полимикробными со смешанными грам-положительными кокками, грамотрицательными палочками (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), иногда включая неферментативные грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa) и анаэробы (например, Fineg-oldia, Bacteroides). P. aeruginosa сочетается с тяжелыми инфекциями, особенно в случаях глубокой раны и у пациентов, стопы которых часто подвергаются воздействию воды. Грибы редко являются основными патогенами и поэтому чаще всего указываются в отчетах о случаях заболевания. При тщательном микробиологическом поиске клиническое значение грибов остается неясным. В опубликованных отчетах редко упоминаются паразитарные или микобактериальные инфекции диабетической стопы [13–15].

Очевидной проблемой становится участие в инфекционном процессе устойчивых микроорганизмов (MDR) к большинству применяемых антибактериальных препаратов.

Преобладающим резистентным патогеном был устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA). После множества сообщений о наличии этого патогена с середины 1990-х до начала 2000-х годов более поздние исследования показывают, что распространенность снижается в большинстве стран. В последнее время наибольшее беспокойство вызывают грам(-) микроорганизмы, которые продуцируют β-лактамазы расширенного спектра или карбапенемазы. В целом вероятность выделения MDR при инфекции у пациентов СДС увеличилась за последнее десятилетие [16; 17].

Проведенное нами исследование продемонстрировало актуальность как Гр (+), так и Гр (-) микроорганизмов при инфекционных осложнениях СДС, что сходно с представленными международными исследованиями.

Впервые нами проведены микробиологические параллели инфекций диабетической стопы на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Следует подчеркнуть, что на стационарном этапе лечения в остром дебюте тяжелых инфекционных осложнений характерно преобладание Гр (+) микроорганизмов — Staphylococcus aureus. Enterococcus faecalis, коагулазонегативных стафилококков (CNS). Однако уже к 14 суткам микробный пейзаж приобретает полимикробный характер за счет Гр (-) микроорганизмов и прежде всего энтеробактерий. В течение всего стационарного периода энтеробактерии сохраняли преобладающую частоту встречаемости.

Следует отметить возрастающую этиологическую значимость энтеробактерий на стационарном и амбу- латорном этапах лечения с увеличением продолжительности инфекционного процесса. Высокая частота выделения Enterobacteriaceae с расширяющимся спектром устойчивости к антимикробной терапии делает эту группу микроорганизмов столь же значимой, как и Sta-phylococcaceae, в осложненном течении инфекционного процесса у больных СДС.

Заключение

Инфекционный фактор играет важную роль в развитии гнойно-некротических осложнений СДС. В работе впервые проведены микробиологические параллели особенностей инфекционного процесса у пациентов с инфекционными осложнениями СДС в стационарной и амбулаторной практике.

Участие в инфекционном процессе поливалентного микробного спектра возбудителей существенным образом снижает эффективность его лечения. В инфекционном очаге при СДС обнаруживаются бактериальные агенты как в монокультуре, так и в ассоциации аэробных микроорганизмов.

На стационарном этапе лечения, при первичном обращении, после хирургической обработки острого гнойного очага микробный пейзаж характеризовался присутствием грамположительных (Гр (+)) и грамотри-цательных микроорганизмов (Гр (-)). Однако, Гр (+) микроорганизмы существенно преобладали (в 70,5% (86/122). Преобладающими в микробиологическом спектре были грамположительные кокки и прежде всего Staphylococcus aureus.

Следует, отметить, что еще на стационарном этапе частота встречаемости Гр (+) и Гр (-) приобретает сходный характер. Это происходит в связи с существенным увеличением частоты выделения Enterobacteriaceae.

Важным результатом исследования является выявление параллели равной частоты встречаемости (Гр (+)) и грамотрицательных микроорганизмов (Гр (-)) как после стационарного, так и на амбулаторном этапе лечения.

Наличие микробиологических ассоциаций также сопряжено с увеличением частоты выделения полирези-стентных микроорганизмов.

Полирезистентные возбудители значительно ухудшают прогноз заживления послеоперационных ран у больных с СДС в стационарной и амбулаторной практике. Особенности резистентности микроорганизмов при инфекциях диабетической стопы будут рассмотрены в следующей статье.

Таким образом, совершенствование прогностического понимания вариабельности микробиологических факторов инфекционного процесса при СДС в стационарной и амбулаторной практике позволят повысить эффективность лечения и снизить частоту ампутаций у больных с СДС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).