Патогенетический подход к оценке уровня и лечению эндогенной интоксикации при остром панкреатите

Актуальность проблемы. Проблема острого панкреатита является одной из наиболее важных в современной абдоминальной хирургии. Это объясняется значительным распространением заболевания, недостаточной разработкой и отсутствием единых взглядов некоторые вопросы патогенеза и лечения этой тяжёлой патологии [2, 5, 6]. Тяжесть состояния больных с острым панкреатитом во многом определяется выраженностью эндогенной интоксикация, вызываемой протеолитическими ферментами, продуктами липолитического некроза самой поджелудочной железы и пара-панкреатической клетчатки, а также гнойного воспаления [3, 4]. Для оценки степени тяжести интоксикации организма наряду с другими показателями можно использовать индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ), которой объективно отражает степень тяжести интоксикации у больных с различными воспалительными заболеваниями, в том числе, и при острой патологии поджелудочной железы.

Цель исследования. Достоверно оценить степень тяжести эндогенной интоксикации у больных остры панкреатитом и изучить эффективность детоксикационного действия энтеросорбции с применением сорбента АУ-К.

Материал и методы исследования. Задачей нашего исследования явилось изучение значения ИЭИ наряду с другими гематологическими данными, клиническими признаками и изменением диастазы в крови и моче в оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом, что позволило бы более объективно оценить различные методы лечения, эффективность дезинтоксикационной терапии и послеоперационного периода.

Индекс эндогенной интоксикации вычисляли по формуле, предложенной Н.А.Беляковым [1].

ИЭИ = ОБ

М + АлАТ + МСМ, где ИЭИ - индекс эндогенной интоксикации, ОБ - общий белок, АлАТ -аланинамино-транфераза, МСМ - молекулы средней массы.

В качестве контроля ИЭИ изучен у 14 здоровых людей. В норме значение ИЭИ соответствовали 11,2 ± 0,2 у.е. При нарастании интоксикации величина его снижается, достигая в терминальных состояниях 3 - 2 у.е.

ИЭИ определен у 87 больных с различными формами острого панкреатита при поступлении в стационар, на 3, 5, 7- сутки и перед выпиской. Обнаружена прямая зависимость между тяжестью течения заболевания и величиной ИЭИ.

Результаты исследования. Среди больных с отёчной формой острого панкреатита, которым оперативное вмешательство не требовалось, ИЭИ при поступлении был понижен у 59 из 65 с колебаниями от 8,31 у.е. до 6,74 у.е. в среднем 7,65 у.е. Отсутствие понижения ИЭИ у 6 больных с отёчной формой заболевания связано, вероятно с тем, что при поступлении по экстренным показаниям определялся лишь общий анализ крови, лейкоцитоз, диастаза в крови и моче. Подробное же исследование проводилось на следующий день, когда боли уже уменьшались, рвота прекратилась, была проведена дезинтоксикационная терапия. Кроме того, у 2 из этих больных клиническая картина была менее выражена, они госпитализированы преимущественно с целью обследования. У них наблюдались боли в эпигастральной области или опаясывающего характера, не было тошноты, рвоты, отмечалась болезненность в эпигастрии без напряжения передней брюшной стенки, хотя отмечалось незначительное повышение диастазы в моче.

Диастаза при поступлении у больных с отечной формой острого панкреатита была повышена у 43 больных, имевших низкий показатель ИЭИ и только у 1 с нормальным или несколько пониженным ИЭИ. Более низкому ИЭИ нередко соответствовали высокие цифры диастазы в крови и, особенно в моче. Однако прямой зависимости между показателями ИЭИ и диастазы обнаружено не было. Низкому ИЭИ соответствовала более выраженная клиническая картина острого панкреатита. ИЭИ более объективно, чем диастаза, отражал степень выраженности эндогенной интоксикации, которая связана с поступлением в кровь не только амилазы, но и трипсина, липазы, калликреина и других ферментов, продуктов липолитического некроза и гнойного воспаления.

У всех 20 больных с геморрагической формой острого панкреатита ИЭИ был значительно снижен, что свидетельствует о выраженности эндогенной интоксикации. При геморрагической форме панкреатита ИЭИ колебался от 3,18 у.е. до 4,92 у.е, в среднем 3,86 у.е.

Наряду с резко выраженными симптомами панкреатита наблюдались цианоз лица и брюшной стенки, симптомы перитонита, тахикардия, одышка, а также выраженные биохимические изменения в крови (высокий остаточный азот, мочевина, креатинин, повышение уровня билирубина, снижение белковых фракций).

Наиболее низкие цифры ИЭИ наблюдались у 3 больных с панкреонекрозом, осложненным перитонитом, и печёночно - почечной недостаточностью. У одного из них некротический процесс был ограниченным, абсцесс небольших размеров. ИЭИ у него был 4,88 у.е., у двух больных в среднем составил 3,26 у.е. У них был обширный гнойно -некротический процесс, распространившийся в пара-панкреатическую и забрюшинную клетчатку с кровоизлияниями и перитонитом, закончившийся летальным исходом. Изменения количества лейкоцитов в крови не всегда совпадали с изменениями ИЭИ. В таких случаях мы больше значение придавали ИЭИ, который более объективно отражал выраженность эндогенной интоксикации и позволял выявить неблагополучие в организме.

Величина ИЭИ связана со степенью выраженности морфологических изменений в поджелудочной железе, распространённостью процесса, наличием ограничения, препятствующего всасыванию в кровь токсических продуктов, наличием осложнений и других факторов, связанных с развитием эндогенной интоксикации.

Современный научный прогресс в биологии и медицине провёл к созданию перспективного и малоинвазивного направления в лечении эндогенной интоксикации при остром панкреатите - сорбционной терапии. Энтеросорбция по сравнению с другими способами детоксикации обладает рядом преимуществ, и в первую очередь, технической простотой, высоким клиренсом токсических метаболитов.

В комплекс лечебных мероприятий у 51 больного с острым панкреатитом мы включали энтеросорбцию с использованием сорбента АУ-К, разработанного Узбекским химико-фармацевтическим научно-исследовательским институтом. Энтеросорбцию проводили в течение 5-7 дней в дозировке 1 гр/кг массы тела в сутки и производили приём сорбента 3 раза в день. У большинства больных после проведения такого лечения ИЭИ повышался и на 5 - 6 сутки нормализовался. У 3 больных, несмотря на проводимое лечение, ИЭИ продолжал снижаться в течение первых 2-3 дней. Это говорило о недостаточной дезинтоксикационной терапии или прогрессировании процесса. У этих больных суточная дозировка энтеросорбента была повышена до 1,5 - 2 г/кг массы тела в сутки.

За время консервативной терапии у больных с деструктивной формой острого панкреатита ИЭИ повысился у 8 больных, что было связано с образованием инфильтрата или отграничением абсцесса, в результате чего уменьшилось всасывание окислительных продуктов, а также в связи с эффективностью дезинтоксикационной терапии. Эти больные оперированы через несколько дней после поступления. Остальные больные с деструктивной формой острого панкреатита были оперированы в день поступления.

Снижение ИЭИ или отсутствие его повышения со 2-3 для после операции являлось прогностически неблагоприятным признаком. Он был связан с прогрессированием панкреатита, развитием перитонита, печеночно-почечной недостаточности.

Энтеросорбция как патогенетически обоснованный метод сорбционной детоксикации нашла широкое применение, особенно у лиц пожилого и старческого возрастов, с сопутствующей патологией естественных органов детоксикации, когда имелись противопоказания к применению других экстракорпоральных методов борьбы с панкреатогенной интоксикацией. Энтеросорбция не требует особых условий и аппаратуры, и может быть применена во всех хирургических стационарах, что позволить улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом. Ценность этого метода значительно возрастает из-за его технической простоты, доступности и отсутствии побочных явлений.

Заключение. Таким образом, низкие показатели ИЭИ свидетельствуют о наступлении осложнений, прогрессировании процесса в поджелудочной железе или о неадекватности дезинтоксикационной терапии. Он позволяет объективно оценить степень выраженности эндогенной интоксикации организма при различных формах острого панкреатита и предположить морфологические изменения в поджелудочной железе. Энтеросорбция с АУ-К оказалась эффективным и патогенетически обоснованным средством детоксикации в комплексе с консервативными и оперативными методами лечения острого панкреатита. Снижая эндотоксемию, она позволяет с большим основанием прогнозировать течение острого панкреатита, оказывает благоприятное влияние на течение заболевания и значительно улучшает результаты лечения. По-видимому, энтеросорбция как патогенетически обоснованный метод сорбционной терапии может быть широко применена в комплексном лечении больных с острым панкреатитом как при консервативном лечении, так и в комплексе с хирургическим вмешательством.