Передача вируса гепатита B от матери к ребёнку в мире с учётом частоты и факторов риска: систематический обзор

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.36-002                                    

Инфекция, вызванная HBV остаётся глобальным вызовом, влияя на здоровье сотен миллионов людей. По данным ВОЗ, число людей с хронической HBV-инфекцией превышает 290 миллионов, при этом особое значение имеет заболеваемость среди женщин детородного возраста. Это определяет приоритетность изучения особенностей течения инфекции во время беременности и мер по предотвращению передачи вируса ребёнку [1, 2].

Инфекция вирусом гепатита B (HBV) остаётся одной из главных проблем общественного здравоохранения в Африке. На континенте сохраняется высокая эндемичность HBV-инфекции, с распространённостью HBsAg среди взрослых 8–12% [1-3].

Среди беременных женщин в странах Африки южнее Сахары серопревалентность HBsAg часто превышает 5–10%, а в ряде регионов может достигать 15% и выше [4, 5].

Вертикальная передача HBV от матери к ребёнку — ключевой механизм поддержания высокого бремени хронической инфекции на континенте [6].

По данным исследований из Нигерии, Ганы и Кении, при отсутствии профилактики частота передачи HBV от HBeAg-положительных матерей может достигать 40–90%, особенно при высокой вирусной нагрузке [7–9].

Внедрение универсальной вакцинации новорождённых позволило сократить риск передачи в некоторых странах Африки, однако доступ к вакцинации в первые 24 часа после рождения остаётся ограниченным, особенно в сельских районах [10, 11].

Во многих странах отсутствуют программы скрининга беременных на HBsAg и определение вирусной нагрузки HBV-DNA, а противовирусная терапия практически не применяется [12].

По оценкам ВОЗ, улучшение охвата вакцинацией при рождении и антенатальное тестирование могли бы существенно снизить заболеваемость хроническим гепатитом B на континенте [2, 13].

Однако значительная часть вертикальной передачи HBV в Африке остаётся неконтролируемой из-за нехватки ресурсов, логистических проблем и отсутствия национальных протоколов [14, 15].

В странах Африки вертикальная передача HBV традиционно ассоциирована преимущественно с интранатальным путём — инфицирование при родах через контакт с кровью и секретами матери [15, 30].

Ограниченный доступ к антенатальной помощи и редкий скрининг на вирусную нагрузку повышают риск трансплацентарной передачи, особенно при высокой виремии [16, 17].

Микротравмы плаценты, воспалительные процессы и низкая доступность кесарева сечения при осложнениях также увеличивают вероятность антенатального инфицирования [29].

Высокий уровень вирусной нагрузки (>200 000 МЕ/мл) — ключевой предиктор передачи HBV ребёнку. HBeAg+ статус повышает риск вертикальной передачи до 70–90% без профилактики. Интранатальный путь передачи вируса преобладает, составляя 80-90 % всех случаев вертикальной трансмиссии [15].

В африканских странах доля таких женщин достигает 15–20%, при этом доступ к тестированию HBV-DNA остаётся ограниченным [16].

Распространённость HBeAg+ среди беременных в Африке варьирует от 20% до 40% [30].

Антенатальная передача наблюдается преимущественно при высокой вирусной нагрузке у матери и недостаточной дородовой медицинской помощи. При этом охват универсальной вакцинацией остаётся неполным во многих регионах, что обусловливает сохранение высокого риска вертикальной передачи, особенно в странах с ограниченным доступом к профилактическим мерам. Доступ к противовирусной терапии в третьем триместре беременности также ограничен инфраструктурно и финансово. Согласно рекомендациям ВОЗ и национальным протоколам ряда стран Африки, препаратом выбора для профилактики вертикальной передачи является тенофовир дизопроксилфумарат (TDF), обладающий высокой противовирусной активностью и доказанной безопасностью для матери и плода. Однако реальные данные указывают на крайне низкие показатели охвата беременных женщин противовирусной терапией, что поддерживает высокий уровень вертикальной передачи HBV в регионе [16, 30].

Азиатский регион остаётся мировым эпицентром хронической HBV-инфекции, на который приходится более половины глобального бремени заболевания. Распространённость HBsAg в ряде стран Восточной и Юго-Восточной Азии достигает 6–10%, а в некоторых регионах Китая и Индонезии — более 10% [15-18].

Особенно важной проблемой остаётся вертикальная передача HBV от матери к ребёнку, которая исторически обеспечивала высокую распространённость хронической инфекции. Без профилактики риск передачи от HBeAg-положительных матерей может составлять 70–90%, что подтверждено как классическими исследованиями в Китае и Тайване, так и современными метаанализами [19-22].

В последние десятилетия массовая вакцинация новорождённых значительно снизила заболеваемость HBV в странах Азии [23].

Однако при высокой вирусной нагрузке у матери (>200 000 МЕ/мл) даже при использовании вакцины и HBIG остаётся остаточный риск вертикальной передачи (до 10– 15%) [24, 25].

Поэтому международные и национальные рекомендации всё чаще подчёркивают важность антенатального скрининга на HBsAg и HBV-DNA и назначение противовирусной терапии (обычно тенофовира) в третьем триместре для женщин с высокой вирусной нагрузкой [26-28].

Несмотря на успехи национальных программ (Китай, Южная Корея, Тайвань), многие страны Южной и Юго-Восточной Азии продолжают сталкиваться с барьерами: неравномерный доступ к дородовому скринингу, финансовые ограничения, нехватка обученного персонала и логистические трудности вакцинации при рождении [29, 30].

Это подчёркивает необходимость целенаправленной государственной политики и международного сотрудничества для дальнейшего снижения вертикальной передачи HBV в регионе. В Азии антенатальная передача зафиксирована до 10–15% случаев при высокой вирусной нагрузке >107 МЕ/мл, что подтверждается выявлением HBV-DNA в плаценте и пуповинной крови [24, 29].

Интранатальная передача остаётся основным механизмом, особенно у женщин с HBeAg+ статусом. Постнатальная передача связана с тесными бытовыми контактами и традиционными практиками ухода. HBeAg+ статус — ключевой маркер высокой виремии и показание к терапии [31].

Азиатские данные демонстрируют значительный вклад высокой виремии в вертикальную передачу — риск достигает 30% без антивирусной терапии. Высокая доля HBeAg+ беременных (до 50%) объясняет значительную частоту передачи HBV [24, 29].

Скрининг на вирусную нагрузку постепенно внедряется, но не всегда охватывает всех беременных [26].

Основным механизмом вертикальной передачи вируса гепатита B остаётся интранатальное инфицирование. Однако антенатальный путь также возможен и составляет до 10-15% случаев при наличии высокой вирусной нагрузки у матери. Постнатальная передача может происходить в результате бытовых контактов и традиционных практик ухода за новорождёнными. В странах Восточной Азии охват вакцинацией новорождённых превышает 95 %, однако остаточный риск инфицирования сохраняется при высокой виремии у матери. При этом специфическая профилактика с использованием иммуноглобулина (HBIG) внедрена не во всех странах. В соответствии с международными рекомендациями, беременным с уровнем HBV-ДНК выше 200 000 МЕ/мл показано назначение противовирусной терапии тенофовиром, начиная с 24–28-й недели гестации [24, 29, 31].

В странах Америки бремя хронической HBV-инфекции значительно варьирует между регионами. В Северной Америке (США и Канада) распространённость HBsAg оценивается в среднем на уровне 0.3–0.7%, что считается низкой эндемичностью [31, 32].

Однако среди иммигрантов из стран с высокой эндемичностью и коренных народов уровень инфицирования может превышать 5%, подчёркивая необходимость целевого скрининга [33].

В Латинской Америке эпидемиологическая картина более неоднородна: от очень низкой распространённости в Южной Аргентине и Чили до умеренной (2–5%) в странах Амазонского бассейна и прибрежных регионах. Особое значение имеют сообщества коренных народов Амазонии и Центральной Америки, где серопревалентность может достигать 8-10% [34-36].

Вертикальная передача HBV остаётся важным механизмом хронизации инфекции в некоторых районах Латинской Америки, особенно при ограниченном доступе к скринингу и вакцинации новорождённых в первые 24 часа [37, 38].

Национальные программы вакцинации в большинстве стран региона снизили риск передачи HBV от матери к ребёнку, однако проблемы остаются в удалённых сельских районах и среди мигрантов [39, 40].

Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует рутинный скрининг всех беременных женщин на HBsAg с последующей оценкой HBV-DNA у положительных и назначением антивирусной терапии (тенофовир) при вирусной нагрузке >200 000 МЕ/мл [41].

Такие меры доказали свою эффективность в снижении передачи HBV до менее чем 1% при одновременной вакцинации и введении HBIG новорождённым [42].

Улучшение охвата дородовым скринингом и доступ к антенатальной терапии остаются приоритетными задачами для устранения вертикальной передачи HBV в странах Америки. В США и странах Латинской Америки распространённость HBV ниже, однако вертикальная передача регистрируется среди мигранток из эндемичных регионов. Интранатальный путь считается доминирующим, с редкими случаями антенатальной передачи при очень высокой виремии. В США универсальный скрининг на HBV-DNA рекомендован для HBsAg+ беременных. Высокая виремия выявляется у 5–10% женщин, в основном у мигранток. HBeAg+ статус встречается реже, но остаётся маркером риска среди мигранток. Интранатальный путь — главный механизм передачи. Антенатальная передача редка благодаря мониторингу [32, 33].

В США действует рутинная программа вакцинации против гепатита B с рождения, включённая в национальный календарь иммунизации. При правильном проведении вакцинации (первая доза в первые 12 часов жизни) с возможным добавлением HBIG у новорождённых от инфицированных матерей риск передачи HBV снижается до <1 % [6-9].

Стандартизированным элементом протокола является определение вирусной нагрузки HBV-DNA и HBeAg-статуса у беременных. Женщинам с высокой вирусной нагрузкой (>200 000 МЕ/мл) рекомендуется назначение антивирусной терапии в третьем триместре, чаще всего тенофовира дизопроксилфумарата (TDF), что позволяет дополнительно снижать риск вертикальной передачи до <1 %. Такая стратегия одобрена CDC, AASLD и другими профессиональными организациями и применяется на всей территории США, обеспечивая одни из самых низких показателей вертикальной передачи HBV в мире [8, 9].

В Европе заболеваемость хронической HBV-инфекцией остаётся заметно ниже, чем в Африке или Азии, однако сохраняются значительные различия между регионами. Наибольшая распространённость HBsAg наблюдается в странах Восточной и ЮгоВосточной Европы, включая Балканы, Молдову, Румынию, а также отдельные группы мигрантов и лиц из эндемичных регионов [43–45].

По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC), средний уровень HBsAg-позитивности в странах Европейского Союза составляет <1%, но в некоторых восточноевропейских странах он может достигать 2–5% [46, 47].

Скрининг беременных женщин на HBsAg широко внедрён в большинстве европейских систем здравоохранения, что позволяет выявлять инфекции до родов и планировать профилактические мероприятия [48].

Ключевым элементом профилактики вертикальной передачи в Европе остаётся обязательная вакцинация новорождённых в первые 24 часа жизни и введение HBIG детям матерей с высокой вирусной нагрузкой или HBeAg-положительным статусом [49, 50].

Несмотря на доступность противовирусной терапии, исследования показывают, что охват лечением женщин с HBV-DNA >200 000 МЕ/мл во время беременности остаётся субоптимальным, особенно в странах с более ограниченными ресурсами [51].

В некоторых странах Восточной Европы наблюдаются проблемы с поздней постановкой на учёт по беременности, нерегулярным тестированием на HBV-DNA и HBeAg-статус, что повышает риск вертикальной передачи вируса [52].

Это подчёркивает необходимость гармонизации протоколов и улучшения доступа к молекулярной диагностике и антивирусной терапии в рамках общеевропейских стратегий ликвидации гепатита В как угрозы общественному здоровью к 2030 году [53].

В Европе антенатальная передача крайне редка благодаря регулярному наблюдению беременных и скринингу на HBV-DNA [34]. Интранатальная передача минимизирована за счёт повсеместного применения профилактики. Постнатальная передача в быту встречается при отсутствии вакцинации [35].

Широкое внедрение скрининга HBV-DNA и антивирусной терапии у беременных снизило распространённость высокой виремии перед родами. Низкая распространённость HBeAg+ статуса и системная профилактика снижают риск передачи. Интранатальная передача минимизирована за счёт вакцинации и HBIG. Высокий охват вакцинацией и HBIG-профилактикой обеспечивает минимальный риск передачи [34, 35].

Во многих странах Европы реализуют стратегии в соответствии с рекомендациями ВОЗ: ранний скрининг, антивирусная терапия в третьем триместре и комбинированная иммунопрофилактика, позволяющие свести риск передачи HBV к минимальному уровню [1, 5, 8, 9].

СНГ и Центральной Азия. В странах СНГ и Центральной Азии сохраняется промежуточный уровень эндемичности HBV-инфекции, с варьирующей распространённостью HBsAg от 2 до 8% в зависимости от региона и субпопуляции [54–56].

Проблемы включают ограниченный доступ к молекулярной диагностике (HBV-DNA, HBeAg) и противовирусной терапии во время беременности, а также недостаточное внедрение стратегий комплексной профилактики вертикальной передачи [57–59]. В странах таких, как Кыргызстан, Узбекистан и Таджикистан, распространённость HBsAg среди беременных женщин составляет в среднем от 3 до 6%, с более высокими показателями в сельской местности и эндемичных очагах [17, 18, 57-62].

В Казахстане, по данным национального мониторинга, частота HBsAg у беременных достигает 3,1–4,8%, особенно в южных и западных регионах. В Российской Федерации распространённость HBV среди беременных составляет в среднем 0,7–2,5%, варьируя по регионам — наиболее высокие показатели зарегистрированы в Сибири и на Дальнем Востоке. В Грузии, согласно данным эпиднадзора, уровень инфицирования HBsAg у беременных оценивается на уровне 1,5–2%, с преобладанием в Тбилиси и западных районах страны. Согласно данным ВОЗ и национальным отчётам, охват скринингом беременных на HBsAg в большинстве стран СНГ высок (более 85%), но определение вирусной нагрузки и HBeAg-статуса проводится редко, что затрудняет стратификацию риска [60]. Национальные программы вакцинации обеспечили заметное снижение передачи HBV детям, но значительная часть инфицирования всё ещё связана с перинатальной и ранней постнатальной передачей [63].

В Кыргызстане средняя серопревалентность HBsAg среди беременных оценивается на уровне 4,6%, достигая 6–7% в южных областях. Скрининг при постановке на учёт ограничивается HBsAg-тестом, при этом охват тестированием HBV-DNA остаётся низким. В Казахстане и Узбекистане аналогичные проблемы связаны с финансированием лабораторной диагностики и доступностью противовирусной терапии для беременных женщин. Для достижения целей ликвидации HBV как угрозы общественному здоровью к 2030 году необходимо усилить региональные стратегии, включая обучение медработников, повышение доступности молекулярных тестов, расширение охвата антивирусной терапией в третьем триместре беременности и строгое соблюдение протоколов вакцинации новорождённых.

В странах СНГ и Центральной Азии основным механизмом передачи остаётся интранатальный путь. Ограниченный антенатальный скрининг и позднее выявление HBV у беременных повышают риск инфицирования ребёнка [11, 12].

Случаи антенатальной передачи фиксируются при высокой виремии и HBeAg+ статусе. Скрининг на вирусную нагрузку остаётся недостаточным, при этом высокая виремия определяется у 10-15% инфицированных беременных с HBeAg+ статусом [13]. HBeAg+ статус в целом выявляется у 20-30 % HBV-инфицированных беременных в регионе, а отсутствие широкого скрининга увеличивает риск невыявленных случаев и препятствует своевременному назначению профилактической терапии [11].

Интранатальный путь основен. Антенатальная передача фиксируется реже, но возможна при высокой виремии и отсутствии терапии. Охват вакцинацией высокий, но позднее выявление HBV у матери и отсутствие HBIG ограничивают эффективность. В странах СНГ и Центральной Азии реализация рекомендаций ВОЗ затруднена из-за ограниченного охвата молекулярным тестированием (HBV-DNA, HBeAg) и позднего скрининга при беременности. Это снижает выявляемость высокой виремии и ограничивает назначение противовирусной терапии в третьем триместре [12].

Основным фактором передачи HBV от матери к ребёнку является высокая вирусная нагрузка (HBV-DNA), особенно в сочетании с HBeAg-положительным статусом. Это существенно повышает риск антенатальной и интранатальной передачи и требует обязательного выявления и назначения антивирусной терапии в третьем триместре беременности. Подобный подход позволяет снизить риск вертикальной передачи до <1 % при условии своевременной вакцинации новорождённого и введения HBIG, соответствуя международным рекомендациям ВОЗ, EASL и AASLD. HBV-инфекция остаётся значимой глобальной проблемой с выраженными региональными особенностями. В странах Африки и Азии вертикальная передача сохраняется на высоком уровне из-за ограниченного антенатального скрининга и недостаточного доступа к противовирусной терапии. В Америке и Европе благодаря внедрению программ раннего выявления, вакцинации и терапии в третьем триместре риск передачи снижен до <1 %, в соответствии с международными рекомендациями. Для стран СНГ и Центральной Азии актуальной задачей остаётся расширение охвата антенатальным скринингом, определением вирусной нагрузки и доступностью антивирусной терапии для беременных с высокой виремией, что позволит существенно снизить риск вертикальной передачи HBV.