Патология желточного протока у детей: вопросы диагностики и лечения



В 130 случаях рецидивные инвагинации были успешно расправлены консервативно. 6 детей с рецидивом инвагинации были оперированы из-за неудавшегося консервативного расправления. У 2 детей причиной рецидива был механический фактор.

Принимая за 100% количество попыток консер-вативно^о расправления илеоце^альных инва^инаций (956 попыток) с учетом рецидивов и «недорасправ-ленных» внедрений, общий процент успешных пневматических дезинвагинаций составил 91,1%.

В 79 (8,7%) случаях, несмотря на срок выделения крови из ануса менее 10 часов, консервативная терапия была безуспешной. Дети были оперированы. Среди этих пациентов 72 (91,1%) были в возрасте до 1 года, 7 (8,9%) - в возрасте старше года. У 74 пациентов оперативное лечение ограничилось дезинвагинацией, у 3 детей выполнена резекция некротизированного участка кишки с наложением анастомоза, у 2 - удаление дивертикула Меккеля. Важно отметить, что в этой группе в ходе оперативного вмешательства в 65 (82,2%) случаях была диагностирована подвздошно-ободочная инвагинация, которая, как известно, отличается выраженным ущемлением инвагината в баугиниевой заслонке.

По первичным показаниям (срок с момента выделения крови из ануса более 10 часов) были оперированы 96 детей (10.6%). Среди них в возрасте до 1 года были 48 (50%), столько же в возрасте старше 1 года. Средний срок начала заболевания составил 48,5 часа, срок от момента выделения крови - 24,5 часа. Интраоперационно у 88(91,6%)пациентов диагностирована слепоободочная инвагинация, у 8 (8,4%) - подвздошно-ободочная. Вмешательство ограничилось дезинвагинацией у 57 больных. Необходимость резе^ции не^ротизированно^о ^част^а кишки возникла у 38 пациентов. Резекция некротизированного участка подвздошной кишки с наложением анастомоза была выполнена у 29 детей, резекция илеоцекального угла с наложением анастомоза конец в бок - у 6, энтеростомия - в 3 случаях. У 7 человек причиной внедрения являлся дивертикул Меккеля, у одного ребенка обнаружен полип слепой кишки. В одном случае были обнаружены лишь следы существовавшей инвагинации.

Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что применяемая схема обследования и лечения больных с илеоцекальной инвагинацией кишечника, во-первых, позволила практически полно стью отказаться от R-логического обследования, а во-вторых, в большинстве случаев (91,1%) добиться консервативного расправления илеоцекальной инвагинации. Ни в одном случае пневматическая дезинвагинация не сопровождалась осложнениями.

В тех случаях, когда попытка консервативного лечения оказывалась безуспешной, речь чаще всего шла о «жестком» подвздошно-ободочном внедрении, что доказано интраоперационными находками. Так, у детей, оперативное лечение которых было продиктовано безуспешностью консервативной терапии, подвздошно-ободочный тип внедрения отмечался в 8 раз чаще, чем у детей, оперированных по первичным показаниям.

Применяемый нами 10-часовой критерий выделения ^рови из ан^са был использован нами ^ детей в возрасте старше года, что дало положительный результат при проведении пневматической дезинвагинации в 71,5% случаев. При сроке заболевания, превышающем 24 часа, поступил 231 ребенок, из них у 138 (59,7%) была успешно выполнена дезинвагинация воздухом.

Анализ свидетельствовал о том, что у больных с рецидивом инвагинации кишечника процент органической патологии был низок (4,1%), что дало нам возможность использовать пневматическую дезинвагинацию у этих пациентов, добившись успешного расправления внедрения при его рецидиве в 95,5 % случаев.

Умерли 3 больных (общая летальность составила 0,33%, послеоперационная -1,7%). Причинами смерти являлись полиор^анное перинатальное поражение ^ 1 ребенка в возрасте 2 суток, сопутствующая кишечная инфекция - у 1, перитонит вследствие несостоятельности анастомоза - у 1 пациента.

Таким образом, применение 1-часового критерия выделения ^рови из ан^са дало нам возможность определить пневматичес^^ю дезинва^инацию ^а^ приоритетный метод лечения илеоцекальной инвагинации у детей. В целом из 1052 наблюдений инвагинации консервативное лечение оказалось возможным в 90,8% случаев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• 1.    Григович И.Н., Пятотоев Ю.Г., Савчук О.Б. // Дет. хир.1998. - №1. - С 18 - 20.

• 2.    Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: Руководство. - М., 1988.

• 3.    Подкаменев В.В.. Урусов В.А. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей. - Иркутск, 1986.

• 4.    Староверова Г.А. Выбор метода лечения илеоцекальных инвагинаций у детей: Автореф. дис. канд.мед.наук. -М., 1982.

ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ю.В. Филиппов, В. Б. Турковский, С.А. Карпов, В. Г. Масевкин,

А. В. Николаев, В.Е. Юлаев

Саратовс^ий ^ос^дарственный медицинс^ий ^ниверситет

В данной статье представлен 30 летний (1976-2006 гг.) опыт лечения 103 детей с различной патологией желточного протока (мальчиков - 74%, девочек - 26%), находившихся в клинике детской хирургии СГМУ. Проведен анализ всех аспектов клиники, диагностической тактики и способов лечения.

In this report presented 30 years expieriens of treated 103 children with different pathology of ductus omfalicus (boys – 74%, girls – 26%) in pediatric surgery department of SSMU. The clinico-diagnostical regiment and methods of treatment were analyzed.

Актуальность проблемы обусловлена сложностью диагностики, связанной с многообразием анатомических вариантов врожденного порока и возможностью остро возникающих и смертельно опасных осложнений. Частота пороков развития желточного протока - около 2 % популяции$ клинические проявления возникают у четверти из них [8,9]. Диагностика осложняется отсутствием характерных симптомов, позволяющих вовремя поставить диагноз. В литературе описано много врачебных ошибок, приведших к смерти больных и связанных с несвоевременной диагностикой порока.

За последние 30 лет (1976-2006гг.) в клинике детской хирургии СГМУ находились на лечении 103 ребенка с различной патологией желточного протока (мальчиков - 74%, девочек - 26%). Проведен анализ всех аспектов клиники, диагностической тактики и способов лечения. Сводная характеристика больных представлена в таблице 1. Из анализа исключены больные с незаращением дистальной части желточного протока - варианта, не вызывающего диагностических и лечебных вопросов.

Полное незаращение желточного протока встречается относительно редко. По литературным данным, ведущие клиники детской хирургии мира наблюдают таких больных 1 раз в 3-4 года. В большинстве случаев полные незаращения легко диагностируются в период новорожденности по выделению мекония из пупочной ранки сразу после отпадения пуповины. Однако четверо наших больных поступили в клинику в возрасте от 1 месяца до 3.

Отсрочка операции по разным причинам (сопутствующая патология, тяжелое состояние больного и т.п.) может завершиться серьезным осложнением -эва^инацией желточно^о прото^а с подвздошной кишкой с ущемлением последней и развитием непроходимости кишечника. Подобное осложнение развилось у 6 из 13 наших больных. 5 детей были успешно излечены, 1 ребенка спасти не удалось. Из оставшихся 7 больных умерли двое. У одного ребенка с множественными пороками развития желточный прото^ находился в эмбриональной ^рыже с разорвавшимися оболочками; второй погиб от внут-рибрюшного кровотечения, возникшего в результате повреждения протока.

У 1 больного было сочетание пупочно-кишечно-^о свища с атрезией тон^ой ^иш^и ^ места впадения протока, что является очень редкой патологией. Произведена резекция тонкой кишки. Больной выздоровел. Из этой группы больных были успешно излечены 2 детей, у которых проток находился в эмбриональной грыже.

• У    2 больных проток был не осложнен. Они были прооперированы и выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Энтерокиста - редко встречающаяся патология, возникающая при заращении проксимальной и дистальной частей протока [1]. В наших наблюдениях она встретилась у 2 детей. У одного больного в возрасте 1 года энтерокиста осложнилась перфорацией и перитонитом. Оба больных выздоровели.

Дивертикул Меккеля - самая частая патология желточного протока [1,4]. По нашим данным, эта аномалия составила 88% от всей патологии желточного протока. В большинстве случаев дивертикул располагался на стороне кишки, противоположной брыжейке (80), но у 8 больных он был найден на брыжеечной стороне кишки. Согласно данным большинства авторов (Исаков Ю.Ф., 1983), расстояние дивертикула от баугиниевой заслонки не превышает 70 см. В наших наблюдениях у 3 больных это расстояние достигало 80 см. Некоторые авторы отмечают зависимость расстояния диверти^^ла от илеоце^ально^о угла от возраста больных. Наши данные не подтверждают это: у детей в возрасте до 1 года отмечались случаи нахождения дивертикула на расстоянии 60 см от илеоцекального угла, а у детей в возрасте 10-14 лет это расстояние иногда не превышало 30 см. Длина дивертикула Меккеля в наших наблюдениях достигала 12 см, а ширина - 6 см, что не противоречит данным большинства авторов.

Дивертикул стал причиной различных заболеваний. Распределенные по возрасту, они представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, заболевания, связанные с дивертикулом Меккеля, встречаются в любом возрасте, но чаще у детей от 6 до 10 лет. Данные литературы [4] подтверждают это. Характер заболеваний неодинаков в разных возрастных группах. У 70 больныхдивертикул стал причиной острой патологии, в 2 - хронической (образование инфильтрата с клиникой кишечной непроходимости). Данные литературы [3] свидетельствуют о том, что среди острых заболеваний, связанных с дивертикулом Меккеля, чаще всего встречается кишечная непроходимость. В наших наблюдениях преобладали пациенты с дивертикулитом. Острый дивертикулит -заболевание относительно редкое. К.Е. Одинцов (1961) за 9 лет описал 5 случаев, а E. Weinstein с со-авт. за 55 лет - 29 случаев острого дивертикулита. В нашей клинике находились 32 ребенка с острым дивертикулитом.

Катаральный дивертикулит во всех случаях сочетался с флегмонозным или гангренозным аппендицитом. В этих случаях изменения в дивертикуле были вторичные, но в случае необнаружения дивертикула эти изменения могли бы стать причиной внут-рибрюшной катастрофы. Опасен и неизмененный дивертикул, оставленный в брюшной полости. Приводим выписку из истории болезни.

Больной, 9 лет, поступил через 2 часа от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту. Объективно: клиника острого деструктивного аппендицита. На операции обнаружен флегмонозно измененный аппендикс. Произведена типичная аппендэктомия. Послеоперационное течение - гладкое. Через 3 месяца больной вновь поступает в клинику с жалобами на схват^ообразные боли в животе и многократную рвоту. Клиника острого живота: живот поддут, болезненный во всех отделах. На обзорной рент^ено^рамме ор^анов брюшной полости - горизонтальные уровни в кишечнике. Диагноз:

спаечная кишечная непроходимость. Выполнена срединная лапаротомия. В тазу обнаружен инфильтрат, образованный сигмой, сальником и подвздошной кишкой. При выделении тонкой кишки на расстоянии 50 см от баугиниевой заслонки обнаружен дивертикул Меккеля размерами 8 на 6 см, темного цвета, напряженный, покрытый сальником. В основании дивертикула имелся дефект диаметром 1 см, через который виден каловый камень, заполняющий полость диверти^^ла и просвет подвздошной ^иш^и и об^славливающий полн^ю обт^рационн^ю кишечную непроходимость. Произведена резекция кишки, несущей дивертикул. Выписан на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Флегмонозный дивертикулит во всех наблюдениях сочетался с аппендицитом (катаральным - 5 и флегмонозным - 13). В случаях с катаральным аппендицитом диагностика дивертикулита не представляла сложностей: в ходе операции обнаруживалось несоответствие ^линичес^ой ^артины аппендицита с изменениями в аппендиксе; производилась ревизия тонкой кишки, при которой обнаруживался дивертикул с флегмонозным воспалением. При обнаружении флегмонозно измененного аппендикса риск оставить незамеченным в брюшной полости диверти-^^л с фле^монозным воспалением в та^их сит^ациях очень велик.

В наших наблюдениях во всех случаях дивертикулит был вовремя диагностирован. Гангренозный дивертикулит у 6 больных из 9 осложнился перфорацией и перитонитом. У 3 больных наблюдались вторичные изменения в аппендиксе. Дооперацион-ная диагностика острого дивертикулита осуществлялась в единичных случаях. Большинство больных оперировались с диагнозом: острый аппендицит. Все больные поправились.

В развитии непроходимости кишечника определенное значение имела форма дивертикула: длинный и тон^ий диверти^^л обычно был причиной странгуляции, короткий с широким отверстием -вызывал инвагинацию.

Инва^инация встречалась во всех возрастных группах. Клиника была типичной. Попытки расправить инва^инат ^онсервативными методами не ^венчались успехом ни у одного больного. На операции в инва-^инате тон^ой ^иш^и был обнар^жен измененный дивертикул у 5 больных: у 3 - некротизированный вместе с кишкой, у одного - с флегмонозным воспалением, у одного - с перфорацией. У 13-летнего мальчи^а обнар^жена изолированная инва^инация дивертикула.

Различные виды странгуляционной непроходимости встретились у 8 больных. В двух случаях верхушка дивертикула была соединена с пупком фиброзным тяжем (остатком желточного протока); у 6 больных фиброзный тяж соединял верхушку с брыжейкой (остаток омфаломезентериальных сосудов). Эти патологические образования и послужили причиной странгуляции. Заболевание начиналось внезапно с интенсивных болей в животе. Отмечались клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Странгуляция сочеталась с дивертикулитом у 2 больных; при этом в клинической ^артине были симптомы ^ишечной непроходимости и воспаления. Изолированный перекрут дивертикула в одном случае осложнился кишечной непроходимостью, в одном - некрозом дивертикула.

По данным большинства авторов [1], пептичес-^ая язва диверти^^ла Ме^^еля чаще наблюдается ^ детей раннего возраста, однако в наших наблюдениях эта патология одинаково часто встречалась у детей раннего и старшего возрастов. Пептическая язва осложнилась кровотечением (13) и перфорацией (6). Вед^щий симптом ^ровоточащей язвы диверти^^ла Меккеля - выделения значительного количества темно-вишневого цвета крови из ануса. В анамнезе у этих больных были схваткообразные боли в животе. При осмотре слизистой дивертикула во время операции обнаруживались язвы размерами до 1 см. У одно^о больно^о ^ишечное ^ровотечение сочеталось с частичной кишечной непроходимостью. Во всех сл^чаях была произведена резе^ция подвздошной кишки, несущей дивертикул. Объем операции обусловлен возможностью кровотечения из язвы, расположенной на обратной от дивертикула стороне кишки.

Перфорация пептичес^ой язвы диверти^^ла лишь у 2 больных была прикрытой, у остальных перфорация привела к перитониту. На операциях обнаруживались перфоративные отверстия в дивертикуле размерами до 1 см.

В литературе описаны единичные случаи нахождения дивертикула Меккеля в грыже (ГеникС.Н., 1963; Петухов И.А., 1963). Чаще дивертикул находится в правосторонней паховой грыже, в большинстве случаев в ущемленной [1]. Нам встретился 1 больной в возрасте 1 года 1 мес., у которого дивертикул с воспалением находился в левосторонней ^щемленной пахово-мошоночной грыже. Была произведена операция грыжесечения с клиновидной резекцией дивертикула. Больной выздоровел.

У новорожденных дивертикул Меккеля был обнаружен в 5 наблюдениях. У 2 детей дивертикул стал причиной странгуляционной кишечной непроходимости, которая проявилась рвотой с примесью желчи, отсутствием нормального стула. До операции найти причину непроходимости не удалось. Обоим больным была произведена резекция кишки с дивертикулом. В 3 наблюдениях дивертикул был не изменен и найден в грыже пупочного кольца (1), а та^же в ходе операции по повод^ непроходимости по иной причине (2). Дивертикул у этих детей был удален.

Неизмененный дивертикул обнаруживался в ходе операций по поводу острого аппендицита (6), илеоцекальной инвагинации (3), заворота подвздошной кишки (2), удвоения тонкой кишки (1) и криптогенного перитонита (1).

Объем оперативного вмешательства при различных осложнениях диверти^^ла Ме^^еля зависел от изменений в дивертикуле, анатомических особенностей его, а также степени вовлечения в патологический процесс стенки кишки. Неизмененный дивертикул был оставлен у 2 детей. Родители этих детей были предупреждены о возможном развитии осложнений. В остальных случаях были произведены 38 резекций кишки, несущей дивертикул, 36 клиновидных резекций дивертикула, 9 дивертикулэктомий кисетным способом и 3 открытые резекции дивертикула. Аппендикс в большинстве случаев удаляли. В послеоперационном периоде осложнения были у 3 больных: у 2 - спаечная непроходимость, у 1 - на почве карциноида. Всем 3 больным потребовалась резекция тонкой кишки.

Та^им образом, желточный прото^, не завершивший свое^о развития, становится причиной мно-^их острых и хроничес^их заболеваний ор^анов брюшной полости, приносящих страдания детям всех возрастов и треб^ющих от врача немедленных действий. Симптомати^а этих заболеваний очень разнообразна, и ^точнение диа^ноза чаще возможно лишь во время операции. Во избежание оставления в брюшной полости воспаленно^о диверти-^^ла хир^р^^ необходимо тщательно оценивать изменения в аппенди^се и в брюшной полости и при необходимости производить ревизию нижне^о отдела тон^о^о ^ишечни^а на протяжении не менее 80 см. Вопрос об объеме оперативно^о вмешательства решается интраоперационно и зависит от ха-ра^тера изменений и наличия осложнений. Хорошие рез^льтаты лечения этой сложной патоло^ии, минимальная общая летальность, отс^тствие летальности в старшей возрастной ^р^ппе свидетельств^ют о высо^ом ^ровне работы ^олле^тива ^лини^и детс -^ой хир^р^ии Саратовс^о^о ^ос^дарственно^о меди-цинс^о^о ^ниверситета.

Таблица 1

Варианты поро^ов развития желточно^о прото^а.

Bui типологии	Втирает					Итого	Умфли
	Нии.	Д» 1	1-5	6-10	11-14
Пятое iwwpaincinre протока	9	4				13(12,5%)	3 (23%)
')терс1киега	1	1	-	■	*	2(1,9%)	-
Дипергик) л Меккеля	-1	16	25	32	к	88 (85,6%)	*
Всего	14	21	28	32	8	103	3 (2.9%)

Таблица 2

Осложнения диверти^^ла Ме^^еля

Ос лож ж кие	fin e эгт I годах				Нгою
	д-1			11-14
Диверг№д*гг (34)
гатлрмплмй	2	3	2	-	7
флсгмопшкыи	-	А	г	А	17
П1Грг1ТГг;№1К		А	3	-	»
Непрсисешмосгь         гикгчмм;.! (19)(П{ИЧТШЫ)
3№1П(№1ПЬЧ:	2	2	1	L	Ё
странглягня	■	5	2	L	3
эаьсрот днкртнвгди.	1	1		1	2
rjstsa Литке	■	L		■	1
югкыштельяый		L	1		2
1офс№трт
Ткппгескы лева диве рта>уа
}усвптт:*№ ПГ-р^Г'рЩИХ	4	2	5	2	13
	2	1		-	6
Неюметенкык шаергккут	4	4			13
Всего	15		32		84