Патогенетические основы медикаментозной терапии симптоматической доброкачественной гиперплазии простаты a-адреноблокаторами

Актуальность. Согласно литературным данным, симптомы доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) обнаруживаются почти у половины мужчин, достигших 60 лет [6].

О симптоматической ДГП, или о доброкачественной гиперплазии простаты, как о заболевании следует говорить только тогда, когда отмечается сочетание увеличения предстательной железы с симптомами нарушения мочеиспускания и объективными признаками инфравезикальной обструкции.

Cовременная стратегия лечения ДГП принимает во внимание не только эффективность того или иного способа лечения, но и потенциальные осложнения. Так, растительные экстракты, широко применяющиеся в нашей стране ввиду их доступности, дают низкий процент осложнений, но при низкой эффективности.

Открытое оперативное вмешательство или трансуретральная резекция простаты — процедуры, обладающие наибольшей эффективностью, но имеющие высокий процент осложнений. Золотую середину в соотношении эффективности лечения и риска развития побочных реакций занимают а-адреноблокаторы.

В мировом урологическом сообществе постоянно обсуждаются и ежегодно корректируются показания к тому или иному методу, в том числе и к фармакотерапии. При планировании медикаментозной терапии необходимо определить срок проводимого лечения: пожизненный прием препаратов в качестве основного метода лечения заболевания или краткий курс с целью подготовки пациента к оперативному вмешательству [4].

Препараты из группы блокаторов а 1 -адренорецепторов - важный элемент медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы[3,5]. Накопленный опыт клинических и фундаментальных исследований красноречиво свидетельствует о роли нарушений симпатической регуляции в патогенезе этого заболевания.

а 1 -адренорецепторы локализуются в области шейки мочевого пузыря, простатическом отделе уретры, капсуле и строме предстательной железы. Их избыточная экспрессия и стимуляция закономерно приводит к гипертонусу гладкомышечных элементов нижних мочевыводящих путей и, следовательно, формированию функционального (динамического) компонента инфравезикальной обструкции. Расслабление мышечного аппарата в результате блокады а 1 -адренорецепторов приводит к уменьшению интенсивности обструктивных симптомов аденомы простаты.

Длительная инфравезикальная обструкция приводит к гипоксии мышечного слоя мочевого пузыря и постепенному развитию ремоделирования детрузора. Существует мнение, что вазодилатация пузырных артерий под воздействием а1-адреноблокаторов, уменьшая степень ишемии, способна замедлить или даже остановить этот патологический процесс. Помимо этого, их непосредственное угнетающее влияние на адренорецепторы мочевого пузыря приводит к смягчению ирритативных симптомов ДГПЖ. В этом отношении патогенетически обоснована комбинированная терапия с одновременным назначением M-холиноблокаторов (толтеродин, солифенацин и др.) [4,5].

Основной контингент пациентов с аденомой предстательной железы - пожилые мужчины, испытывающие проблемы с эректильной функцией. В связи с этим определённый интерес представляет тот факт, что блокада активности a i -адренорецепторов, благодаря их экспрессии в стенке пенильных артерий, имеет проэректильный эффект [3]. В ряде ситуаций при ДГПЖ с сопутствующей эректильной дисфункцией признана многообещающей терапевтическая схема с применением а 1 -адреноблокаторов и ингибиторов 5 изомера фосфодиэстеразы (ФДЭ-5). а 1 -адреноблокаторы и ингибиторы ФДЭ-5 в комбинации оказывают взаимный синергистический эффект в отношении как симптомов нижних мочевыводящих путей (lower urinary tract symptoms, LUTS), так и половой дисфункции.

Цель исследования. Повысить эффективность и безопасность применения а1-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на анализе результатов наблюдения, диагностики и лечения 60 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получавших различные а1-адреноблокаторы (теразозин, альфузозин, тамсулозин).

Результаты исследования. Клиническая эффективность наиболее часто применяемых а1-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, теразозин) в отношении симптомов нарушенного мочеиспускания и основных уродинамических показателей практически идентична.

Симптоматический эффект после прекращения приема а1-адреноблокаторов может сохраняться на протяжении до 2-х месяцев. После прекращения приема а1-адреноблокаторов наиболее быстро происходит возврат симптомов накопления и объективных параметров: максимальной скорости потока мочи, объема остаточной мочи. К концу 1-го месяца после отмены лечения ? показатели суммарного балла выраженности симптомов и симптомов опорожнения сохраняются - на уровне 50 - 60% от исходных значений.

В. условиях реальной клинической практики России больные доброкачественной гиперплазией предстательной железы при решении вопроса о выборе метода лечения обследуются недостаточно: международную шкалу оценки симптомов при заболеваниях простаты (1Р88) и индекс качества жизни (ООЬ) используют 81% врачей, измерение объема остаточной мочи ультразвуковым методом - 60%, урофлоуметрию — только 37%.

В условиях повседневной клинической практики применения титруемых а1-адреноблокаторов (теразозин) большинство пациентов (67%) получают низкие дозы препарата (2 мг/сутки). В то же время, у больных с изначально небольшими нарушениями мочеиспускания, применение даже малых доз теразозина способно существенно улучшить симптомы, показатели мочеиспускания и качество жизни.

Нетитруемые а1-адреноблокаторы (тамсулозин) могут быть использованы в функциональных прогностических тестах оценки эффективности лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Последовательное назначение вазоактивных и вазонеактивных а1 -адреноблокаторов (и наоборот) не влияет на профиль безопасности препаратов и не приводит к увеличению частоты возникновения побочных эффектов.

Согласно данным суточного мониторирования, по влиянию на индекс времени нагрузки давлением, исследуемые препараты можно разместить в следующей последовательности: теразозин > альфузозин > тамсулозин.

Применение а1-адреноблокаторов безопасно у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с отягощенным соматическим статусом, в связи с отсутствием клинически значимых системных побочных эффектов, а также взаимодействия указанных препаратов с основными видами современных гипотензивных средств.

Вывод. Каждая из рассмотренных групп препаратов для лечения ДГПЖ имеет свои достоинства и недостатки. Ингибиторы 5-а-редуктазы действуют медленно, но оказывают стойкий эффект, уменьшая органический компонент инфравезикальной обструкции. а-адреноблокаторы, напротив, оказывают быстрый эффект и воздействуют на динамический компонент обструкции.

Таким образом, эти препараты отлично дополняют друг друга и, что немаловажно, являются фармакологически совместимыми. При хорошей комплаентности долгосрочная терапия комбинацией ингибиторов 5-а-редуктазы и а-адреноблокаторов позволяет избежать необходимости оперативного вмешательства, а значит ассоциированной с ним потери трудоспособности на определённый срок и риска развития осложнений.