Патоморфологические и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта в отдаленном периоде после миниинвазивной холецистэктомии

Обоснование

В настоящее время среди взрослого населения большинства стран мира продолжается рост желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений, которые достигают 20% от общего количества заболевших [1–3]. Это подтверждают данные EASL Clinical Practice [4].

Невзирая на возраст и сопутствующие заболевания, золотым стандартом лечения таких пациентов стала миниинвазивная лапароскопическая холецистэктомия, но после ее выполнения возникают различные издержки хирургического вмешательства; например, в отдаленные сроки послеоперационного периода происходят изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину [5–7].

В начале 2000 гг. уже дискутировались вопросы патогенеза воспалительных процессов слизистой верхних отделов ЖКТ после холецистэктомии [8; 9]. Участвовав-

Калибатов Р.М., Асланов А.Д., Логвина О.Е. и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ шие в обсуждении авторы тогда подчеркивали ключевую роль изменений диффузной эндокринной системы (ДЭС), которая в структурном плане представлялась как эндоэпителиальная железа мозаично-клеточного типа [10; 11]. Многие другие исследователи [12–14] также пришли к выводу, что именно в этих клетках происходит образование гормонов, аминов и пептидов, влияющих на процессы пищеварения.

С тех пор клинико-эндоскопические изменения пищеварения после удаления желчного пузыря продолжают анализироваться, но реакция ДЭС у таких больных так и осталась недостаточно изученной, что определило актуальность данной публикации.

Цель

Патоморфологическое обоснование клинико-функциональных изменений верхних отделов ЖКТ после миниинвазивной холецистэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.

Методы

В ГБУЗ «Республиканской клинической больнице» МЗ КБР на базе кафедры госпитальной хирургии медицинской академии КБГУ им. Х.М. Бербекова получены и проанализированы клинико-лабораторные и эндоскопические данные 119 пациентов с неосложненной ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом. С учетом опыта предыдущих исследователей [15–17] больные разделены на 3 группы: первая — лечившиеся в стационаре без операции, медикаментозно, вторая — наблюдаемые после холецистэктомии в срок до 1 года и третья — после холецистэктомии в срок более 3-х лет.

Пациентов, лечившихся в стационаре без операции (группа 1) было 54 (45,4%) человека (Рис. 1). Их средний возраст составил 54±4,9 лет. Пациенты женского пола составили 41 (75,9%) человек, а мужского — 13 (24,1%).

Из других 65 (54,6%) больных группу 2 составили 34 (28,6%) человека, которым была произведена ми-ниинвазивная холецистэктомия в плановом порядке. Все они после удаления желчного пузыря обследованы в послеоперационном периоде, составлявшим срок от 8 мес. до 1 года. То есть, в данную группу попадали оперированные сразу после окончания ближайшей послеоперационной реабилитации. Их средний возраст составлял 55±3,4 лет. Мужчин было 11 (32,4 %) человек, а женщин — 23 (67,4%).

Группу 3 составил 31 (26,0 %) больной. Это были те, которые находились в «окончательном» отдаленном послеоперационном периоде. Они обследованы в сроки от 3 лет и более после холецистэктомии. Их средний возраст составил 55±3,1 лет. Мужчин было 10 (32,3 %) человек, а женщин — 21 (67,7 %).

В перечисленных трех группах не было тяжелых сопутствующих болезней в стадии декомпенсации. Соотношение мужчин и женщин было приблизительно

Не оперированные

До 1 года

3 года и более

Рис. 1. Распределение пациентов на группы в зависимости от сроков выполненной холецистэктомии (%).

одинаковое. Средний возраст — практически одинаков. То есть, данные этих групп были сопоставимы.

Критериями включения в исследование являлись наличие ЖКБ, хронического калькулезного холецистита у неоперированных пациентов, а также у лиц после уже выполненной лапароскопической холецистэктомии, обследованные в различные сроки отдаленного послеоперационного периода. Возрастной интервал анализированных составлял от 20 до 75 лет. У всех получено письменное согласие на участие в исследовании.

Критериям исключения соответствовали те пациенты, у которых имелись деструктивные и осложненные формы калькулезного холецистита, оперированные ла-паротомным доступом (в том числе те, которым выполнялась интраоперационная конверсия), воспалительные изменения в холедохе и желчных протоках различной степени тяжести: стриктуры, резидуальный холедохо-литиаз, интраоперационные травмы холедоха, а также сочетанные с ЖКБ опухоли печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. К ним же относились пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, онкологические заболевания других локализаций, а также — отказ от исследования.

Для сравнения показателей была сформирована группа из 50 добровольцев, которые не предъявляли каких-либо жалоб. У них ранее не выявляли патологии пищеварительной системы и желчного пузыря. Возраст данной группы колебался от 28 до 45 лет, средний возраст составлял 37±2,3 лет.

Диагноз ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, ставился на основании клинических признаков, данных лабораторного обследования, УЗИ.

Проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) являлось обязательным для всех обследуемых групп. С ее помощью осуществлялась эндоскопическая, а затем морфологическая оценка состояния слизистой верхних отделов пищеварительной системы. Во время эндоскопии всем пациентам производилась прицельная биопсия слизистой с гистологическим исследованием. Окраска

Калибатов Р.М., Асланов А.Д., Логвина О.Е. и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

полученных препаратов проводилась гематоксилин-эо-зином.

Определение иммунопозитивных клеток эпителия осуществляли с помощью наборов моноклональных мышиных антител к мотилину, а также поликлональных кроличьих антител к глюкагону и панкреатическому полипептиду. Полученный материал после обработки реактивами оценивался визуально, для чего использовался комплекс авидина с биотинилированной пероксидазой и последующим проявлением пероксидазы диаминобензидином. В тех случаях, когда происходила положительная иммуногистохимическая реакция, окраска клеток становилась коричневой. Клетки, давшие положительную реакцию, подчитывались с помощью компьютера, имеющего программу, позволяющую проводить анализ таких изображений. Полученное количество клеток пересчитывали на площадь в 1 мм2 слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки при помощи компьютерного анализа микроскопических изображений.

Для проведения данного исследования получено разрешение этического комитета кафедры госпитальной хирургии медицинской академии КБГУ им. Х.М. Бербеко-ва. Больным проводилось объяснение характера исследования. Получение письменного согласия являлось обязательным для всех групп, в том числе и контрольной.

Результаты эндоскопических и гистологических данных подвергались статистической обработке с использованием программы «Excel». При сравнении средних показателей между различными группами использовали критерий достоверности Стьюдента с оценкой уровней значимых величин при p<0,05.

Результаты

Клиническая картина ЖКБ у всех обследованных в клинике была типичной: она характеризовалась болью в правом подреберье. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась шкала боли Bloechle C. et al. (1995) [18].

До операции оценка интенсивности болевого синдрома по ней достигала 75.

После хирургического вмешательства в отдаленном периоде интенсивность болевого синдрома существенно менялась. По шкале Bloechle C. et al. (1995) в таких случаях она не превышала 50, но и не снижалась до 0. Боль становилась непостоянной, нелокализованной и распространенной по всему животу.

До операции пациентов беспокоили рвота, тошнота, горечь во рту. В послеоперационном периоде рвота исчезала, а признаки диспепсии менялись качественно и количественно.

Диагноз дополнительно подтверждался традиционными лабораторными тестами и ультразвуковыми данными.

Фиброгастроскопическая картина до и после холецистэктомии также была разная. У неоперированных пациентов (группа 1) выявили хронический дуоденит в 7 (12,9%) случаях. После холецистэктомии (группа 2+3) число дуоденитов увеличилось более, чем в 2 раза: оно выросло до 18 (27,7%) (Рис. 2).

Суммарно у оперированных (группа 2+3) наблюдалось почти в 2 раза больше больных с гастритом — 48 (73,8%) случаев, чем в группе 1 — 21 (38,9%). Диффузный атрофический гастрит в группе 2+3 стал наблюдаться в 4 раза чаще — в 12 (25% от числа лиц с гастритом) случаях, в то время как в группе 1 (до операции) эти цифры составляли 3 (5,6%) случая.

Частота гастрита, обусловленного билиарным рефлюксом, после операции (в группе 2+3) увеличилась с 18 (33,3%) случаев — у неоперированных в группе 1, до 36 (55,4% от числа всех прооперированных) у оперированных.

Частота хронического эзофагита в группе 2+3 также увеличилась — с 5 (9,2%) случаев среди неоперированных до 8 (12,3%) — после хирургического вмешательства.

Данные сравнительной 4 группы свидетельствовали, что у здоровых лиц все вышеперечисленные изменения встречались очень редко. Дуоденит обнаружен в 5 (10%) случаях, случаев гастрита было всего 4 (8%): диффузного атрофического гастрита — 2 (4%) и рефлюкс-гастрита — 2 (4%). Эзофагит верифицирован также в 2 (4%) случаях.

Хронический дуоденит

Хронический гастрит всего

Диффузный атрофический гастрит

Рефлюкс-гастрит

Хронический эзофагит

38.9

33,8

5,6

____13

33,3

25,4

9,2

_ 6'3

_6

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Группа 1        ■ I Группа 3

I Группа 2                  Группа 4

Рис. 2. Характер и частота эндоскопических изменений верхних отделов ЖКТ при ЖКБ.

Хронический дуоденит

Хронический рефлюкс-гастрит

Гастрит с частичной атрофией желез

Распространённый атрофический гастрит

Хронический эзофагит с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией

I

Калибатов Р.М., Асланов А.Д., Логвина О.Е. и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

12,9

_____________ 47,7

------------- 36,9

Неоперированные (Группа 1)

9,2

_______ 20

_______15,4

14,8

,____                           73,8

_______27,7

До 1 года после операции (Группа 2)

9,2

18,5 "12,3

40,1

___________________________ 61,6

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Группа 1

Группа 2

I Группа 3

Группа 4

Гистологическая картина, свойственная хроническому дуодениту, наблюдалась в группе 2 у 31 (47,7% от числа всех прооперированных) больного, а в группе 3 их было несколько меньше — 24 (36,9% от числа всех прооперированных). То есть, разница была небольшая. А вот в группе 1 дуоденит наблюдался только у 7 (12,9% больных) — разница с послеоперационными данными была большая.

Признаки дуоденального заброса желчи в желудок с развитием рефлюкс-гастрита в группе 2 встречались очень часто — у 48 (73,8% от числа всех прооперированных) больных. В группе 3 они встречались реже — у 18 (27,7% от числа всех прооперированных), что меньше, более, чем на 50%. У неоперированных, в группе 1, рефлюкс-гастрит встречался намного реже, чем в группах 2 и 3 — у 8 (14,8%) пациентов с калькулезным холециститом.

Более 3 лет после операции (Группа 3)

Здоровые (Группа 4)

I ЕС2 клетки ■ ■ L-клетки РР-клетки

Рис. 4. Количественная плотность клеток эпителия двенадцатиперстной кишки до и в различные сроки после холецистэктомии.

В послеоперационном периоде гастрит с признаками частичной атрофии желез в группе 2 наблюдался у 12 (18,5% от числа всех прооперированных) больных, а в группе 3 — реже, у 8 (12,3% от числа всех прооперированных). У неоперированных, в группе 1, такие изменения встречались еще реже — у 5 (9,2%) пациентов.

Морфологические признаки распространенного атрофического гастрита в послеоперационном периоде в группе 2 наблюдались очень часто — у 52 (80% от числа всех прооперированных) больных, а в группе 3 — у 40 (61,6% от числа всех прооперированных). У неоперированных (группа 1) данные изменения наблюдались в 22 (40,1%) случаях, что немало, но существенно меньше, чем у оперированных.

После холецистэктомии хронический эзофагит с признаками умеренной лимфоцитарной инфильтрации был выявлен в группе 2 — у 8 (12,3% от числа прооперированных) обследованных, а в группе 3 — у 6 (9,2% от числа всех прооперированных). В группе 1 данные изменения наблюдались реже — у 4 (7,4%) больных.

Проведенный анализ гистохимического исследования (Рис. 4) позволил установить, что наибольшее количество EC2-клеток, отвечающих за выработку мотилина, наблюдалось в группе сравнения — 15,4 и до

Калибатов Р.М., Асланов А.Д., Логвина О.Е. и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ операции — 6,1 на 1 мм2 слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. После операции в группе 2 их количество снизилось до 3,2, а в группе 3 — до 2,7.

Количество L-клеток было наибольшим в группе сравнения — 14,3, а у неоперированных их стало 4,2. После холецистэктомии в группе 2 выявлено снижение количества L-клеток, продуцирующих глюкагон до 2, а в группе 3 их количество слегка повысилось до 2,7 на 1 мм2 слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки.

В группе сравнения количество PP-клеток, продуцирующих панкреатический полипептид составило 15,8. У неоперированных данный показатель несколько снизился до 14,8.

У прооперированных в группе 2 показатель стал намного меньше и составил 8,3, а в 3 группе — 7,6 на 1 мм2 слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Обсуждение

В настоящее время уже не требует доказательств то, что результаты хирургического лечения ЖКБ определяются не только тяжестью морфологических изменений в желчном пузыре и билиарной системе. Об этом сообщали И.В. Козлова и Е.В. Граушкина [15; 16]. По их данным, изменения пищеварительной системы, появляющиеся при отсутствии желчного пузыря в отдаленные сроки, клинически появляются в виде абдоминального болевого синдрома и желудочной диспепсии у 57,5% пациентов.

По результатам иммуногистохимического анализа установлено, что основным механизмом сохранения описанных клинических симптомов, эндоскопических и морфологических проявлений, подтверждающих их, является реакция ДЭС: на фоне воспаления до и после холецистэктомии снижалась плотность клеток эпителия, продуцирующих мотилин, панкреатический полипептид и глюкагон. С увеличением срока, прошедшего после операции, наблюдалось существенное снижение количественной плотности исследуемых типов клеток.

Даже в сроки более 3 лет после операции эти явления сохранялись.

Заключение

Калибатов Р.М., Асланов А.Д., Логвина О.Е. и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ