Патологическая анатомия и количественный анализ морфологических параметров сердец детей первого года жизни при скоропостижной смерти на дому

1Актуальной и малоизученной проблемой современной педиатрии является скоропостижная смерть на дому детей до года. Трудно представить более страшную ситуацию, чем смерть маленького ребёнка. Глубина психического шока у родителей в этом случае порой превышает таковую при неожиданной смерти детей в автомобильных авариях, во время природных катаклизмов и прочих, в том числе «бытовых» несчастных случаях.

Согласно определению, принятому в 1969 г. на ІІ Международной конференции по проблеме СВДС, под синдромом внезапной детской смерти понимают неожиданную ненасильственную смерть видимо здорового ребёнка в возрасте до года, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти, данные анамнеза и патологоанатомического исследования.

По данным литературы среди причин постнеонатальной младенческой смертности во всех промышленно развитых странах мира большой удельный вес занимает синдром внезапной детской смерти (СВДС) [1,4,5]. Проблема СВДС стала особенно актуальной, так как с уменьшением уровня смертности детей от инфекций, врождённых аномалий развития

и других причин, удельный вес синдрома в структуре младенческой смертности увеличивается. Наиболее высокие показатели СВДС (от 0.8 до 1.4 на 1000 родившихся живыми) зарегистрированы в Германии, Франции, Англии и США, а наиболее низкие показатели отмечаются в Скандинавских странах, Австрии, Японии, Израиле [6,7]. На территории Российской Федерации, по официальной статистике, смертность от данного синдрома колеблется от 0,06 до 2,8 на 1000 родившихся живыми [3].

На сегодняшний день отсутствует единый взгляд на танатогенез СВДС. Возможные механизмы наступления смерти являются предметом интенсивного изучения и носят характер рабочих гипотез. При этом клинически кардиальная теория представляется одной из наиболее обоснованных с учётом высокой частоты обнаружения признаков электрической нестабильности миокарда у детей, перенёсших жизнеугрожающие состояния и в дальнейшем умерших от СВДС [3].

Морфологические изменения и кардиотанатоге-нез у новорожденных и грудных детей, умерших на дому, остаются малоразработанными и неизученными.

Материалы и методы исследования. Изучены сердца с магистральными сосудами новорожденных и грудных детей, умерших на дому, амбулатор- ные карты детей, обменные карты матерей. В работе использованы макроскопический метод изучения сердец с раздельным взвешиванием камер сердца с помощью электронных весов, морфометрическое исследование камер сердца с подсчетом желудочкового индекса, статистическая обработка результатов.

Объектом исследования послужили 2 группы сравнения новорожденных и грудных детей, умерших на дому и направленных в патологоанатомическое отделение детской городской клинической больницы № 1 в плановом порядке. Первая группа включала 39 детей (26 мальчиков и 13 девочек), у которых в качестве основного диагноза патологоанатомически констатирован СВДС. В группу сравнения — 58 детей (36 мальчиков и 22 девочки) вошли наблюдения, в которых смерть ребёнка наступила скоропостижно на дому от угрожающих жизни заболеваний (инфекционных заболеваний и перинатального поражения ЦНС, врождённых пороков развития жизненно важных органов и систем и т.п.). Следует отметить, что в эту группу не были включены наблюдения, в которых на вскрытии были обнаружены врождённые и приобретённые заболевания сердца. Все смерти произошли в период 2004 — 2008 гг. в Самаре, в городских и сельских населённых пунктах Самарской области. Диагноз СВДС основывался на тщательной клинико-патологоанатомической верификации и соответствовал общепринятым критериям данного синдрома.

Результаты. Нами проведён анализ социальных, медицинских и перинатальных факторов во всех 123 случаях смерти детей на дому путём изучения амбулаторных карт детей, обменных карт матерей. Умершие дети на дому рождались от повторных родов — 27% и в неполных семьях — 54.5%, дети находились на грудном вскармливании — 11%, на момент смерти имели гипотрофию — 36%. Беременность матерей умерших детей протекала на фоне ХФПН — 82% и гестоза — 79%. Пик времени смертности приходится в период с 5 до 6 ч утра.

Анализ случаев в группах исследования показал, что дети, умершие в первые три месяца жизни от СВДС, рождались недоношенными и имели малую массу при рождении (табл. 1). На этот возраст приходится и пик смертности детей на дому от СВДС, что совпадает с данными литературы. В группе сравнения дети рождались в большинстве случаев доношенными и имели нормальную массу при рождении. Смертность детей в первые шесть месяцев жизни была приблизительно одинаковой, а от шести месяцев до года смертность детей резко снижалась.

Среди умерших на дому от СВДС мальчики составляли 26 случаев (67%), девочки — 13 (33%). В группе наблюдений мальчиков было 36 (62%), девочек — 22 ребёнка (38%). Таким образом, умирают на дому чаще мальчики, а при СВДС каждый второй умерший — это мальчик.

В зависимости от населённого пункта проживания, смертность на дому распределилась следующим образом. Наибольшее количество умерших детей отмечалось в сельской местности — от СВДС умерло 20 детей (52%), от угрожающих жизни заболеваний — 26 (45%). В областном центре Самара — 16 (41%) детей умерло от СВДС, 17 (30%) — в группе сравнения. В городах области — 3 (7%) ребёнка умерло от СВДС и 12 (20%) в исходе тяжёлых заболеваний. Тем самым, смертность на дому в сельской местности выше, что можно связать с уровнем организации санитарно-просветительной работы. Отмечено также, что чаще дети на дому умирают в выходные и праздничные дни: 20 (52%) детей в основной группе и 20 (35%) детей в группе сравнения, а также в летнее время, в период отпусков — 17 (44%) детей при СВДС. Практически каждый второй случай смерти на дому от СВДС приходился на выходной и праздничный день. Это можно объяснить изменением режима дня и условий ухода за ребёнком в праздничные, выходные дни и в летнее время, в период отпусков.

Проведение традиционного «обзорного» исследования сердца новорожденных и грудных детей при аутопсии не выявило каких-либо особенностей в строении при отсутствии порока развития сердца. При применении метода раздельного вскрытия сердца во время аутопсии новорожденных и грудных детей, умерших на дому, были получены показатели массы сердца и желудочкового индекса в каждой возрастной группе. Распределение значений массы сердца, правого и левого желудочков, желудочкового индекса в группах наблюдений отражено в табл. 2.

Как видно из таблицы, масса сердца, масса правого и левого желудочков, желудочковый индекс имели характерную возрастную динамику. На протяжении первого года жизни у детей, умерших от тяжёлых заболеваний, масса сердца увеличивалась по-

Таблица 1

Масса тела детей при рождении в группах сравнения в зависимости от срока гестации

	Число наблюдений		Масса тела при рождении, г		Срок гестации
Возраст	СВДС	Группа сравнения	СВДС	Группа сравнения	СВДС	Группа сравнения
1	2	3	4	5	6	7
новорожденные	4	5	2968±311,2	3176,6±160,4	37.5±1,1*	39.3±0,9
От 1мес. до 1мес. 30 дней	12	9	2457,5±510,9*	3158,3±563,1	36.6±2,1	37.6±1,5
От 2 мес. до 2 мес. 30 дней.	10	9	2728±657,0	2855±502,5	36.5±2,4*	38.5±0,9
От 3 мес. до 5 мес. 30 дней	11	15	3324±519,4	3172±356,3	38.1±1,7	38±2,0
От 6 мес. до года	2	10	3360±260.0	3200±187,0	39±0.0	38.5±1,7

Достоверность различий р<0.005: * - между группами сравнения

Таблица 2

Изменение абсолютных и относительных показателей массы сердца детей в группах наблюдений

	Число наблюдений		Масса сердца на момент смерти, г		Масса правого желудочка, г		Масса левого желудочка, г		Желудочковый индекс
Возраст	СВДС	группа сравнения	СВДС	группа сравнения	СВДС	группа сравнения	СВДС	группа сравнения	СВДС	группа сравнения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Новорожденные	4	5	19,2±3,5	22,2±1,6	7, 4±1.2	6.5±1.6	9,0±1.7	10.3±1.5	0.81±0.03*	0.64±0.02
От 1мес. до 1мес. 30 дней	12	9	22,7±2,7	24,2±1,7	8.1±0.9	7.3±1.7	11.0±1.6	11,1±1.2	0.73±0.04*	0,66±0.03
От 2 мес. до 2 мес. 30 дней.	10	9	26,0±4,0	26,8±2,1	9,3±1.3*	7.7±0.8	14,1±1.2*	12,0±1.6	0.65±0.03	0.65±0.02
От 3 мес. до 5 мес. 30 дней	11	15	33,8±2,8	31,1±4,9	9,5±1.2*	8.3±1.3	19.0±1.8	18,2±1.9	0.50±0.02*	0.46±0.04
От 6 мес. до года	2	10	43,0±2,0*	34,1±4,0	10.5±1.5*	6.5±1.0	20.5±2.5	19,6±1.7	0.49±0.05*	0.33±0.03

Достоверность различий р<0.005: * — между группами сравнения степенно с ростом ребёнка. В то же время, у детей, умерших от СВДС, увеличение массы сердца носило скачкообразный характер, диапазон значений массы сердца в возрастных группах достаточно широк: минимальное значение составляло 19,2±3,5 г, максимальное — 43,0±2,0 г. По данным В.А. Доскина [2], колебания массы сердца на первом году жизни составляют от 16,5–17,2 г у новорожденных, 30,0 — 32,9 г у 6-месячных детей. Таким образом, выявленные нами значения массы сердца у детей, умерших на дому в первые три месяца жизни, превышали принятые стандарты.

Отмечено при СВДС масса сердца на момент смерти в возрасте до двух месяцев в абсолютных значениях меньше, чем масса сердца в группе сравнения, что связано с рождением большинства детей с СВДС недоношенными с низкой массой тела. В других возрастных группах масса сердца детей, умерших от СВДС, даже в абсолютных значениях несколько превышает таковую у детей, умерших от тяжёлых заболеваний.

Выявленные в ходе нашего исследования показатели масс правого и левого желудочков, желудочкового индекса в группе сравнения соответствуют возрастным нормам [2]. Полученные в настоящем исследовании данные позволяют считать, что масса правого желудочка у детей, умерших от СВДС, достоверно выше, чем у детей, умерших от тяжелых заболеваний. Достоверные различия между значениями массы левого желудочка были получены у детей в возрастной группе от 2–3 месяцев.

В группе сравнения у детей в возрасте от 6 месяцев до года при сопоставлении масс правого и левого желудочков, можно говорить о гипертрофии левого желудочка.

В табл. 2 также прослеживается возрастная динамика и широкий диапазон значений желудочкового индекса с тенденцией к его плавному уменьшению к концу первого года жизни. В ходе исследования были получены достоверные различия между значениями желудочкового индекса у детей, умерших от СВДС, и детей в группе сравнения. Желудочко- вый индекс детей, умерших скоропостижно от угрожающих жизни заболеваний, достоверно ниже, чем у детей с СВДС, кроме того, при СВДС получено преобладание массы правого желудочка над массой левого желудочка.

Выводы:

В Самарской области от СВДС умирают чаще всего летом недоношенные и маловесные мальчики до 3 мес., которые проживали в сельских населённых пунктах.

Раздельное вскрытие и взвешивание правого и левого желудочков сердца дают важную дополнительную информацию для оценки системы кровообращения у новорожденных и грудных детей при смерти на дому. Масса сердца у детей, умерших на первом году жизни от СВДС, имеет широкий диапазон значений и обладает отчётливой возрастной динамикой. Желудочковый индекс у детей, умерших от СВДС, достоверно выше, чем у детей, умерших от угрожающих жизни заболеваний.