Патогенетическая значимость сладж-феномена и синдрома микротромбообразования при гриппе у пациентов старшего возраста

Введение. Основным звеном системы кровообращения является система микроциркуляции. Экологическое равновесие организма человека во многом зависит от ее состояния [1]. В основе патогенеза многих заболеваний и их осложнений лежат нарушения в системе микроциркуляции. Ее изучение имеет большое значение для решения практических задач, в частности коррекции сосудистых нарушений [2]. При гриппе одной из главных мишеней является сосудистая система [3]. Сосудистые нарушения выступают в роли факторов, усугубляющих течение заболевания и влияющих на исход. Изучение сосудистой патологии у больных при гриппе продолжает оставаться актуальной проблемой, особенно в старшем возрасте [4].

Цель исследования - оценить внутрисосудистые изменения — сладж-феномен и микро-тромбообразование у больных и реконвалесцентов при среднетяжелом течении гриппа в возрасте 51—65 лет.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 44 больных сезонным гриппом в клинике инфекционных болезней Самарского медицинского университета, в возрасте от 51 до 65 лет. В клинику больные поступали в холодное время года, в период эпидемических вспышек сезонного гриппа. Критериями исключения было наличие тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны органов и систем, особенно сердечно-сосудистой, легочной и нервной. Диагноз ставили с учетом клинических, эпидемиологических, вирусологических данных, ПЦР и 4-х кратного прироста специфических антител в парных сыворотках. Мы наблюдали больных с наиболее часто встречающейся формой заболевания – со среднетяжелым неосложненным течением гриппа.

Состояние системы микроциркуляции исследовали методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы [5,6,7] с использованием щелевой лампы ЩЛ-56. Регистрировали периваскулярные, сосудистые и внутрисосудистые изменения и оценивали их количественно в баллах. Исследования проводили в динамике патологического процесса: на 1-3 дни болезни, 4-5, 6-8 дни, в периоде ре-конвалесценции — на 9-14 дни и через месяц от начала заболевания.

В качестве контроля изучали конъюнктивальную микроциркуляцию у 14 практически здоровых

Таблица 1.

Динамика показателей сладж-феномена и синдрома микротромбообразования при среднетяжелом неосложненном течении гриппа у пациентов старшего возраста

Показатель	Стат. п-ль	Контроль	Периоды наблюдения
			1-3 дни	4-5 дни	6-8 дни	9-14 дни	1 месяц
	M	0,786	5,167	5,364	4,611	3,806	2,500
Сладж-феномен, баллы	m	0,206	0,167	0,163	0,313	0,207	0,225
	p		p<0,001	p<0,001	p<0,001	р1<0,001 р2<0,001 р3<0,05 p<0,001	р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р4<0,001 p<0,01
Микро-тромбо-образование, баллы	M	0,143	1,167	3,000	4,278	3,258	2,042
	m	0,097	0,307	0,182	0,369	0,186	0,185
	p		p<0,01	р1<0,001 p<0,001	р1<0,001 р2<0,01 p<0,001	р1<0,001 р3<0,05 p<0,001	р1<0,05 р2<0,001 р3<0,001 р4<0,001 p<0,001

Примечание: стат. п-ль – статистический показатель; р - уровень значимости отличия с кон-1-3 дня болезни, р2 - с показателями 4-5 дня, р3 - с показателями 6-8

тролем, р1 – c показателями дня, р4 - с показателями 9-14 дня. лиц того же возраста.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности (р), средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средних величин (m). Сравнивали достоверность различий с контролем (р), показатели разных сроков наблюдения c их значениями на 1-3 дни болезни (р1), 4-5 дни (p2), 6-8 дни (p3), 9-14 дни от начала болезни (p4). Для расчетов использовали персональный компьютер серии Pentium, пакеты прикладных программ Microsoft Excel 7,0 в операционной оболочке Windows 7.

Результаты исследования и их обсуждение. У больных и реконвалесцентов гриппа определяли характер кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. Замедление, cладж-феномен как крайнюю степень выраженности агрегации форменных элементов, а также синдром микротромбооразования определяли в капиллярах, венулах и артериолах. Снижение скорости кровотока, сладж-феномен оценивали в баллах: 0 баллов – кровоток гомогенный, равномерный, нет агрегации форменных элементов в микрососудах; 1 балл — замедление кровотока с агрегацией эритроцитов в единичных сосудах; 2 балла — в большинстве. Синдром микро-тромбообразования также оценивали в баллах: 0 баллов – кровоток гомогенный, равномерный, микротромбообразования в сосудах нет; 1 балл — в единичных сосудах, 2 балла — в большинстве. При суммировании нарушений во всех микрососудах находили общий показатель выраженности сладж-феномена и синдрома микротромбообра-зования, максимально составлявший по 6 баллов (сладж-феномен и микротромбообразование в большинстве капилляров, венул и артериол).

Характеристика сладж-феномена. В контрольной группе наличие и выраженность сладж-феномена определили в 0,786±0,206 баллов (табл.1). При этом у 42,86 % обследованных кровоток был гомогенным, равномерным, у них не находили агрегации форменных элементов в артериолах и венулах (0 баллов) (табл.2). В 35,71 % случаев отмечали замедление кровотока с агрегацией эритроцитов в единичных сосудах в 1 балл, в 21,43 % — в 2 балла.

У обследованных пациентов наличие сладж-феномена регистрировали во все дни наблюдения (табл.1). В 1-3 дни болезни выраженность сладж-феномена определили в 5,167±0,167 баллов (p<0,001). У больных преобладал выраженный сладж-феномен: в 5 баллов – в 83,33 % наблюдений, в 6 баллов — в 16,67 % случаев. Сладж-феномен как крайняя степень выраженности агрегации форменных элементов крови обусловлена снижением скорости кровотока в основных сосудах микроциркуляторного русла в остром периоде гриппа в группе пациентов старше 50 лет.

На 4-5 дни среднее значение сладж-феномена составило 5,364±0,163 баллов (p<0,001). Чаще отмечали выраженный сладж-феномен в 5 баллов — у 63,64 % больных, в 6 баллов — в 36,36 % случаев.

На 6-8 дни средняя величина сладж-феномена достигала 4,611±0,313 баллов (p<0,001). По-прежнему выявляли выраженный

Таблица 2

Выраженность сладж-феномена и синдрома микротромбообразования при неосложненном течении гриппа у пациентов старшего возраста

По-каза-тели	Баллы %%	Конт роль	Периоды наблюдения
			1-3 дни	4-5 дни	6-8 дни	9-14 дни	1 месяц
С	0	42,86	0	0	0	0	8,33
Т		85,71	16,67	9,09	5,56	6,45	4,17
С	1	35,71	0	0	5,56	9,68	4,17
Т		14,29	50	9,09	5,56	6,45	25
С	2	21,43	0	0	0	3,23	33,33
Т		0	33,33	18,18	0	9,68	33,33
С	3	0	0	0	5,56	12,90	37,5
Т		0	0	27,28	5,56	29,03	37,5
С	4	0	0	0	27,78	51,61	16,67
Т		0	0	18,18	33,33	32,26	0
С	5	0	83,33	63,64	38,88	16,13	0
Т		0	0	9,09	27,77	12,91	0
С	6	0	16,67	36,36	22,22	6,45	0
Т		0	0	9,09	22,22	3,22	0

Примечание: С - сладж-феномен, Т - микротромбообразование.

сладж-феномен: в 4 балла – в 22,22 % случаев, в 5 баллов – в 38,88 %, в 6 баллов – в 27,78 %.

Позже наличие и выраженность сладж-феномена уменьшилась по сравнению с предыдущими днями наблюдения, но по-прежнему отличались от контрольных значений. На 9-14 дни от начала заболевания показатель сладж-феномена уменьшился по сравнению с 1-8 днями до 3,806±0,207 баллов (p, p1,2<0,001, р3<0,05). Чаще выявляли выраженный сладж-феномен в 4 балла – у 51,61 % обследованных, в 5 баллов – у 16,13 %, в 3 балла – у 12,90 %, в 6 баллов – у 6,45 % пациентов. Редко определяли сладж в 1 балл — в 9,68 % случаев, в 2 балла – в 3,23 %.

Через месяц от начала заболевания наличие и выраженность cладж-феномена уменьшились по сравнению с 1-14 днями до 2,5±0,225 баллов, но по-прежнему отличалась от контрольных значений (p, р1,2,3,4<0,001). Восстановление кровотока отметили лишь в 8,33 % наблюдений. При этом продолжали регистрировать cладж-феномен меньшей выраженности: в 3 балла – у 37,5 % обследованных, в 2 балла — у 33,33 %, в 1 балл – у 4,17 %, в 4 балла – только в 16,67 % случаев.

Характеристика синдрома микротромбоо-бразования. В контрольной группе наличие и выраженность синдрома микротромбообразования определили в 0,143±0,097 баллов (табл.1). У пациентов синдром микротромбообразования регистрировали во все дни наблюдения. (табл.1). В этой группе больных в 1-3 дни наличие и выраженность синдрома микротромбообразова-ния определили в 1,167±0,307 баллов (p<0,01).

У 83,33 % больных диагностировали синдром микротромбообразования: в 1 балл – у 50 % больных, в 2 балла — у 33,33 %, что соответствовало 0,171±0,065 баллов (p<0,05) (табл.2).

Во все последующие дни его выраженность выраженность синдрома микротромбообразова-ния достоверно превышала значения 1-3 дней и контрольные.

На 4-5 дни синдром микротромбообразо-вания обнаружили у 90,91 % больных, преимущественно выраженностью 3 балла – в 27,28 % случаев, с одинаковой частотой в 2 и 4 балла — в 18,18 % случаев, в 1, 5 и 6 баллов – в 9,09 %. Среднее значение при этом составило 3,000±0,182 баллов (p1<0,01, p<0,001).

На 6-8 дни микротромбообразование отметили в 94,44 % наблюдений с его большей выраженностью: в 4 балла определили в 33,33 % случаев, в 5 баллов – в 27,77 %, в 6 баллов — в 22,22 % и лишь в 5,56 % — в 1 и 3 балла. Среднее значение при этом составило 4,278±0,369 баллов (p, p1<0,001).

На 9-14 дни от начала заболевания микро-тромбообразование отмечали у 93,55 % обследованных. Выраженность его чаще достигала 4 баллов – в 32,26 % наблюдений и 3 баллов — в 29,03 %, 5 баллов — в 12,91 % наблюдений и редко 2 баллов – в 9,68 % и 6 баллов в 3,22 %. Среднее значение уменьшилось по сравнению с 6-8 днями и соответствовало 3,258±0,186 баллам (p, p1<0,001, р3<0,05).

Через месяц микротромбообразование по-прежнему сохранялось у 95,83 % обследованных:

выраженностью в 3 балла в 37,5 % случаев, в 2 балла – в 33,33 % в 1 балл – в 25 % наблюдений. Степень микротромбообразования уменьшилась по сравнению с 6-14 днями, но еще превышала значения 1-3 дней и контроля и составила 2,042±0,185 баллов (p1<0,05, p, р3,4<0,001).

Выводы. Таким образом, у больных гриппом в возрасте 51-65 лет в течение месяца от начала заболевания выявляли сладж-феномен. С 1 по 14 дни от начала заболевания сладж-феномен отмечали у всех пациентов. В 1-8 дни чаще определяли выраженность его в 5 баллов, реже — максимальную степень в 6 баллов. На 6-8 дни от начала заболевания уже регистрировали сладж в 4 балла, в редких случаях — даже в 1 и 3 балла. На 9-14 дни выявляли все степени сладж-феномена с преобладанием в 4 балла. Через месяц от начала заболевания чаще находили выраженность сладж-феномена в 2 и 3 балла, в 5 и 6 баллов у обследованных не было, а у отдельных пациентов его уже не обнаруживали.

Синдром микротромбообразования определяли у большей части пациентов во все дни наблюдения. В 1-3 дни чаще регистрировали небольшую степень микротромбообразования в 1 и 2 балла. На 4-14 дни определяли все степени выраженности этого синдрома. Она нарастала в динамике к 6-8 дню. При этом на 4-5 дни чаще отмечали его степень в 3 балла, на 6-8 дни — в 4 балла, а также в 5 и 6 баллов, на 9-14 дни – в 3 и 4 балла. На 6-8 дни регистрировали синдром микротром-бообразования максимальной выраженности — до 6 баллов. Через месяц от начала заболевания микротромбообразование по-прежнему сохранялось, чаще находили 2 и 3, а также и 1 степень микротромбообразования, в отдельных случаях этот синдром уже не регистрировали.

Таким образом, у больных и переболевших гриппом старшего возраста структура кровотока нарушается преимущественно за счет существенного замедления кровотока с агрегацией эритроцитов, развития выраженного сладж-феномена и синдрома микротромбообразования. Восстановления кровотока не наблюдается даже через месяц от начала заболевания. Это может быть патогенетическим фактором риска развития осложнений, в том числе и после перенесенного заболевания, способствовать присоединению осложнений, в том числе и в отдаленном периоде, после перенесенного заболевания и требует соответствующей коррекции. Полученные данные необходимо учитывать при лечении больных, организации и проведении реабилитационных мероприятий.