Патогенетические и технические аспекты радикальных вмешательств на суставах при анкилозирующем спондилоартрите

Спондилоартриты представляют собой группу воспалительных ревматических заболеваний, к которым относятся в том числе и анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит, артриты, ассоциированные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), а также недифференцированный спондилоар-трит. Объединяющими признаками данных нозологий, помимо воспалительного поражения крестцово-подвздошных суставов (КПС) и позвоночника, являются такие клинические проявления, как периферический олигоартрит, поражающий преимущественно суставы нижних конечностей энтезит, дактилит, увеит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника, а также семейная предрасположенность и частое выявление антигена B27 [1].

Распространенность спондилоартритов в мире среди взрослого населения в среднем составляет около 1%, но значительно варьируется в зависимости от географического положения государства и этнической принадлежности [1-3].

Цель работы - рассмотреть варианты лечения и провести анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященные вопросам анкилозирующего спондилоартрита с акцентом на хирургическую коррекцию поздних стадий суставных проявлений.

Методология поиска источников. При подготовке обзора литературы использованы электронные базы данных научной литературы PubMed (MEDLINE) и eLibrary.Ru Поиск данных литературы произведён по следующим ключевым словам: анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, эндопротезирование, ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis, endoprosthetics использовали следующие КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ: рандомизированные контролируемые клинические исследования, клинические случаи, систематические обзоры, метаанализы. КРИТЕРИЯМИ ИСКЛЮЧЕНИЯ являлись статьи без полнотекстовой версии, дублирующие публикации. Предпочтение отдавали работам за последние 5-10 лет.

Анкилозирующий спондилоартрит (спондилоартроз) – хроническое воспалительное заболевание из группы спонди-лоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [4]. Распространенность АС в мире: в Европе – 0,24%, в Азии – 0,17%, в Северной Америке – 0,32%, в Латинской Америке – 0,1% и в Африке – 0,07% [5]. По мнению Д.Г. Румянцевой и Ш.Ф. Эрдеса характерной чертой АС должен быть клинический полиморфизм, который, в свою очередь, подразумевает не только многочисленность и разнохарактерность клинических проявлений болезни, но и различные степень тяжести и скорость развития структурных и органных поражений, особенно на фоне проводимой терапии. АС сопровождается высокой инвалидизацией пациентов трудоспособного возраста: почти 50% больных в среднем в возрасте 40 лет становятся инвалидами [6].

Актуальное экономическое бремя АС за 2019 г. оценено в 21,9 млрд руб. на популяцию, или в 395,5 тыс. руб. на пациента. Соотношение прямых и косвенных затрат составило 1:4, т. е. 4,7 млрд руб. – прямые затраты (84,3 тыс. руб. на больного) и 17,2 млрд руб. – косвенные затраты (311,2 тыс. руб. на пациента) [7].

В настоящее время больше сторонников имеет теория, согласно которой предполагается четкая последовательность патологических процессов в КПС, позвоночнике и смежных суставах, определяющих эволюцию АС. Исходно воспаление, выявляемое с помощью МРТ, возникает в костной ткани КПС и/или позвоночника – активный спондилоартрит. В дальнейшем появляются эрозии костной ткани. После стихания активного воспаления на месте костного повреждения формируется остеосклероз, а затем новая костная ткань, характеризующаяся гиперпролиферацией, что постепенно приводит к анкило-зированию КПС и/или росту синдесмофитов/энтезофитов.

Традиционно лечение АС, подразделяется на консервативное и хирургическое [8].

Восстановительная медицина – важный метод лечения ревматических заболеваний, в том числе АС. Однако признания специалистов она не получила, что связано в первую очередь с недостаточным использованием методов доказательной медицины в данной области. Однако в последнее время появляются публикации, обобщающие накопленный опыт [9, 10].

Варианты применения нестероидных противовоспалительных препаратов являются первой линией терапии АС, что отражено в клинических рекомендациях всех ревматологических ассоциаций. НПВП позволяют хорошо контролировать боль и скованность, улучшают функциональные возможности пациентов, а также уменьшают заболевания по данным магнитно-резонансной томографии [11].

Вопрос о применении глюкокортикоидов у больных АС обсуждается только при неэффективности или недостаточной эффективности НПВП [12]. Круг терапии патологии достаточно широк, начиная от синтетических базисных противовоспалительных препаратов, активно внедряемых генно-инженерных противовоспалительных препаратов и до малоинвазивных лекарственных средств, но эффективность их не столь высока как, например, при ревматоидном артрите. К сожалению, в настоящее время ни одного препарата на основе нанотехнологий для АС не зарегистрировано, но они изучались при других воспалительных заболеваниях, таких как остеоартрит, ревматоидный артрит и боль в спине, поэтому потенциально могут быть использованы и при АС [13].

Необходимость хирургического пособия при АС

Показано, что медикаментозная терапия АС не способствует уменьшению вероятности проведения эндопротезирования. По данным Stovall et al. (2021), несмотря на различные комбинации применения противовоспалительных препаратов, БПВП и ФНО-α, ни один из этих методов не был ассоциирован с статистически значимым снижением вероятности проведения артропластики. Скорректированные отношения шансов для различных категорий лечения колебались от 0,60 до 1,92, но не достигали статистической значимости. Это указывают на то, что используемые в настоящее время у взрослых пациентов с АС препараты, не оказывают существенного влияния на прогрессирование поражения периферических суставов[14].

Результаты исследований указывают на высокую потребность в необходимости хирургического пособия в случаях сочетания АС с поражением тазобедренных или коленных суставов по сравнению с общей популяцией. Эти работы выявили ряд факторов, которые значительно повышают риск развития тяжелых поражений суставов, включая необходимость операции по их замене. Особенно он высок у пациентов с ранним началом АС (возраст при дебюте заболевания менее 16 лет) и при продолжительности болезни более 10 лет. Дополнительные факторы, способствующие вероятности смежной патологии крупных суставов нижних конечностей, включают наличие энтезитов и периферического артрита, структурные изменения позвоночника, ограничение подвижности ТБС, задержку в диагностике АС и низкий социальный статус пациентов [15].

Важно отметить, что большинство пациентов, переносящих операции по замене ТБС, отнюдь не женщины, что, возможно, связано с более тяжелыми повреждениями аксиального скелета именно у мужчин при этим заболевании. Эти факты обретают важное значение для понимания рисков и путей улучшения лечения пациентов с АС при поражении крупных суставов. Однако успешный исход операций по замене суставов зависит не только от хирургического вмешательства как такового, но и от комплексного подхода к ведению пациентов с АС, играющего важную роль в оптимизации результатов лечения [16].

Необходимость эффективного послеоперационного ухода и реабилитации подчеркивается уникальными осложнениями, возникающими при АС, такими как контрактуры, нарушение статики и тугоподвижность суставов.

Патогенетическая характеристика анкилозирующего спондилоартрита и сопутствующих проявлений

Патофизиология АС многогранна, но кратко характеризуется стойким воспалением, аберрантным ремоделированием кости, образованием синдесмофитов и иммунной дисрегуляцией. Гиперактивный иммунный ответ приводит к выработке про-воспалительных цитокинов, хемокинов и других иммунных медиаторов. Будучи сложным аутоиммунным заболеванием воспалительный процесс поражает каскадом осевой скелет и крестцово-подвздошные, а в последующем периферию. С течением времени хроническое воспаление ведет к структурным поражениям и тяжелой деформации суставов. Функциональные нарушения сопровождаются выраженным болевым синдромом и явным снижением качества жизни. АС, поражая опорно-двигательный аппарат, оказывает колоссальное влияние на различные аспекты жизни пациента, включая физическое, психологическое и социальное благополучие, зрительное восприятие окружающей среды.

Поражение тазобедренных суставов затрагивает 25–30% пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Воздействие, в первую очередь, связано с ухудшением функциональных возможностей, на что однозначно указывают повышенные показатели системы оценки BASRI-Hip. (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology). Система основана на рентгенологических признаках АС, а конкретнее концентрическом сужении суставной щели, формировании краевых остеофитов, характерной эрозии суставных поверхностей и соответствующей ацетабулярная протрузия. Степень изменения сустава на фасной рентгенограмме определяют в четырех категориях (0 – норма, I – предполагаемые, фокальные изменения, II – минимальное концентрическое сужение суставной щели более двух мм, III – умеренное сужение суставной щели менее двух мм и IV – выраженное сужение суставной щели или контакт костных элементов). Итоговый результат в баллах возможен от 2 до 16 [17].

Раннее начало заболевания, аксиальные симптомы и энтезиты – это факторы, коррелирующие с последующей потребностью в радикальном вмешательстве при АС [18] Восстановление функции сустава и обезболивание вполне ожидаемы при замене сустава в I – III категориях. Крайне проблемным вопросом остается вмешательство на анкилозированном суставе, особенно после двухлетнего срока после его формирования у пациента. Однако подобные крайние проявления отмечаются в 10 -12% случаев, причем возможна имитация за счет краевых разрастаний, гетеротопической оссификации, что следует учитывать при планировании вмешательства [19].

Патогенетические нюансы поражения костной ткани при АС

Цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкин-17 (IL-17) и интерлейкин-23 (IL-23), играют ключевую роль в инициировании и поддержании воспаления при АС, а также в воздействии на ткани пораженных суставов. Они активируют иммунные клетки и способствуют высвобождению дополнительных медиаторов воспаления.

TNF-α способствует высвобождению других медиаторов воспаления, вызывает рекрутирование иммунных клеток в пораженные участки и способствует деградации хряща и кости [20].

IL-17, в основном продуцируемый подмножеством Т-хелперных клеток (клетки Th17), усиливает воспалительную реакцию при АС. Он способствует выработке последующих цитокинов, стимулирует активность остеокластов и играет роль в синовите и эрозии кости. Иммунные клетки, включая Т-лимфоциты и макрофаги, играют значимую роль в развитии воспаления и патологическом воздействии на соединительную ткань при АС [21].

Действенными элементами патогенеза являются и CD8+ Т-лимфоциты, а в особенности клетки Th17 [22]. Воспаление и последующее ремоделирование кости и суставных элементов обусловлены клетками Th17, а точнее их производным IL-17.

Аберрантное ремоделирование кости и образование синдесмофитов

При АС хроническое воспаление запускает каскад событий, приводящих к ремоделированию кости и образованию синдесмофитов. Именно они формируют ограничение функционального пространства сустава, что существенно влияет на потерю подвижности суставов и развитие контрактур.

Остеокласты, клетки, ответственные за резорбцию кости, активируются провоспалительной средой, в следствие чего происходит эрозия в пораженных участках. В свою очередь остеобласты, ответственные за формирование кости, становятся сверхактивными, способствуя неконтролируемым костным новообразованиям. Совокупный процесс остеокластов и остеобластов приводит к развитию синдесмофитов, соединяющих соседние позвонки и элементы суставов, а в итоге – анкило-зированию. Болезнь катастрофически снижает подвижность позвоночника, формирует характерные кифотические деформации, функциональные нарушения и контрактуры.

Понятие сложного взаимодействия хронического воспаления, ремоделирования кости, провоспалительных цитокинов и активации иммунных клеток при АС необходимо для оценки механизмов, лежащих в основе влияния патологии на скелет пациента. Клинико-функциональные нарушения, развитие контрактур и последующая потребность в комплексном послеоперационном уходе формируют необходимость хирургической стратегии лечения и последующей реабилитации.

Технические подходы к коррекции ортопедических проявлений заболевания

Как сказано выше, прогрессирование АС приводит к структурным повреждениям, сильным болям и нарушению функции костно-суставного аппарата, что, в конечном итоге, у трети пациентов требует хирургических вмешательств, таких как коррекции отделов позвоночника, вмешательств на тазобедренном и коленном суставах.

Ward et al. (2019) проанализировали значительную группу пациентов и выявили вдвое большую частоту операций замены тазобедренных и коленных суставов среди пациентов с АС в сравнении с общей популяцией, а также значимый рост количества первичных артропластик в последние годы, особенно среди пожилых [23]. Результаты подчеркивают растущий запрос на артропластику у пациентов с АС, что подразумевает необходимость эффективных стратегий для снижения рисков, связанных с вмешательствами. По данным Hawley et al. (2018) [24], в Великобритании частота эндопротезирования тазобедренных суставов (ЭТБС) составила 2,65/1000 пациенто-лет (95% ДИ 2,29–3,08), а эндопротезирования коленных суставов (ТЭКС) – 2,13/1000 пациенто-лет (95% ДИ 1,80–2,51).

Детали проведения радикальных вмешательств обеспечивают успех артропластики

Необходимо оценить активность заболевания перед операцией и вопросы базовой терапии противовоспалительными препаратами и генно-инженерными биологическими препаратами. Согласно рекомендациям американской коллегии ревматологов, пациентам с АС выполнение замены суставов рекомендуется проводить в середине промежутка между предыдущим и последующем приеме всех ГИБП. Вместе с тем Di Martino A. et al. (2023) сообщают на основании значительного по численности наблюдаемых, что риск повторных операций не повышается у пациентов с АС на фоне терапии ГИБП [25]. Симультанное с ревматологами ведение пациентов при АС позволяет провести коррекцию и выбрать оптимальные и относительно безопасные сроки проведения операции.

Состояние контралатерального ТБС и смежного коленного сустава, возможность или одномоментной или последующей замены сустава, коррекция параартикулярных тканей, а также наличие костного анкилоза и технические сложности выполнения являются несомненной прерогативой хирурга.

В ходе начала операции следует, в первую очередь, сосредоточиться на возможности проведения анестезиологического пособия при столь выраженной деформации позвоночника, которая подчас не оставляет шансов для проведения регионарной анестезии.

Кифотическая деформация позвоночника значительно осложняет не только проведение хирургического вмешательства, но и анестезиологического пособие. Зачастую невозможно выполнить эндотрахеальный наркоз и спино-эпидуральную анестезию. Сообщается об успешном использовании навигации для выполнения спино-эпидуральной анестезии или бронхоскопии при интубации, миниинвазивных манипуляций на позвоночнике в ходе проведения анестезии [26].

Наличие комбинированной постуральной кифотической деформации с вовлечением всех отделов позвоночника и таза определяет повышенный риск развития вывихов эндопротеза после операции. Ортопедическая последовательность вмешательств на позвоночнике и далее на тазобедренном суставе позволят снизить подобные риски [27].

Задний доступ к тазобедренному суставу может осложниться вывихом эндопротеза при игнорировании биомеханических параметров установки элементов. Только тщательный учет взаимоотношений профилактирует риски. Кроме анестезиологических проблем при фиксированной деформации позвоночника возможны и сложности с установкой элементов эндопротеза тазобедренного сустава. В ходе исследования Debarge R. et al. установили, что таз пациентов с АС наклонен кзади на 15 градусов по сравнению с другими пациентами, и предлагают учитывать этот факт при планировании ЭТБС [28].

В нескольких исследованиях показана эффективность применения доступа Хардинга на ТБС. Jacob et al. (2022) продемонстрировали, что подобный, но модифицированный доступ, эффективен в улучшении амплитуды, балла по Харрис и качества жизни у пациентов с АС при сгибательной контрактуре сустава [29].

Song L. (2009) показал, что модифицированный переднебоковой доступ позволяет устранить сгибательную контрактуру бедра [30]. В работе Zhu X.B. (2019) отмечены преимущества использования переднего малоинвазивного доступа и тено-томии при фиксированной сгибательной контрактуре [31].

Согласно исследованию Li et al (2022) ЭТБС с использованием протезов четвертого поколения и парой трения керамика-керамика продемонстрировало хорошие долгосрочные результаты у пациентов с АС, при исключительно низком уровне вывихов. Хотя появление шумов, связанных с протезами керамика-керамика, склонно увеличиваться со временем, это не оказывает влияния на постоперационную функцию тазобедренного сустава и ежедневную активность [32].

Owen et al. (2020) подтвердили обнадеживающие результаты первичного ТЭКС у пациентов с АС. Десятилетняя выживаемость имплантата оказалась отличной, кроме единственного случая асептического расшатывания через 8 лет. Исходы без каких-либо повторных операций составили 77% через 10 лет. Клинические результаты показали значительное улучшение, что подтверждается средним увеличением оценки Knee Society с 46 до 89 после операции. Средняя амплитуда движения увеличилась с 108° до 116° после операции [33].

Хирургические подходы к пациентам с АС имеют дополнительные сложности из-за наличия поражения позвоночника, костного анкилоза и необходимости купирования системных проявлений заболевания. Ортопедам приходится адаптировать свои методы, расположение и выбор имплантатов, чтобы справиться с характерными проблемами, возникающими при АС.

Результаты эндопротезирования могут зависеть от степени поражения сустава. Ретроспективный анализ Man et al. (2020) лечения 122 пациентов с АС, раскрывает влияние поражения ТБС на послеоперационные результаты. Исследование выявило, что степень эрозии головки бедра существенно влияет на время, необходимое для формирования самостоятельного ходьбы без костылей после артропластики [34]. Пациенты с выраженной эрозией испытывают более долгий период восстановления. Кроме того, выявлено, что склероз вертлужной впадины связан со снижением риска послеоперационной неудовлетворенности пациента её исходом.

Улучшение объема движения после ЭТБС оказалось зависимым от амплитуды движений и контрактуры в тазобедренном суставе до операции, степени сужения суставной щели и выбора пары трения эндопротеза. Это подчеркивает важность оценки степени поражения сустава перед вмешательством на ТБС у пациентов с АС с возможной адаптацией хирургического подхода к каждому случаю для оптимизации результатов и минимизации потенциальных осложнений.

Ригидный и сросшийся позвоночник у пациентов с АС может потребовать особых мер предосторожности во время операций по замене суставов, в том числе:

• •    тщательное позиционирование пациента, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на позвоночник во время операции. Такие техники, как «поза на боку» и «поза пловца», помогают сохранить целостность позвоночника.

• •    выбор подходящей анестезии , например регионарной или спинальной, чтобы свести к минимуму риск повреждения позвоночника во время интубации и позиционирования.

Пациенты с АС часто сталкиваются с проблемой несоответствия длины ног (LLD) из-за спаечных процессов в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях, что затрудняет компенсацию этого состояния. В рамках ретроспективного исследования Im et al. (2023) были проанализированы данные 89 пациентов, прошедших ЭТБС. Результаты показали, что для пациентов с АС, особенно тех, у кого наблюдается несоответствие длины ног в диапазоне 5-10 мм, достижение LLD менее 5 мм может обеспечить более благоприятные клинические результаты. Это исследование подчеркивает важность более точной коррекции LLD на результаты послеоперационного периода и уровень удовлетворенности пациента. В рамках индивидуализации подхода следует особо внимательно проводить планирование до операции у данной категории пациентов [35].

Структура костной ткани у пациентов с системной патологией скелета может быть нарушена из-за хронического воспаления и структурных изменений. Хирургам необходимо учитывать, что тщательная подготовка и оценка кости имеют важное значение, поскольку её качество может повлиять на стабильность протеза.

Потенциальные осложнения и риски при вмешательствах на пораженных суставах

Операции по замене суставов несут в себе присущие риски и потенциальные осложнения, возможно, более выраженные у пациентов с АС. К ним относят, помимо прочего:

• •    риск послеоперационной инфекции;

• •    вероятность тромбоэмболических осложнений.

• •    осложнения, связанные с элементами эндопротезов, такие как расшатывание, разрушение, износ и вывих имплантата.

• •    повреждение нервов и кровеносных сосудов.

• •    несмотря на операцию, ряд пациентов могут испытывать постоянную боль и скованность суставов.

• •    риск системных осложнений, таких как обострения заболевания, из-за хирургического стресса.

На сегодняшний день имеются публикации, не подтверждающие негативное влияние основного заболевания на течение послеоперационного периода. Так, согласно Ward et al. (2019) [36], у пациентов с АС была выявлена частота осложнений, сопоставимая с другими группами пациентов, за исключением более длительной госпитализации. Аналогично, Lian et al. (2022) [37] показали, что различия в периоперационных осложнениях ЭТБС не значимы между АС и остеоартрозом. Bukowski B.R. et al. [38] проанализировали результаты 174 повторных артропластик у пациентов с АС. Уровень ревизий после подобных вмешательств на ТБС составил 36%, что сопоставимо с другими патологиями. В исследовании Miller L.L. et al. (2022) представлен анализ ревизионных вмешательств и смертность пациентов с ревматическими заболеваниями в течении первых трех месяцев восстановительного лечения после первичной операции ЭТБС. Выявлено, что риски сопоставимы с пациентами с ОА [39].

Однако согласно ряду исследований, у пациентов с АС чаще наблюдаются послеоперационные осложнения. Так, Hu et al. (2020) исследовали влияние активности заболевания на потерю крови во время ЭТБС у пациентов с АС. Пациенты с активным системным воспалением при АС имеют более высокий риск повышенной потери. Основные факторы включают расстройства системы свертывания и фибринолитической системы, низкий показатель питания, остеопороз, дисбаланс окислительно-антиоксидантного статуса и локальную воспалительную реакцию [40].

В одном из самых многочисленных, по контингенту наблюдаемых, исследований Mekkawy K.L. et al. (2024). были проанализированы результаты ЭТБС у пациентов с АС авторы сообщают, что имеется повышенный риск развития осложнений во время и после операции, риски более длительного пребывания в стационаре и повторной госпитализации [41].

Мужской пол, двустороннее ЭТБС, анкилоз, повышенные значения СОЭ, высокий уровень гемоглобина до операции и длительность хирургического вмешательства выявлены Li et al. (2020) как факторы риска повышенной потери крови у пациентов с АС при артропластике [42].

Как АС, так и остеоартроз могут вызвать гетеротопическую оссификацию в суставах, связанный с кровопотерей при оперативном лечении, как на суставе, так и позвоночнике. Исследование Li et al. (2016) сравнило пациентов с АС с костным анкилозом обоих ТБС, пациентов с АС и фиброзным анкилозом и пациентов с ОА для оценки влияния этих состояний на осложнения ЭТБС [43]. В первой группе пациентов наблюдались значительно большие объемы кровопотери во время операции, объемы дренирования, скрытые кровопотери, частота трансфузии, реакции на трансфузию и стоимость госпитализации по сравнению с другими двумя группами. Полученные результаты подчеркивают необходимость тщательной предоперационной оценки и планирования варианта вмешательства для снижения потенциальных осложнений, у пациентов с АС, особенно с костным анкилозом ТБС.

Интересно, что случаи тромбоза глубоких вен у пациентов с АС ниже по сравнению с группой пациентов с остеоартрозом, хотя разница не имела статистической значимости (P = 0.89). В заключении, исследование предполагает, что у пациентов с АС может быть более низкая распространенность ТГВ по сравнению с пациентами с ОА, что связывается с гипокоагуляцией [44].

Пациенты с АС часто сталкиваются со сложным выбором методики проведения артропластики из-за нарушения движения в позвоночнике и тазу, вызванного хроническим воспалением аксиального скелета. Это предрасполагает их к потенциальным вывихам и импиджмент-синдрому. В рамках исследования Chung et al. (2023), результаты показали, что в группе мужчин с АС частота вывихов составила 3,4%, в то время как в группе сравнения она была ниже и составила 2.5%, т.е. на 40%. Старшие пациенты с АС, вероятно, из-за снижения подвижности в позвоночнике и тазу в сагиттальной плоскости, находятся в повышенной опасности вывиха после ЭТБС [45].

Katakam et al. (2020) показали, что риск вывиха после ЭТБС больше зависел от степени искривления поясничного отдела позвоночника, чем от наличия спондилодеза в анамнезе. Увеличение угла лордоза поясничного позвоночника на 1º увеличивало вероятность вывиха на 13% среди пациентов с АС [46].

Согласно Bukowski et al. (2021), в течение 5-летнего периода наблюдения кумулятивная частота ревизионных операций среди пациентов с АС достигла 2,3%, а в течение 20 лет – 17,5%, при этом основными причинами ревизии были асептическая нестабильность, остеолиз/износ полиэтилена и перелом бедренного компонента. Несмотря на эти трудности, у пациентов с АС артропластика приводила к улучшению результатов по шкале Харриса [47].

Оценка эффективности артропластики у пациентов на фоне анкилозирующего спондилоартрита

Одной из основных целей операций по замене тазобедренного и коленного суставов у пациентов с АС является облегчение боли. Согласно мнению ряда авторов, у пациентов с АС эндопротезирование способно снизить боль не только в прооперированном суставе, но и в спине. Так, результаты Ran et al. (2021) [48], указывают на заметное снижение боли в пояснице по шкале визуальной аналогии (LBP VAS) с 4,13 ± 1,37 до 1,90 ± 1,44 после операции.

Влияние хирургического вмешательства на общее качество жизни является ключевым фактором, определяющим результаты лечения пациентов. В исследовании Jacob [49] показано положительное влияние эндопротезирования с использованием опроса о состоянии здоровья SF-36. Средний показатель составив 84,10 ± 11,58.

Несмотря на значительные улучшения в различных клинических показателях, таких как BASFI, HHS и WOMAC после операции, исследование подчеркивает распространенность осложнений, связанных с процедурой. Среди них можно выделить гетеротопическую оссификацию, перипротезные переломы, асептическое расшатывание, остеолиз, реинфекцию, остаточные боли или скованность, задержку заживления раны, онемение, тромбоз глубоких вен, неравенство длины ног и задний вывих [50]. Тем не менее, показатели выживаемости имплантата на разных этапах времени указывают на то, что замена сустава остается важной опцией для пациентов с АС.

Инфекция является серьезным послеоперационным осложнением при замене тазобедренного и коленного суставов. Тяжесть АС, как до операции, так и в дальнейшем, существенно влияет на исходы лечения пациентов.

Роль активности заболевания при анкилозирующем спон-дилоартрите выходит за рамки его основных воспалительных проявлений и может потенциально влиять на различные системные функции. Существенны связи между активностью заболевания и рядом факторов, включая производительность на работе, ежедневную активность и психологическое благопо- лучие [51, 52]. Более того, имеются данные, указывающие на то, что активность заболевания может увеличивать риск смерти, возможно связанный с нарушением работы сердечно-сосудистой системы, системы свертывания крови и фибринолиза, а также микроциркуляции [53, 54].

Нарушения обмена веществ в костях также распространены при АС, и низкая минеральная плотность костей ассоциируется с активностью заболевания [55]. Сущность активности заболевания заключается в том, что она рассматривается как проявление основного воспаления и тесно связана с сосудистыми реакциями, включая ангиотектазии, ускоренный кровоток, гиперемию и экссудацию. Следовательно, разумно предполагать, что активность заболевания при AС может оказывать влияние на потерю крови при вмешательствах. Эти данные подчеркивают многогранный характер АС и потенциальное воздействие активности заболевания на результаты операции и осложнения.

Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с системной патологией скелета

Оценка результатов лечения пациентов и осложнений при АС после операций по замене тазобедренного и коленного суставов многогранна и требует комплексного подхода. Он дает ценную информацию о эффективности этих вмешательств, стратегиях улучшения ухода за пациентами и оптимизации результатов в контексте лечения АС. Мультидисциплинарный подход к лечению играет ключевую роль в формировании результатов лечения пациентов [56]. Применение МРТ-исследования для установления патологического процесса в коленных и дугоотростчатых суставах достаточно информативно. [57] В последние годы оценка состояния организма пациента уже невозможна без использования шкал, но большое их количество не всегда позволяет специалистам понимать друг друга. [58] Сотрудничество медицинских работников различных специальностей способствует улучшению послеоперационных результатов, включая облегчение боли, улучшение функции суставов и общее качество жизни [59, 60]. Хорошо структурированная междисциплинарная команда является важным компонентом успешного лечения хронических заболеваний суставов, особенно в случаях артропластики по поводу АС. Эта команда объединяет профессионалов, обладающих опытом в различных соответствующих областях, обеспечивая адекватное рассмотрение всех аспектов состояния пациента.