Патогенез гестоза (обзор)

• ¹Из учение системы гемостаза в современной медицине обусловлено широким распространением тромбозов и геморрагии, особенно в акушерской практике. Несмотря на определенные успехи в разрешении вопросов, касающихся патогенеза тромбогеморрагических осложнений, проблема далека от своего разрешения [1]. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах, прослеживается увеличение частоты кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, предлежанием плаценты, которые нередко осложняются синдромами тромбогеморрагическим или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, приводящими впоследствии к синдромам полиорганной дисфункции и даже поли-органной недостаточности (эмболия околоплодными водами, массивные гемо- и плазмотрансфузии, септический шок). При этом акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в настоящее время от 17 до 25%. По данным официальной статистики МЗ РФ, именно кровотечения в сочетании с гестозом занимают первое место среди причин материнской смертности, при этом отмечается значительное возрастание числа тромбоэмболий с 4 до 9,5% [1].

Основными причинами кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при гестозе являются гипотонические и атонические состояния матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гибель плода [2].

Гестоз — синдром критического состояния, возникающий при беременности на основе множества последовательно развивающихся органных дисфункций вследствие недостаточности перфузионно-метаболического обеспечения развивающихся структур плодного яйца [3]. Следует подчеркнуть основные рациональные элементы такого содержания понятия (термина):

• 1.    Гестоз — это синдром критического состояния, что определяет конкретный организационный и лечебно-тактический подход, в частности обязательное участие анестезиолога-реаниматолога в лечении суб- и декомпенсированных форм данного состояния, обязательную госпитализацию таких больных в отделение реанимации. При этом должен сохраняться общеметодологический подход в лечении гестоза на основе базовых принципов лечения синдрома множественной органной дисфункции. Эффективное лечение гестоза с этих позиций может быть реализовано только при бригадной форме организации помощи, при обязательном сотрудничестве акуше- Ответственный автор — Агапов Иван Алексеевич .

• 2.    Гестоз как синдром множественной органной дисфункции обязательно связан с беременностью.

• 3.    Гестоз — критическое состояние, развивается через ряд последовательно возникающих органных дисфункций. Формирование синдрома множественной органной дисфункции при этом происходит путем развития каскада патогенетических изменений. Источником его являются маточно-фетоплацентар-ные структуры как источник метаболических и гемодинамических дисфункций. Причем именно дисфункций, а не несостоятельности, поскольку дисфункция является более широким понятием нарушения функции органа, которое может носить как гипо-, так и гипердинамический характер.

• 4.    При гестозе имеет место перфузионно-метаболическое несоответствие потребностей и обеспечения развивающихся структур плодного яйца. Подобное несоответствие является ключевым механизмом любого критического состояния, недостаточности любого из органов (легких, почек, печени и т.д.). Несоответствие это может быть применимо к целостному организму вообще и к отдельным органам в частности. В данном случае мы подчеркиваем перфузионно-метаболическое несоответствие по отношению к развивающимся структурам плодного яйца, полагая, что постоянное развитие требует постоянно нарастающего перфузионного обеспечения, что не происходит при гестозе в силу различных причин и является источником тканевой гипоксии.

• 5.    Динамическое состояние гестоза: патогенез и клинические проявления развиваются вслед за структурной динамикой плодного яйца. По мере изменения структуры плодного яйца меняется степень тяжести гестоза, форма его клинического проявления. Отсюда и должны вытекать различные тактические, определяющие лечение, решения.

Адрес: 410028, г. Саратов, ул. Чернышевского, 157, кв. 6. Тел.:.89198218347

ра-гинеколога, гемостазиолога и анестезиолога-реаниматолога, с преимущественной ролью последнего.

Единственно верной с позиции этиопатогенеза тактикой лечения формирующейся полиорганной недостаточности является родоразрешение, успешное проведение которого невозможно без адекватной терапии, направленной не только на ликвидацию симптоматических проявлений заболевания, отчасти являющихся компенсаторной реакцией, но и на коррекцию перфузионно-метаболических расстройств [4–6].

Общепризнанно, что в настоящее время полностью не идентифицированы биохимические, функциональные и морфологические изменения, характеризующие степень тяжести гестоза на основе оценки степени гормонального дисбаланса и перфузионнометаболических расстройств.

Система гемостаза — совокупность функционально-биохимических процессов, обеспечивающих жидкое состояние текущей крови при постоянной ее готовности к адаптивному регионарному тромбооб-разованию [3].

По данным ряда исследований, проведенных в последние годы, распространенность артериальной гипертензии среди беременных в разных регионах России колеблется в пределах 5-30% [7-9].

Гипертензивные состояния во время беременности являются ведущими причинами материнской и перинатальной смертности. По данным ВОЗ, гипертензия у беременных — вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20-30% случаев в структуре материнской смертности [10].

Вместе с тем, в основе данных осложнений лежат изначально локальные, а затем и системные нарушения гемостаза. У беременных с гестозом частота нарушений коагуляции превышает 83%. Коагулопатия при гестозе — достаточно хорошо изученная проблема [11].

Подавляющее большинство исследователей отмечают нарушения в системе гемостаза у женщин с гестозом. Так, наиболее часто оно развивается при длительно текущем и тяжелом гестозе. Известно, что тяжелый гестоз сопровождается нарушениями гемостаза в сосудистой системе маточно-плацентарного кровотока, которые приводят к развитию тромбогеморрагического синдрома. При этом ряд авторов отмечают, что местные условия гемостаза в матке прогрессивно ухудшаются вместе со снижением гемокоагуляционной активности ткани плаценты [12–14].

В настоящее время в литературе отражено большое количество исследований, свидетельствующих о ведущей роли повреждения эндотелия в патогенезе гестоза. Эндотелий сосудов считается одним из важнейших звеньев регуляции сосудистого тонуса, коагуляционного потенциала крови и, соответственно, состояния микроциркуляции при физиологическом течении беременности. Это обусловлено продукцией эндотелием, с одной стороны, вазоконстрикторных и прокоагулянтных факторов, а с другой — вазодилятирующих и дезагрегирующих соединений: простациклина, оксида азота, недифференцированного гиперполяризующего фактора; проницаемость сосудистой стенки обеспечивается контактными соединениями между эндотелиоцитами. Дисфункция эндотелиальных клеток, соответственно, может привести к сосудистому спазму, микротромбозу и повышению сосудистой проницаемости, что отражает разнообразие клинических проявлений гестоза [14–20].

В общей проблеме артериальная гипертензия беременных занимает особое место не только из-за достаточной распространенности, но и из-за негативных последствий для женщины, плода и новорожденного. Последующее состояние здоровья женщины, определение для нее глобального сердечно-сосудистого риска практически не исследуется, несмотря на то что установлено значимое повышение риска развития у женщин с артериальной гипертензией во время беременности в ближайшие 15 лет ИБС, инсульта. Малоизученным остается вопрос влияния различных вариантов течения артериальной гипертензии, ее уровня и совместного влияния с факторами сердечно-сосудистого риска на показатели здоровья новорожденных.

Существенные недостатки в методиках оценки макрогемодинамики при гестозе заключаются в приверженности такому интегральному показателю, как АД, при этом в характеристике нарушений гемодинамики при гестозе отсутствуют ряд типов гемодинамических изменений, заключающихся в диссоциации общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного индекса, что может затруднить правильное назначение тех или иных корректоров гемодинамики. С учетом изложенного предложено выделить 9 типов гемодинамики (в зависимости от АД, ОПСС и СИ) [3].

Имеющиеся в литературе данные по изучению особенностей течения артериальной гипертензии при беременности и вклада факторов риска в инициацию артериальной гипертензии при беременности явно малочисленны, недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки воздействия факторов риска у беременных с артериальной гипертензией. Малоизученными являются возможности взаимного влияния факторов риска на течение беременности, прогрессирование артериальной гипертензии и прогноз для новорожденного.

В то же время в последние годы сформулирована концепция, согласно которой важнейшим патогенетическим звеном тех же осложнений беременности являются тромбофилические состояния и эндотелиальная дисфункция. Исследования, посвященные изучению взаимосвязей между артериальной гипертензией, состоянием гемостаза и дисфункцией эндотелия у беременных, немногочисленны. Необходимо также отметить, что в большинстве этих исследований артериальная гипертензия рассматривается изолированно от гестоза [20–22].

Однако в выполненных ранее научных исследованиях комплексного изучения основных компонентов гемостаза при гипертензивном варианте гестоза не проводилось. Вопросы ранней диагностики нарушений органно-тканевых условий гемостаза разработаны недостаточно, что затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения гемостатических осложнений, обусловленных гестозом.

В связи с этим весьма актуальным является изучение особенностей клинического течения, состояния гемостаза и артериальной гипертензии у беременных с гипертензивным вариантом гестоза. Кроме того, безусловно, важна дифференцированная оценка тромботического риска у данного контингента пациенток. Это позволит глубже понять патогенез артериальной гипертензии во время беременности, наметить пути прогнозирования осложнений артериальной гипертензии у беременных, выбрать оптимальную тактику ведения женщин, как во время беременности, так и после родов, что является важной задачей специалистов.