Патогенетические аспекты лечения хронического цистита

болями, а в результате — социальной дезадаптацией пациенток. Более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должной терапии, а при самопроизвольном излечении неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [1,2,3]. Даже при адекват- ной этиотропной терапии острого эпизода цистита частота рецидивирования после первого случая заболевания составляет 50%, иногда более 3 раз в год [1,2]. Более чем в 1/3 случаев регистрируется хрони-зация процесса [4]. Возникает она на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [4,5]. Диагностика хронических циститов является сложной проблемой, требующей от врача использования ряда клинических и параклинических методов, аналитического подхода к их результатам. Упорство течения заболевания, частые рецидивы свидетельствуют о недостаточности традиционных методов лечения. В большинстве случаев цистит является вторичным, то есть осложняет течение имеющихся хронических заболеваний мочевого пузыря, уретры, почек, половых органов [6]. Проникновение бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что было подтверждено большим числом клинических и экспериментальных исследований. Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы [7,8]. Традиционно под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие более 60 дней, при которых повреждающий фактор, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [9]. Основной способ диагностики хронического цистита — цистоскопия. Однако при цистоскопии часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря. Изменения в слизистой мочевого пузыря зависят от состояния подлежащих соединительнотканных структур, содержащих кровеносные и лимфатические сосуды [10,11]. Подуротелиальные структуры несут механическую, опорную, формообразующую, пластическую, трофическую функции, играют решающую роль в тканевом гомеостазе мочевого пузыря. Невозможность завершения воспаления регенерацией при очередном обострении заболевания, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза, является специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса [12,13].

Нашей задачей было проследить динамику изменений в стенке мочевого пузыря в процессе лечения у пациенток, страдающих хроническими циститами.

Для определения адекватности патогенетического лечения хронического цистита и рационального времени лечения необходима правильная интерпретация процессов, происходящих в слизистой оболочке мочевого пузыря. Трансуретральный ультразвук на частотах 20 и 30 МГц приближается к разрешающей способности 150мкм. Однако даже такая разрешающая способность не позволяет получить информацию о состоянии уротелия и подслизистых структур мочевого пузыря [14]. Приоритетным в точности диагностики вышеизложенных проблем до настоящего времени остается биопсия, хотя эффективность рандомных биопсий в свете онконастороженности оспаривается некоторыми авторами [15,16]. Биопсия — всегда дополнительная травма, провоцирующая воспалительные изменения, а в редких случаях кровотечения и перфорации стенки мочевого пузыря. Оценить изменения в слизистой оболочке с приближением к клеточному нам позволила нетравматичная, происходящая в реальном времени оптическая когерентная томография (ОКТ) — разрешение 10-15 мкм. Первые исследования с применением метода

ОКТ в урологии были опубликованы нашей группой в 1997 г. [17].

Материалы и методы. Объектом исследования были 67 пациенток, находившихся на амбулаторном лечении по поводу хронических бактериальных циститов в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст 42,5 + 1,5). Длительность заболевания хроническим бактериальным циститом составила в среднем 4,9 года (от 6 месяцев до 40 лет). Из наблюдаемых пациенток 75% были трудоспособного возраста (до 52 лет). Выполнялись клинический и диагностический этапы обследования, включая сбор анамнеза, объективный осмотр, УЗИ, рентгеновское и эндоскопическое исследование. Всем пациенткам была выполнена цистоскопия с ОКТ [18] в начале лечения для уточнения причины затяжного хронического процесса и по согласию пациентов в период ремиссии с целью мониторирования процесса. В динамике обследованы 23 пациентки, им выполнено 59 ОКТ — исследований. Таким образом, всего было выполнено 103 исследования и получено 1133 оптических изображений.

Пациентки получали этиотропную и патогенетическую терапию: лечение антибактериальными препаратами, антидепрессантами, антигистаминными, антихолинергическими средствами, иммуномодуляторами. Срок лечения больных с хроническим рецидивирующим циститом в зависимости от длительности этиотропного и патогенетического лечения составлял 4 — 9 недель. Для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря использовали компактный переносной оптический томограф «ОКТ 1300-У» [19]. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа c торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводился через инструментальный канал 8Ch операционного цистоскопа 25Ch и прижимался под контролем зрения к интересующему нас участку стенки мочевого пузыря.

Методика выполнения исследования с ОКТ контролем заключалась в следующем: исследование начиналась с визуальной характеристики слизистой оболочки мочевого пузыря, затем выполнялись исследования ОКТ последовательно правой и левой гемисфер, нижнего, среднего и верхнего сегментов. Визуально измененные зоны изучались прицельно. При необходимости из оптически подозрительных на неоплазию зон выполнялись биопсии, применяли ротационный резектоскоп 26Ch фирмы “Karl-Storz.” В процессе всего исследования осуществлялась видеозапись.

Результаты. При первом визите пациенток в процессе цистоскопии визуально нормальным мочевой пузырь был у 4 пациенток (5,9%), усиление сосудистого рисунка выявлено в 39 случаях (58,2%), отек и гиперемия в зоне треугольника Льето на фоне усиления сосудистого рисунка зафиксированы в 16 случаях (23,9%), а картина метаплазии в 32 случаях (47,7%). Выраженная гиперемия уретры, сопровождающаяся болевым симптомом при исследовании, отмечена у 11(16,4%) пациенток.

Было выполнено 108 бактериологических исследований мочи, положительных посевов получено 46 (42,6%), отрицательных — 62. Традиционно принятый диагностический критерий бактериурии 105 КОЕ /мл был выявлен лишь в 23 случаях из 46 положительных посевов мочи, что составило 21,3% от всех посевов. Однако отсутствие бактериурии не являлось гарантом отсутствия воспалительных из- менений в стенке мочевого пузыря, что было подтверждено выполнением ОКТ. В среднем при каждом ОКТ — исследовании мы получали информацию из 10-15 интересующих нас зон.

При обострении цистита на ОКТ — изображении выявлялось на фоне полнокровия скопление отечной жидкости в подуротелиальных структурах или инфильтрация (рис. 1). При этом граница уротелий — подслизистые структуры была четкая, контрастная. При наличии инфильтративных процессов за счет наличия диффузной лимфоидно-лейкоцитарной инфильтрации ОКТ — изображение приобретало необычный вид, теряя четкость, но сохраняя при этом слоистую организацию.

По завершении антибактериального лечения и исчезновении клиники острого процесса через 2 недели у 23 пациенток была выполнена цистоскопия с ОКТ. При этом выявлены сохранившиеся изменения уротелиального слоя в виде утолщения в межмочеточниковой складке, в зоне треугольника Льето, шейке и чаще в проксимальном отделе уретры (рис.2). Подслизистый слой во всех отделах мочевого пузыря был утолщен, местами разволокнен, деструк-турирован. Сохранялась картина, соответствующая лимфоидно-лейкоцитарной инфильтрации в стенке мочевого пузыря.

Через 10-12 недель после первого исследования и после завершения патогенетической терапии мы вновь выполняли ОКТ у пациенток, добровольно давших согласие на мониторинг. Исследование проводилось при исчезновении клинической картины заболевания.

Следует отметить, что в норме толщина подслизистого слоя до 150 мкм [20], но он сливается с собственной пластиной и на ОКТ — изображении толщина подуротелиальных структур составляет примерно 300-400 мкм (рис.3 ,а ). У пациенток с хроническим рецидивирующим циститом в период ремиссии по ОКТизображениям выявлена нормализация толщины уротелия в первую очередь в уретре и шейке мочевого пузыря, подуротелиальные структуры становились более компактными и контрастными, но полной нормализации состояния этих структур не выявлено (рис 3, б,в ). На глубине локализации мышечных структур мы видели плотную, отражающую световой сигнал ткань, что может соответствовать фиброзу в стенке мочевого пузыря. При длительном течении процесса мы могли наблюдать атрофию уротелиального слоя (рис. 3, в ).

Таким образом, выполненное нами исследование показало, что проведение терапии хронического цистита в течение 10-14 дней недостаточно, поскольку патологические процессы в подслизистом слое мочевого пузыря протекают значительно дольше.

Целесообразно оценивать динамику воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря, что позволит ориентироваться во времени проведения патогенетического лечения и осуществить своевременную его коррекцию.

Обсуждение . При хроническом воспалительном заболевании мочевого пузыря цистоскопия выполняется для уточнения причины затяжного процесса, однако всегда носит элементы субъективизма. Визуальная оценка не в состоянии охарактеризовать процессы, происходящие в слизистой оболочке мочевого пузыря. Стихание клинической картины цистита не означает исчезновение заболевания, ОКТмониторирование позволило нам заключить, что заболевание имеет следовую реакцию. Клинически бессимптомный период выздоровления сопровождался изменениями на тканевом уровне, а именно в подслизистых структурах — расширение, разволокнение, изменение контраста на ОКТ-изображении. Известно, что зрелые уротелиоциты резистентны к бактериям . Полное восстановление зрелых поверхностных клеток уротелия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель. В то же время барьерная функция уротелия при наличии клеток с умеренно дифференцированной ультраструктурой — нарушена [11]. Таким образом, при отсутствии настороженности и должного внимания у лечащего врача к длительности патогенетического лечения, очередной рецидив может наслоиться на репаративную фазу предыдущего процесса. Это, в свою очередь, приводит к усилению коллагенообразования, дискорреля-циям и склерозу подуротелиальных структур, играющих основную роль в гомеостазе слизистой оболочки мочевого пузыря, его иннервации [21]. В связи с этим мы продолжали патогенетическое лечение, используя препараты, улучшающие микроциркуляцию, антигистаминные препараты, ФТЛ, иммуномодуляцию сроком от 4 до 9 недель, что позволяло влиять на процессы гомеостаза в мочевом пузыре. Выявлено, что соотношение структурных изменений и клинических проявлений болезни в разные ее периоды различно. Таким образом, прижизненное изучение тканевых изменений в мочевом пузыре позволило нам проводить коррекцию длительности патогенетической терапии хронического цистита.

Рис. 1. Обострение хронического цистита — ОКТ-изображения: У- уротелиальный слой, ПС-подслизистый; слой. а -процесс экссудации: подслизистый слой утолщен, разволокнен, ОЖ — отечная жидкость; б — процесс инфильтрации

б

а

Рис. 2. Изменения в стенке мочевого пузыря через 2 недели с момента начала антибактериального лечения хронического рецидивирующего цистита: а — ОКТ-изображения мочевого пузыря пациентки О., 46 лет, страдающей циститом 5 лет;

б — ОКТ-изображения мочевого пузыря пациентки М., 28 лет, страдающей циститом 2 года; в — зона ОКТ — исследования

а

б

в

Рис. 3.Исходы хронического цистита: а — ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря: У — уротелий, ПС — подслизистый слой, М — мышечный слой;

б, в — ОКТ-изображения мочевого пузыря при хроническом цистите

Исследования с использованием ОКТ выполнялись при поддержке Федерального агентства по науке и инновациям (госконтракт №02.522.11.2002).

Выводы:

• 1.    При хронических воспалительных процессах в мочевом пузыре объективно зафиксировано, что соотношение структурных изменений и клинических проявлений болезни в разные ее периоды различно.

• 2.    Патогенетическая терапия должна продолжаться после стихания клинических проявлений заболевания.