Патофизиологические особенности эпилепсии в различных возрастных группах

Со^ласно определению э^спертов ВОЗ, эпилепсия – это хроничес^ое про^редиентное заболевание ^оловно^о моз^а различной этиоло^ии, хара^те-риз^ющееся повторными припад^ами, возни^ающи-ми в рез^льтате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающимися разнообразными ^линичес^и-ми и пара^линичес^ими симптомами.

По данным ВОЗ, эпилепсия является распространенным невроло^ичес^им расстройством, ^оторо-м^ в мире подвержено более 50 млн челове^ [10]. Распространенность эпилепсии, по данным мно^о-численных эпидемиоло^ичес^их исследований, ^ор-релир^ет с ^ровнем э^ономичес^о^о развития ^ос^-дарства. В развитых странах распространенность заболевания составляет от 1,5 до 18 челове^ на 1000 населения, а в не^оторых развивающихся странах превышает 30 на 1000 населения [9]. В России распространенность эпилепсии среди взросло^о населения составляет 3,4 сл^чаев на 1000 челове^, причем она с^щественно выше среди м^жчин (4,5), чем среди женщин (2,47).

Ф^ндаментальное из^чение эпидемиоло^ии эпи-лептичес^их синдромов ^ детей и подрост^ов провели L. Cowan, J. Bodensteiner, A. Leviton, L. Doherty (1989). По рез^льтатам это^о исследования ма^си-мальная распространенность заболевания отмечается в ^р^ппе детей в возрасте от 1 до 4 лет и соответ-ств^ет 5,48 на 1000. У детей до ^ода эта цифра равна 4,11, а в возрасте от 15 до 19 лет – 3,86 на 1000.

По не^оторым др^^им поп^ляционным исследованиям заболеваемость и распространенность эпилепсии заметно ^величивается после 60 лет, ^роме то^о, пи^ заболеваемости приходится та^же на ранний детс^ий возраст [1,2,3,5,6,7,8].

В литерат^ре остается недостаточно полно освещенным вопрос об особенностях течения эпилепсии в возрастном аспе^те, механизмах развития ремиссий заболевания и выздоровления, не разработаны ^ритерии про^нозирования течения эпилепсии с возрастом. Неред^о противоречивые данные о возрастных аспе^тах возни^новения и тече -ния эпилепсии в различных возрастных ^р^ппах определяют а^т^альность дальнейше^о из^чения проблемы.

Целью настояще^о исследования явился анализ клинико-электрофизиологических данных больных детского, юношеского, зрелого и пожилого возраста с идиопатическими и криптогенными формами эпилепсии.

Материалы и методы. За время работы Самар-с^о^о областно^о противоэпилептичес^о^о центра с 2002 г. был создан регистр больных эпилепсией Самарской области. Нами проанализированы результаты исследований 471 больного эпилепсией, наблюдавшегося в Центре в 2007 г. Структура пациентов по полу и возрасту представлена в табл. 1.

У всех больных тщательно собирался анамнез заболевания, анализировалась родословная, с помощью родственни^ов восстанавливалась ^линичес^ая картина приступов, целенаправленно выявлялись приступы, которые ранее не анализировались пациентами и их родственниками. Отдельно оценивался социальный статус пациентов. Всем больным производился полный неврологический осмотр, соматический статус оценивался при риске побочных эффектов терапии антиконвульсантами. Особое внимание уделялось женщинам, оценивалось состояние репродуктивной функции, течение беременности, родов, состояние детей, рожденных женщинами, больными эпилепсией.

Всем больным производилась МРТ ^оловно^о мозга, реже - КТ, по показаниям использовалась ангиопрограмма. Пациентам с подозрением на аномалии сосудов головного мозга производилась селективная ангиография. Больным неоднократно осуществлялась электроэнцефалография (ЭЭГ), по показаниям проводился видео-ЭЭГ-мониторинг.

Результаты и их обсуждение. Среди обследованных больных было 248 мужчин (52,7%) и 225 женщин (47,3%). Распределение больных по возрастным группам в зависимости от этиологических причин заболевания на момент исследования представлено в табл. 2.

Течение эпилепсии значительно варьировало во всех возрастных группах, поэтому отдельно рассматривался возраст дебюта эпилепсии (табл. 3).

Около трети наблюдаемых пациентов - 156 (33,1%) имели доказанный симптоматический генез эпилепсии, который подтверждался нейровизуализационны-ми методиками. Из последующего исследования эта группа больных была исключена. В случаях идиопатической и криптогенной эпилепсии при нейровизуализации морфологического повреждения головного мозга выявлено не было.

Представленные результаты указывают на снижение риска возникновения эпилепсии с увеличением возраста, но если исключить из общего числа исследованных симптоматические формы, картина распределения частоты дебюта идиопатической или криптогенной эпилепсии выглядит по-другому (табл. 4).

Как видно, прослеживается отчетливый пик дебюта эпилепсии в детском и юношеском возрасте, однако заметного неуклонного снижения заболеваемости эпилепсией с возрастом не отмечается. Исходя из полученных данных, можно утверждать, что после 40 лет отмечается некоторый рост криптогенных форм эпилепсии. Это утверждение необходимо соотносить с ^оличеством здоровых лиц в ^аждой возрастной группе (популяционными показателями) и низкой обращаемостью пациентов старших возрастных групп (особенно пенсионного возраста) за специализированной медицинской помощью. Недостаточная обращаемость связана, по нашему мнению, с низким уровнем диагностики парциальных форм эпилепсии в пожилом возрасте на амбулаторно-поликлиническом уровне и сниженной мобильностью пациентов.

Анализ ЭЭГ ^ больных различных возрастных ^р^пп по^азал значимые различия в зависимости от возраста манифестации приступов. В среднем возрасте на ЭЭГ у значительной части пациентов (63%) наблюдаются изменения, характерные для больных более молодого возраста (варианты поздней манифестации идиопатических эпилепсий), и только у 47% - для более старшего возраста.

Рис^но^ эле^троэнцефало^раммы в значительной мере определяют две разнонаправленные регулирующие нейродинамическиетенденции: синхронизирующая и десинхронизирующая. Под влиянием синх-ронизир^ющих процессов происходит замедление активности и повышение амплитуды волн на ЭЭГ. Десинхронизирующие влияния вызывают возрастание частоты биоэлектрических колебаний и снижение их амплитуды. Таким образом, областью синхронизирующих воздействий является «медленная» часть спектра ЭЭГ: дельта- и тета-активность. Зоной десинхронизирующих влияний является «быстрая» часть спектра ЭЭГ: бета-активность высокой и низкой частоты. Уравновешенность и сбалансированность этих разнонаправленных тенденций приводит к формированию основного или фонового альфа-ритма, который имеет средние частотно-амплитудные характеристики.

Синхронизир^ющие влияния можно рассматривать в качестве медленного, тормозного (тонического) нейродинамичес^о^о ре^^ляционно^о фа^тора с е^о габаергическим нейромедиаторным механизмом, а десинхронизирующие влияния - как быстрый, активирующий, возбуждающий (фазический) механизм ре^^ляции с дофаминер^ичес^им нейромедиаторным обеспечением [4].

У новорожденного и ребенка младшего возраста за счет физиологической незрелости мозга наблюдается преобладание фило^енетичес^и более старого и, следовательно, более зрелого к моменту рождения тонического регуляционного паттерна. Этим определяется структура ЭЭГ с преимущественно медленноволновой высокоамплитудной активностью, доминированием синхронизирующих и гипер-синхронизирующих тенденций. Чем более незрел мозг ребенка (например, вследствие перинатальной патологии), тем более выражены гиперсинхронизи-рующие влияния и тем грубее изменения на ЭЭГ, которые в этом случае могут принять характер патологических (V тип ЭЭГ по Жирмунской - грубо нарушенная или дизритмичная ЭЭГ). Эпилептические припадки в детском возрасте, таким образом, представляют собой гиперинтеграционную нейродинами-ческую модель с вовлечением всех уровней регуляции и постоянно высоким риском развития патологического резонанса.

По мере физиоло^ичес^о^о созревания моз^а ребенка происходит усиление филогенетически более новых быстрых (фазических) регуляционных тенденций. Под их влиянием наблюдается посте- пенное снижение амплит^ды биоэле^тричес^их колебаний, возрастание частоты, формирование основных (фоновых) ритмов ЭЭГ, зонального рисунка. К 7-8 годам ЭЭГ ребенка становится подобной ЭЭГ взрослого человека, что характеризует состояние нейродинамической сбалансированности фазического и тонического регуляционных паттернов.

Согласно нашим наблюдениям, в большинстве случаев (63,7%) при идиопатических эпилепсиях в детском и юношеском возрасте выявляется пароксизмальная «пик-волновая» активность как в покое, так и при функциональных пробах на фоне пра^тичес^и нормальной для своей возрастной группы биоэлектрической активности. Частота пароксизмов и их продолжительность напрямую зависит от компенсации эпилептического процесса. В случае редких приступов и клинической медикаментозной ремиссии пароксизмальная эпилептическая активность регистрировалась нами в 13,2% наблюдений.

Процесс эпилепто^енеза в пожилом возрасте определяется в значительной степени наличием церебрального атрофического процесса (за исключением сл^чаев с явным симптоматичес^им началом заболевания). Изменения биоэлектрической активности головного мозга в этих случаях неоднозначны. По нашим наблюдениям, в межприступном периоде у пожилых пациентов с эпилепсией на ЭЭГ регистрируется низкоамплитудная активность со стертыми зональными различиями, отсутствием пароксизмальной а^тивности и преобладанием низ^очастотных форм колебаний -феномен насильственной нормализации (87,3%), напоминающая постиктальную ЭЭГ с истощением нейромедиаторных систем. Подобная кривая позволяет ^оворить о параллельно те^^щих на разных уровнях «зрелого» головного мозга процессах как синхронизации (частотная составляющая), так и десинхронизации (амплитудная составляющая), т. е.

об одновременной активации как тонического, так и фазического звеньев регуляции или, что более вероятно, об отсутствии между ними нейромедиаторного «информационного» обмена. Таким образом, эпилептические припадки, возникающие в пожилом возрасте на фоне церебрального атрофического процесса, представляют собой дезинтеграционную ней-родинамическую модель с периодическими «случайными катастрофами» в виде кратковременных периодов гиперинтеграции. Именно в эти периоды и появляется высокая вероятность развития эпилептического припадка.

Заключение. Несмотря на то, что все имеющиеся на се^одняшний день теоретичес^ие посыл^и о патологической интеграции мозговых систем, способствующей клиническому проявлению пароксиз-мальности, недостаточно конкретизированы фактическим материалом, появляющиеся в мировой литературе данные косвенно подтверждают высказанные положения. Так, согласно последним рекомендациям межд^народной противоэпилептичес^ой лиги, препаратами выбора для лечения эпилепсии в детском возрасте являются вальпроаты и карбамазепины, а в пожилом возрасте - ламотриджин. В экспериментальных работах было доказано, что вальпроаты способствуют физиологическому созреванию головного мозга, а ламотриджин эффективно бло^ир^ет ^л^таматер^ичес^ие возб^ждающие рецепторы.

Процесс физиологического формирования (созревания и старения) ЭЭГ по возрастным этапам может замедлиться вследствие той или иной патоло^ии мозга или полностью нарушиться. В связи с этим можно отметить несомненн^ю диа^ностичес^^ю ценность ЭЭГ как метода мониторинга состояния биоэлектри-чес^ой а^тивности ^оловно^о моз^а при различных типах эпилептических припадков в различных возрастных группах, а также при отсутствии приступов с прогностической целью.

Распределение исследованных больных по пол^ и возраст^

Таблица 1

^^^^Возраст Пол	11-20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	61-70 лет	Старше 70 лет	Итого
Мужчины	79	68	31	32	26	10	-	246
Женщины	57	71	34	37	15	9	2	225
Всего	136	139	65	69	41	19	2	471
	(28,9%)	(29,5%)	(13,8%)	(14,6%)	(8,7%)	(4,0%)	(0,4%)	100%

Таблица 2

Распределение больных эпилепсией по возрастным ^р^ппам

Возраст	Генерализованная форма	Парциальная форма		Всего
		Криптогенная	Симптоматическая
11-20	41(8,7%)	66(14,0%)	29(6,2%)	136(28,9%)
21-30	45(9,6%)	62(13,2%)	32(6,8%)	139(29,5%)
31-40	11(2,3%)	28(5,9%)	26(5,5%)	65 (13,8%)
41-50	3(0,6%)	29(6,2%)	37(7,9%)	69 (14,6%)
51-60	1(0,2%)	20(4,2%)	20(4,2%)	41 (8,7%)
61-70	2 (0,4%)	9(1,9%)	10(2,1%)	21 (4,5%)
Итого	103 (21,9%)	214 (45,4%)	154 (32,7%)	471(100%)

Распределение больных по возраст^ дебюта эпилепсии

Возрастная группа	Количество пациентов
0- 10 лет	102 (21,7%)
11-20 лет	180 (38,3%)
21-30 лет	77 (16,3%)
31-40 лет	41 (8,8%)
41-50 лет	45 (9,7%)
51-60 лет	16 (3,3%)
61-70 лет	10 (1,9%)
В с е г о	471 (100%)

Таблица 3

Таблица 4

Возраст дебюта заболевания при идиопатичес^ой и ^рипто^енной эпилепсии

Возрастная группа	Количество пациентов
0- 10 лет	49 (15,6%)
11-20 лет	147 (46,7%)
21-30 лет	46 (14,6%)
31-40 лет	22 (7,0%)
41-50 лет	32 (10,2%)
51-60 лет	13 (4,1%)
61-70 лет	6 (1,8%)
В с е г о	315 (100%)