Патогенетические аспекты лечения алкогольной энцефалопатии

1Алкогольную ситуацию в нашей стране на данный момент можно назвать чрезвычайной, и, как следствие, наблюдается развитие тяжелых сомато-неврологических расстройств у пьющего населения. Влияние алкоголя на нервную систему широко известно, но причины столь большого разнообразия неврологических нарушений и механизмы их развития остаются неясными.

К особенностям действия этанола следует отнести поражение практически всех отделов нервной системы и мышц, а также значительное многообразие патогенетических механизмов, обусловливающих его токсическое действие. При этом прогрессирующее нарушение интеллектуальных функций является характерной особенностью алкоголизма [1-3]. Когнитивные нарушения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, выявляются в 50-70% случаев, в 10%

Адрес: 410600, г. Саратов, ул. Симбирская, 154.

Тел.: 57 22 99, 89172019794.

случаев они носят выраженный характер, достигающий степени деменции [4, 5]. Считается, что деменция, связанная с алкоголизмом, составляет от 5 до 10% всех случаев деменции, особенно у лиц молодого возраста [6, 7]. Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим энцефалопатию [8].

Термин «энцефалопатия» применяется главным образом для обозначения стойких и необратимых психических нарушений, возникающих вследствие органического (экзогенно-органического) заболевания головного мозга. В этом отношении он совпадает с понятием хронического органического психосиндрома [9], который проявляется общей психической беспомощностью со снижением памяти, ослаблением понимания и недержанием аффектов [10]. Показателями алкогольной энцефалопатии служат личностные изменения, свойственные органическому прогредиентному мозговому процессу, и неврологические нарушения при алкоголизме [11].

Лечение больных с зависимостью от алкоголя складывается из решения как минимум трех основных задач: устранение нарушений в психической и соматической сферах; подавление влечения к алкоголю; формирование и поддержание установки на трезвый образ жизни [12]. Данные принципы терапии применимы и к больным с алкогольной энцефалопатией.

Не менее важными обстоятельствами, способствующими лечению, являются осознанное согласие на него больного и максимальная индивидуализация терапии, а также ее комплексность – сочетание приема медикаментов c психотерапией и социальной реабилитацией, включая меры по стабилизации ремиссии и профилактике рецидивов [13, 14]. Для решения каждой из этих задач, или этапов, существующие подходы принято подразделять на медикаментозные (с использованием, например, нейролептиков для купирования патологического влечения к алкоголю) и немедикаментозные (применение психотерапевтических, рефлексотерапевтических и других техник) [15].

Естественно, наиболее правильным выбором явилась бы патогенетическая терапия, которая, как известно, направлена на устранение основного патологического процесса и основных патогенетических факторов в отличие от симптоматической, предназначенной лишь для ослабления или нивелирования отдельных проявлений болезни (без ликвидации ее причины) [16].

Цель настоящей работы – определить патогенетические механизмы применения транскраниальной электростимулирующей терапии у больных с алкогольной энцефалопатией в постинтоксикационный период.

Как свидетельствуют современные научные факты, нейрофизиологические механизмы развития зависимости от психоактивных веществ базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления [17]. Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. Напряжение или нарушение нормального функционирования этих систем приводит к формированию абстинентных синдромов, аффективных расстройств в период ремиссии и патологического влечения к алкоголю или наркотикам [18, 19].

Подкрепляющие свойства этанола и его фармакологические эффекты являются основой формирования патологической зависимости от алкоголя. Толерантность, или изменение чувствительности к алкоголю после повторных его введений, и физическая зависимость, характеризующаяся появлением синдрома отмены вследствие прекращения приема этанола, наблюдается как у человека в случае злоупотребления алкоголем, так и при экспериментальном моделировании алкоголизма у животных [20].

Установлено, что острая алкогольная интоксикация изменяет активность всех моноаминергиче-ских нейромедиаторных систем [21]. Однако у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, имеется общее звено фармакологического действия – это характерное влияние на катехоламиновую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в частности в «системе подкрепления». Воздействие психоактивных веществ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов, в первую очередь дофами- на, а следовательно, к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления [22, 23].

Доказано, что заметную роль в генезе различных психических и двигательных расстройств играет дофаминергическая система [24]. Механизмы награды, активируемые этанолом, связываются в первую очередь с дофамином [25]. Как показали исследования, предпочтение алкоголя сопровождается повышением активности дофаминергической системы в мозге [26, 27]. Не случайно именно изменениям в катехоламиновой нейромедиации, приводящим к возникновению порочного круга гиперфункционирования дофаминергических структур мозга, ряд исследователей отводят роль нейрохимической основы патологического влечения к алкоголю [28].

Важную роль в реализации действия алкоголя играют и другие биологически активные вещества – так называемые эндогенные опиаты пептидной и непептидной природы, участвующие в механизмах боли, в эмоциональных и мотивационных процессах, серотонинергическая и ГАМК-ергическая нейромедиаторные системы, холецистокинин и другие нейропептиды и т. д. Однако расстройства деятельности этих систем, как правило, не обнаруживают четкой корреляции с развитием синдрома зависимости, хотя они, несомненно, определяют некоторые симптомы заболевания. Необходимо также учитывать тесную функциональную связь всех нейрохимических систем мозга. Изменение деятельности одной из них неизбежно ведет к расстройству других [29]. Так, в большом количестве экспериментальных исследований показано, что опиоидная (эндорфинная) система, которая, в свою очередь, тесно связана с дофаминергической системой, ответственна за психотропные эффекты алкоголя [30]. Этанол, ацетальдегид и тетрагидроизохинолины связываются преимущественно с одним или несколькими опиоидными рецепторами, что предполагает участие опиоидных рецепторов в эффектах этанола [31, 32].

Также известно, что при острой интоксикации этанолом изменение функций центральной нервной системы является следствием воздействия на организм не столько самого алкоголя, сколько его основного метаболита – ацетальдегида [33]. Ацетальдегид способен конденсироваться с некоторыми катехоламинами с образованием тетрагидроизохинолинов, которые вызывают галлюцинации и провоцируют абстиненцию [34].

Конденсированные продукты катехоламинов и метаболитов алкоголя образуют эндогенные соединения, обладающие морфиноподобными свойствами; к ним относятся тетрагидропапавералин, салсолинол, тетрагидро- β-карболин. Образование в организме таких морфиноподобных соединений лежит в основе формирования алкогольной зависимости [35].

Следует отметить, что сальсолинол и другие эндогенные аналоги морфина, образующиеся с участием ацетальдегида, могут служить как агонистами, так и блокаторами опиоидных рецепторов в зависимости от концентрации и других условий исследования. Следствием такого взаимодействия является подмена эндогенных факторов вознаграждения или же, при хроническом приеме алкоголя, ведущем к постоянной повышенной концентрации сальсолинола, блокада рецепторов в отношении собственных эндогенных, наиболее адекватных факторов вознаграждения, которая может вызвать постоянное чувство неудовлетворенности, дискомфорта и побуждать к поиску психоактивных веществ [36].

Существуют доказательства, что тетрагидроизохинолины вызывают усиленное потребление этанола у грызунов, изначально отвергающих алкоголь. На этой основе возникло предположение, что стимулируемое тетрагидроизохинолинами потребление этанола является компенсаторным механизмом между продукцией тетрагидроизохинолинов и дефицитом эндорфинов [37].

Таким образом, алкоголизм в определенной степени можно рассматривать с патогенетической точки зрения как эндорфинодефицитное заболевание. При этом эндорфинодефицит не только является фактором-предиктором для развития алкоголизма, но и определяет течение и тяжесть основных синдромов этого заболевания [38].

Известно, что алкоголь легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает через гематоэнцефалический барьер и взаимодействует с нервными клетками, мембраны которых легко проницаемы для этанола. Однако если алкогольная патология может заходить столь далеко, что налицо нарушение общеметаболических процессов, надеяться, что с помощью только психотропных средств (нейролептиков, транквилизаторов) или нейротропов (налтрексона и пр.) решение хотя бы части обусловленных этим психосоматических проблем вряд ли может выглядеть достаточно убедительным. Причина в том, что даже существующие средства для лечения синдрома патологического влечения (а их сегодня более 150) если и действуют, то лишь в процессе их приема, а по его окончании влечение к алкоголю, как правило, возобновляется [39]. Но недостаточная эффективность чисто психотропного лечения сегодня признается и самими психиатрами. Именно поэтому все чаще встречаются в научных медицинских изданиях суждения о попытках решить проблему «перегруженности» психотропными препаратами больных не только наркологического, но и психиатрического профиля [40].

В этом случае неинвазивная селективная транскраниальная электростимуляция защитных (эндор-финных) механизмов мозга представляет несомненный интерес в силу своего комплексного и системного гомеостатического воздействия.

Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) представляет собой электрическое воздействие на мозг через кожные покровы черепа. Широкое применение транскраниальной электростимулирующей терапии (ТЭС-терапия) в медицине и неврологии в последние годы определяется ее выраженным анти-стрессорным, обезболивающим и нейромодулирующим эффектом, а также относительной простотой процедуры [41].

Установлено, что синдром отмены в значительной степени обусловлен блокадой эндогенной опиоидной системы, поэтому метод ТЭС, вызывающий активацию эндорфинергических систем мозга, применяется при лечении алкогольного абстинентного синдрома [42]. Спектр центрального нейротропного эффекта ТЭВ (транскраниальное электростимулирующее воздействие) включает в себя положительное воздействие на эмоциональную сферу, купирование соматоневрологических расстройств, а также коррекцию физиолого-биохимических нарушений в организме и центральной нервной системе при алкогольном абстинентном синдроме [43].

Следует особо отметить, что ТЭВ данного режима оказывало примерно одинаковое положительное влияние на идеаторные, аффективные, соматове- гетативные и поведенческие проявления ПВА (патологическое влечение к алкоголю). Эти результаты можно рассматривать как свидетельство патогенетической роли активации системы эндогенных опиоидных нейропептидов посредством ТЭВ в купировании состояния актуализации ПВА у больных алкоголизмом в ремиссии [44].

После проведения электротранквилизации (транскраниальной электростимуляции) обнаруживается значимое снижение уровня тревожности у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, уменьшение когнитивных дисфункций и улучшение показателей кратковременной памяти. Происходит нормализация уровня биогенных аминов и эндогенных опиатов в плазме крови и спинномозговой жидкости, что позволяет использовать процедуру как антистрессовое средство для профилактики и уменьшения выраженности и последствий дистресса [45].

Таким образом, ТЭС является высокоэффективным неинвазивным методом безлекарственного лечения, широкие показания к применению которого экспериментально обоснованы. Лечение ТЭС не сопровождается побочными эффектами и имеет ограниченный круг противопоказаний [46].

Использование ТЭС-терапии, ее способности к гомеостатической регуляции ряда нарушенных функций организма в постинтоксикационном периоде содействует устранению возникшего дисбаланса в нейромедиаторных системах и функциональной реорганизации центральной нервной системы.

Эндогенная опиоидная система представляет собой один из регуляторных механизмов при формировании адаптационных возможностей организма. Активация опиоидэргической системы методом транскраниальной электростимуляции способствует восстановлению нарушенных эмоциональных, когнитивных и вегетативных функций, снижает патологическое влечение к алкоголю, что повышает эффективность реабилитационного лечения.