Патогенетические методы терапии хронических риносинуситов у беременных

Актуальность проблемы: Несмотря на принятые профилактические меры, в последнее время почти в 1,5 раза возросло число женщин с патологическим течением беременности и их неблагоприятным исходом родов [1,3,4,6,7].

Одной из причин данного явления являются гнойно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП). Во время беременности в организме женщин происходят ряд патофизиологических изменений приводящих к физиологическим иммунодефицитным состояниям и они становятся восприимчивы ко многим гнойно-воспалительным процессам.

Как указывает Джаркинбекова Г.К. с соавт. (2014), 15-20% женщин репродуктивного возраста страдают той или иной патологией ВДП, а именно хроническим риносинуситом (РС). По данным Сависько А.А.(2017) в период беременности женщины болеют риносинуситом в 6 раз чаще, чем в остальные периоды жизни. Именно РС создает угрозы нормальному течению беременности, при этом развиваются ряд осложнений такие как преждевременные выкидыш, задержки развития плода, инфекция в перинатальном периоде, физиологическая незрелость плода и т.д. [3,4,8].

И не смотря на все это, в последнее время вопросы диагностики и тактики лечения РС у беременных, по непонятным причинам выпадают, отсутствуют фундаментальные работы посвященные данной патологии.

По нашему мнению, решение данной проблемы связано с одной стороны несовершенством организации диспансерного наблюдения беременных с патологией ЛОР органов, с другой стороны недостаточностью знаний патогенетической терапии таких женщин [4]. Данный вопрос является актуальной проблемой как в акушерстве и гинекологии, так и оториноларингологии.

Цель исследования: Разработать тактику ведения и выработать рациональные методы лечения беременных с хроническим риносинуситом.

Материал и методы исследования: В работе представлены данные исследования и лечения 46 беременных женщин (из них - 31 основная и 17контрольная группа) с хроническими гнойными заболеваниями околоносовых пазух. Продолжительность заболевания у беременных как в основной, так и в контрольной группе в среднем составила 3,4+ 1,2 лет.

Результаты исследования: Основные методы лечения РС направлены на применение комплексных терапевтических мероприятий, включающих элиминацию содержимого полости носа и местного лекарственного воздействия на бактериальную инфекцию. Метод орошения полости носа при лечении РС солевыми растворами в последнее время во многих европейских, американских и российских клиниках входит в стандарты лечения. При промывании носа морской водой у беременных с РС быстро удаляются бактерии, вирусы и аллергены из полости носа, что помогает быстрейшему выздоровлению. Для ирригационно-элиминационной терапии полости носа у беременных основной группы (31 беременных), мы применяли солевой раствор “Дельфин”. Лекарство Дельфин считается противовирусным и антибактериальным средством. Механизм действия заключается в установке барьера на распространение и развитие патогенной микрофлоры из носа и околоносовых пазух в нижние дыхательные пути.

По ходу промывания при попадании жидкости в полости носа мягкое небо рефлекторно поднимается вверх и перекрывает носоглотку, в результате полностью исключается опасность попадания жидкости в нижние дыхательные пути и больные не захлебываются. Промывная жидкость заполняет нижний и средний носовые ходы выливается обратно из противоположной половины носа. Манипуляция проводилась 2 раза в день, на курс лечения потребовалось 6-8 процедур. Имеет значение и тот факт, что околоносовые пазухи находятся в замкнутых полостях, в таких случаях содержимое в пазухах долго держится и естественно затруднен отток патологического отделяемого и нарушен процесс непосредственного воздействия вводимых лекарственных препаратов на воспаленные участки. Вот почему необходимо применение топических лекарственных препаратов местно в виде спрея.

В последнее время, одним из эффективных средств в лечении синусита у больных является применение глюкокортикоидов (ГК) в виде интраназального спрея. Применение ГК в терапевтических дозах беременными хорошо переносится, они не оказывают системного воздействия и побочные явления практически не встречаются. В настоящее время в арсенале лечения риносинуситов существует много топических интраназальных кортикостероидов (ИКС) в виде спрея. Одним из эффективных и современных ИКС является Форинекс. Клинический эффект от применения препарата у беременных с РС в первые 12 часов достигается у 28%, а у 50% в течении 35 часов. Терапевтическая доза составляет 1 впрыскивание (50 мкг) в каждую ноздрю один раз ( общая суточная доза -100 мкг) в сутки в течении 4-6 дней.

В тоже время, одним из основных направлений в лечении РС является применение антибиотиков. Большинство антибактериальных препаратов общего действия вызывают ряд побочных явлений как со стороны матери, так и плода (задержки развития и незрелость плода, поражения центральной нервной системы, преждевременный выкидыш, аллергические реакции, дисбактериоз, подавление иммунитета, ототоксическое действие), что делает невозможным использование их при лечении бактериальной инфекции полости носа у беременных. По этому, в настоящее время при лечении риносинуситов у беременных широко используются местные топические антибактериальные препараты, использование которых является безопасным и эффективным средством.

При таком способе введения лекарственные препараты проникают в труднодоступные области носа, пазухи и антибиотик непосредственно контактирует с микрофлорой в очаге воспаления. С целью воздействия на патогенную микрофлору, мы применяли комбинированный антибактериальный топический назальный спрей Изофра. Спрей назначался по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 4 - 6 раз в сутки. Средняя продолжительность курса терапии составила 6-7 дней.

Женщины в контрольной группе (17 беременных) получали традиционную терапию: промывание полости носа растворами Дельфин по методу Проетца 1 раз в день в течение 6-8 дней; из антибиотиков назначались таблетки ампициллина по 250 мг. 4 раза в сутки, после еды, в течении 6-8 дней. В качестве сосудосуживающего препарата применялся спрей ксемелина 1 доза 2 раза в день.

В клинической картине в основной группе из 31 беременных в 7 (22,4%) случаях у одной (3,2%) с гайморитом, у 4 (12,8%) гемисинуситом и у 2 (6,4%) пансинуситом от проводимой терапии эффект от лечения был незначительным, поэтому им была произведена пункция верхнечелюстной пазухи (5 случаев) и зондирование (2 случая) лобной пазухи с дальнейшим промыванием раствором Дельфина. После этих манипуляций явления воспаления заметно уменьшились и у них наступило значительное улучшение состояния. Результаты эффективности проводимой терапии приведены в таблице 1.

Таблица 1.

В контрольной группе из 17 беременных из-за неэффективности проводимой терапии в 8 (47,1%) случаях с гайморо-этмоидитом у 5 (29,4%), у 2 (11,8%) с гемисинусит и у 1(5,9%) с пансинуситом, по ходу лечения для полной ликвидации гнойного процесса произведена пункция верхнечелюстной пазухи (7 случаев) и зондирование лобной пазухи (1 случай) с последующим промыванием раствором фурациллина. Отдаленные результаты лечения прослежены в течении года. Из 31 беременной основной группы, у которых достигнуто клиническое выздоровление, рецидивы заболевания через 3 месяца были у 1 (3,2%), из 2 (6,5%) беременных у которых достигнуто улучшение состояния рецидив заболевания через месяц был у - 1(5,8%), через 3 месяца у 1(5,8%) и им проведен повторный курс лечения аналогичный первому, после чего достигнуто стабильное улучшение состояния.

В контрольной группе из 17 беременных у 12 (70,0%), у которых было достигнуто клиническое выздоровление, рецидив заболевания был у 3 (17,6%), через 1 месяц у 2 (11,7%), через 2 месяц у 2 (11,7%). Из числа тех у которых достигнуто улучшение состояния у 4 (23,5%) рецидив заболевания отмечен у 3 (через месяц - у 1 и через 3 месяца - у 2). Им проведен повторный аналогичный первому курс лечения, после чего наблюдалось стойкое улучшение состояние. У одной беременной у которой лечение было неэффективным проведено оперативное лечение (гайморо-фронтотомия).

Таким образом ступенчатый метод терапии РС с применением ирригационноэлиминационной терапии, глюкокортикоидов и антибиотиков в виде интраназальных спреев является в достаточной степени результативным.

Выводы:

• 1.    Гнойное воспаление носа и околоносовых пазух фактор оказывающий неблагоприятное воздействие на течение беременности.

• 2.    Ступенчатый метод терапии хронических риносинуситов с применением орошения полости носа, интраназального кортикостероида Форинекс и топического назальногой спрея Изофра является самым эффективным методом терапии .

• 3.    При лечении риносинуситов, для уменьшения побочных явлений лекарственных препаратов, беременным необходимо применять местные топические назальные спреи.