Патоморфоз клинических проявлений нейросифилиса

1Сифилис называют «великим имитатором» [1]. Многие известные симптомы и синдромы были замечены и описаны именно при сифилисе. В неврологии это симптомы Romberg, Argyll Robertson, Abadie, Erb — Westphal, Babinski — Vaquez, зрачковый рефлекс Бехтерева, синдром Guillain — Thaon, реакция Nonne — Apelt и многие другие. Больные нейросифилисом (НС) в начале XX в. составляли 10-20% пациентов неврологических и психиатрических стационаров [2, 3]. Под влиянием успешного лечения сифилиса пенициллином, начатого в средине прошлого столетия, заболеваемость им значительно уменьшилась, а случаи спинной сухотки и прогрессирующего паралича стали раритетом. На рубеже тысячелетий очередная эпидемия распространилась среди жителей Российской Федерации, заболеваемость сифилисом увеличилась с 7,2 на 100 000 населения в 1991 г. до 277,3 в 1997 г. [4]. В настоящее время уровень заболеваемости сифилисом снизился [5], но во многих регионах РФ отмечается прогнозируемое [6] увеличение числа случаев НС.

Большинство клиницистов описывают патомор-фоз сифилиса [7, 8]. В медицине, как известно, па-томорфозом принято называть изменение клиникоанатомических проявлений отдельной болезни, а также структуры заболеваемости и смертности под влиянием различных воздействий.

В настоящее время отмечается уменьшение случаев паренхиматозного и увеличение доли мезенхимного НС. При этом данные о частоте НС продолжают оставаться противоречивыми, что обусловлено отличием подходов к диагностике этой патологии.

Смертность от сифилиса в современном мире сведена до минимума, однако сифилис остается грозным заболеванием, способным привести к летальному исходу [9]. По данным Рубцова, в начале XXI столетия увеличилась частота обнаружения сифилиса при аутопсии (до 1,08%), однако, как правило, сифилис являлся сопутствующим заболеванием и не служил непосредственной причиной смерти [10].

Вторичный серозный цереброспинальный менингит, вызываемый БТ, в настоящее время обычно протекает как базальный процесс, затрагивая главным образом мозговые оболочки в области хиазмы и распространяясь на корешки спинномозговых и черепных нервов. Тяжесть течения сифилитического менингита варьирует значительно: от асимптомных до тяжелых форм с летальным исходом, последние в настоящее время встречаются крайне редко [11].

Случаи распространения воспалительного процесса на вещество головного и (или) спинного мозга с развитием яркой клинической картины менингоэнцефалита, менингомиелита или менингоэнцефаломие-лита [2] в конце XX в. считались раритетными, однако, по данным ряда авторов, в последнее время они

встречаются чаще [12]. Сифилитический менингоэнцефалит характеризуется присоединением очаговых симптомов в виде ядерных параличей черепных нервов. Могут развиваться делириозные и сумеречные расстройства сознания, а также галлюцинаторный бред. В отдельных случаях описаны парциальные эпилептические припадки, возможны центральные гемипарезы, координаторные нарушения, нарушения функции тазовых органов и трофические расстройства. Клинически дифференцировать сифилитический менингоэнцефалит и менинговаскулярный сифилис бывает достаточно трудно [13]. Сифилитический менингомиелит проявляется острым или подострым развитием синдрома поперечного поражения спинного мозга, чаще всего на грудном или верхне-поясничном уровне. Отличить сифилитический менинго-миелит от менинговаскулярного сифилиса клинически крайне сложно [14]. Если воспалительный процесс захватывает преимущественно задние канатики спинного мозга, то он имитирует спинную сухотку [15]. Такие формы НС, как сифилитический полиомиелит, менин-горадикулит и менингоэнцефаломиелит [2], в настоящее время встречаются редко.

Реакция нервной системы на инвазию БТ не ограничивается поражением мозговых оболочек. Клинически и морфологически доказано раннее поражение сосудов нервной системы при сифилисе. В литературе описаны случаи, когда инфаркт головного мозга с летальным исходом развивался в очень ранние сроки (через несколько месяцев) от момента обнаружения твердого шанкра. Традиционное суждение о том, что в начальных стадиях НС преобладают менингеальные явления, возможно, ошибочно и связано с особенностями параклинической диагностики. Воспалительные изменения в ликворе стали обнаруживать со времен введения Квинке в практику люмбальной пункции. Нередко изменения в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обнаруживали при отсутствии каких-либо клинических признаков менингита, что позволило ввести термин «асимптомный сифилитический менингит» [16]. В настоящее время появилась возможность детально изучать нарушения церебральной гемодинамики при менингитах различной этиологии [17]. С появлением метода допплерографии стало доступным распознавание латентных сифилитических васкулитов [18]. Морфологически васкулярный НС представляет собой специфический облитерирующий артериит и флебит церебральных сосудов среднего калибра (эндартериит Гейбнера) и мелких внутричерепных сосудов (эндартериит Нис-сля — Альцгеймера) [19]. Вследствие сосудистой патологии при сифилисе развиваются нарушения кровообращения в виде мелких тромботических инфарктов головного и спинного мозга. Церебральные инфаркты наиболее часто локализуются в бассейне средней мозговой артерии. Особенностью инсультов являются рецидивирование симптоматики, молодой возраст пациентов, отсутствие кардиологического анамнеза и быстрый регресс симптоматики под влия- нием противосифилитической терапии [20]. Тромбоз сосудов спинного мозга с развитием спинального инсульта в настоящее время встречается редко.

Менинговаскулярный сифилис характеризуется сочетанием специфического васкулита и воспалительных лимфоцитарных инфильтратов в оболочках и ткани мозга [21]. В настоящее время это наиболее распространённая форма НС, на его долю приходится от 10 до 54% всех случаев НС [22]. В литературе описаны случаи НС, при которых отсутствовали спинальные симптомы, но при морфологическом исследовании обнаруживались признаки поражения спинного мозга. Наблюдалось и обратное, когда при спинальном НС при аутопсии обнаруживали поражение не только спинного, но и головного мозга [23]. Опыт применения современных методов нейровизуализации подтверждает мнение ученых о том, что НС редко проявляется одним очагом, для него более характерно мультифокальное поражение с одновременным вовлечением структур головного и спинного мозга [24].

Гумму многие авторы относят к особой форме НС. Она представляет собой сифилитическую бессосудистую гранулёму и проявляется клинической картиной «объемного образования». Излюбленная локализация гуммы — основание мозга, реже она располагается конвекситально, в ряде случаев выявляются гуммы спинальной локализации [25]. Широкое использование КТ и МРТ показало, что гуммы встречаются чаще, чем это можно предположить по клиническим данным [26].

Асимптомный нейросифилис был впервые описан P. Ravaut в 1903 г., что стало возможным благодаря внедрению во врачебную практику исследования ЦСЖ. Позже C. Lange окончательно сформулировал идею о том, что при асимптомном нейросифилисе необходима адекватная терапия, предотвращающая развитие неврологических расстройств [27]. В настоящее время термины «асимптомный нейросифилис», «латентный нейросифилис», «асимптомный менингит» и «ликворосифилис» используют как синонимы, подразумевая под ними характерные для НС изменения ЦСЖ при отсутствии клинических признаков поражения нервной системы [28], что наиболее часто (до 50%) наблюдается среди больных вторичным сифилисом [29]. Частота асимптомного НС значительно варьирует по результатам исследований разных авторов. Отчасти это связано с различной трактовкой понятия «асимптомный НС». По всей видимости, термины «ликворосифилис» («асим-птомный сифилитический менингит») и «асимптом-ный НС» («латентный НС») обозначают разное. Понятие «ликворосифилис» больше подходит именно для описания изменений ЦСЖ, характерных для НС, не сопровождающихся клиническими признаками поражения нервной системы. Наличие таких изменений не всегда позволяет диагностировать НС. С другой стороны, при клинически манифестном НС никаких изменений в ЦСЖ может не наблюдаться. При асимптомном нейросифилисе, несмотря на отсутствие клинической симптоматики, в подавляющем большинстве случаев обнаруживают лимфоидную инфильтрацию не только мозговых оболочек, но и адвентиции сосудов [2].

Таким образом, «асимптомный нейросифилис» — это менинговаскулярный сифилис, не сопровождающийся клиническими симптомами и признаками поражения нервной системы, а термины «ликворо-сифилис» и «асимптомный сифилитический менин- гит» не вполне отражают сущность этого процесса. Считается, что вероятность эволюции латентного НС в манифестный у больных, получивших противо-сифилитическую терапию, в первые 10 лет болезни составляет не более 20% [30]. По мнению некоторых авторов, при тщательном неврологическом исследовании у многих больных с асимптомным нейросифилисом можно всё же выявить симптомы и признаки поражения нервной системы [31]. Но, строго говоря, это уже не асимптомный, а манифестный малосим-птомный НС.

Большинство авторов полагают, что сифилитический менингит, манифестирующий на более поздних стадиях сифилиса, характеризуется безлихорадоч-ным началом, постепенным развитием, рецидивирующим хроническим течением. Гуммозный менингит может локализоваться и на конвекситальной поверхности полушарий, особенно в лобных и затылочных долях, а также распространяться по длиннику спинного мозга, преобладая в грудном отделе, обычно дебютируя в третичном периоде сифилиса. При конвекситальной локализации менингита наблюдаются парциальные эпилептические припадки, присоединяется очаговая неврологическая симптоматика, нарастают общемозговые симптомы, возможно развитие сифилитической гидроцефалии. При спинальной локализации развиваются болевой синдром, ригидность мышц спины, нарушение функции корешков и вещества спинного мозга. В таких случаях нередко диагностируется менингоэнцефалит или менингоми-елит [32]. Случаи сифилитического шейного гипертрофического пахименингита, описанного Шарко и Жоффруа [2], по данным современной литературы, встречаются редко [33].

Патологоанатомическим субстратом васкулярного сифилиса в третичном периоде являются воспалительные и пролиферативные изменения сосудистых стенок с облитерацией их просвета и развитием тромбозов. Образование аневризм и разрывы сосудов с кровоизлиянием наблюдаются крайне редко. Васкулит может ограничиваться каким-то одним сосудом либо его ветвями или развивается во многих, преимущественно мелких, сосудах мозга [34]. Очаги ишемии локализуются главным образом субкортикально. Тяжелые инсульты с развитием грубой общемозговой симптоматики и летальным исходом при сифилисе встречаются редко. Однако общемозговая симптоматика на фоне сохраненного сознания может быть выражена не менее ярко, нежели очаговая. Другой особенностью васкулярного НС считается повторяемость небольших по размеру инсультов, которые вызываются множественными изменениями сосудов с облитерацией или тромбозом последних. В пользу специфического характера поражения церебральных сосудов свидетельствует молодой возраст и отсутствие в анамнезе кардиологической, ревматологической и эндокринологической патологии. Нарушения мозгового кровообращения при НС, кроме того, могут быть вызваны спазмом сосудов и носят в этих случаях преходящий характер. У многих пациентов развиваются хронические цереброваскулярные расстройства [32]. Для нарушения спинального кровообращения при НС характерно острое или подострое начало и мерцание очаговой симптоматики на протяжении нескольких часов или дней.

Менинговаскулярный сифилис, развившийся на поздних стадиях заболевания [35], характеризуется спутанностью сознания, медленно нарастающим слабоумием, слуховыми и зрительными галлюцина- циями, эпилептическими припадками и гиперкинезами. В некоторых случаях клиническая картина сходна с прогрессирующим параличом [36].

Спинная сухотка (болезнь Дюшенна), в «допени-циллиновую эру» считавшаяся патогномоничной и самой распространенной формой НС, в настоящее время встречается редко (в 3-13% случаев НС). Заболевание развивается в среднем через 10-15 месяцев после инфицирования сифилисом, основным морфологическим субстратом является дегенерация задних столбов спинного мозга [2]. До сих пор в литературе дискутируется вопрос о возможности длительного скрытого течения сифилиса, когда изначально отсутствовали проявления заболевания и в течение многих лет были отрицательными серологические тесты. По мнению М.В. Милича, в таких случаях болезнь может дебютировать спинной сухоткой или прогрессирующим параличом, а серологические пробы впервые обнаруживаются позитивными именно в этот период [37]. По мнению других специалистов, в таких случаях пациенты просто не замечают ранние проявления сифилиса, которые могут быть нетипичными. Стадийность является важнейшей характеристикой спинной сухотки. Согласно классическим представлениям первая стадия (невралгическая) обусловлена поражением корешков. На второй (атактической) стадии обнаруживается сенситивная атаксия. На третьей (паралитической) стадии развиваются афферентные парезы и параличи в конечностях [32]. Характерные в прошлом для первой стадии сухотки табетические кризы [38] в настоящее время встречаются редко, а проявления их менее разнообразны. Наблюдается изменение формы, объема и рефлекторной подвижности зрачков на свет, включая классический симптом Аргайла Робертсона [39]; анизорефлексия и угасание рефлексов, понижение тонуса мускулатуры; расстройства мочеиспускания, дефекации и половых функций. На третьей (паралитической) стадии у больных нарастает атаксия и расстройства сфинктеров, развиваются афферентные параличи в конечностях и трофические нарушения, а также атрофия зрительного нерва, краниальные невропатии, артропатии и остеопатии [40]. Спинная сухотка может отличаться по течению и развитию, преимущественной локализации патологического процесса и клинической картине. Описан случай быстрого прогрессирования спинной сухотки у больного с селективным дефицитом IgA [41]. Ряд исследователей полагают, что первые симптомы спинной сухотки могут обнаруживаться уже через 5 лет после заражения, что соответствует менингорадикулиту [2]. Развивающийся затем хронический миелорадикулит с преимущественным поражением дорсальных отделов спинного мозга большей частью протекает в стертых формах, малосимптомно, зачастую принимая стационарный характер; наблюдаются формы с ремитирующим течением. Поскольку классическое название «спинная сухотка» носит описательный характер и не содержит в себе указаний на этиологию и патогенез, некоторые авторы предлагают заменить его термином «сифилитическая миелопатия» [42].

Прогрессирующий паралич (болезнь Бейля) обычно определяют как одну из форм паренхиматозного НС, представляющую собой органическое заболевание головного мозга, характеризующееся прогрессирующим нарушением психической деятельности, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами [43]. В настоящее время прогрессирующий паралич встречается ред- ко (не более 10% случаев НС). В структуре больных психиатрических стационаров раньше прогрессирующий паралич составлял до 25%, а в настоящее время — не более 1 %. В литературе описаны случаи как с длительным (более 40 лет), так и с очень коротким (3 года) сроком развития заболевания. Патогенез болезни остается во многом неясным [44]. По мнению большинства исследователей, заболевание, по сути, является специфическим хроническим прогрессирующим лобно-височным менингоэнцефалитом, в связи с чем предлагается заменить название «прогрессирующий паралич» на термин «сифилитическая энцефалопатия» [42]. Прогрессивный паралич традиционно считается «хамелеоном» в психиатрии, чрезвычайно трудно определить сроки развития первых симптомов заболевания, сложной остается дифференциальная диагностика при прогрессирующем параличе, особенно с болезнью Альцгеймера [45]. Очаговые неврологические симптомы, которые можно было бы считать дебютом этого заболевания, в действительности зачастую являются проявлениями менинговаскулярного НС [46]. В классическом течении заболевания принято выделять три стадии. Описано несколько форм прогрессирующего паралича: простая, экспансивная, депрессивно-ипохондрическая, ажитированная, циркулярная, галлюцинаторно-параноидная, кататоническая, галопирующая и медленно текущая [47]. Современный патоморфоз заболевания заключается в том, что превалирует дементная форма, а классическая экспансивная форма проявляется менее ярко [48]. Считается, что при своевременно начатом лечении в 20% случаев достигается полная ремиссия, в 40% случаев наблюдается ремиссия с признаками психоогранического синдрома, у остальных больных лечение оказывается малоэффективным [49].

Сочетание спинной сухотки и прогрессирующего паралича, называемое табопараличом, до сих пор подвергается сомнению. Частота симптомов спинной сухотки при прогрессирующем параличе вариабельна (по данным разных авторов, от 5 до 75% случаев) [50]. Некоторые формы НС, описанные в литературе, в настоящее время, по мнению большинства исследователей, утратили свою нозологическую самостоятельность. Среди них поздний зрачковый моносиндром, изолированная первичная атрофия зрительных нервов, сифилитическая неврастения, сифилитическая эпилепсия и «нейрорецидивы» [51]. Тем не менее в литературе встречаются описания случаев, когда НС дебютировал статусом эпилептических припадков [52], зрительными расстройствами [53], изолированным поражением глазодвигательного или лицевого нерва [54, 55]. Спастический спинальный паралич Эрба и миатрофический спинальный сифилис, считавшиеся классическими формами НС, теперь практически не встречаются [56].

Поражение периферической нервной системы у больных сифилисом [2] в настоящее время наблюдается редко. С одной стороны, это обусловлено успехами антибактериальной терапии; с другой стороны, прекращение лечения сифилиса препаратами ртути и мышьяка привело к уменьшению частоты токсических невропатий и полиневропатий. Что касается радикулопатий, то чаще всего они являются проявлениями других форм НС. Кроме того, более редким стало поражение периферической нервной системы вследствие сдавления нервов при экзостозах и гуммах. Описано развитие сифилитического спондилодисцита [57], а также сифилитической полирадикулопатии [58].

С. И. Довжанский указывал, что «сифилис весьма многолик и характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм» [59], своевременная диагностика сифилиса и нейросифилиса в связи с патоморфозом заболевания действительно нередко затруднена и требует участия множества специалистов, знакомых с данной патологией.