Передняя сепарационная пластика: анализ осложнений, качество жизни. Срок наблюдения 5 лет

В конце XX века O.Ramirez произвел «переворот» в герни-ологии, опубликовав первые результаты лечения пациентов с гигантской послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) и дав определение “сепарационная пластика” [1]. В основе предложенной технике лежит рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, что позволяет тем самым увеличить объем брюшной полости [1]. Классический вариант передней сепарационной пластики выполнялся без использования сетчатого эндопротеза, а грыжевой дефект ушивался местными тканями [1]. Однако вследствие широкой мобилизации кожи и подкожно-жировой клетчатки, многие авторы столкнулись с большим количеством раневых осложнений: длительные серо-мы, гематомы, некроз кожи. Данные осложнения наблюдались у 47 % больных после передней сепарационной пластики [7]. В связи с полученными результатами, в последующие годы были предложены различные варианты модификации сепарационной пластики [4, 8]. Описаны способы передней сепарационной пластики в сочетании с расположением сетчатого эндопротеза по методике onlay, sublay. Широкое распространение получил эндоскопический вариант сепарационной пластики, позволяющий значительно минимизировать процент раневых осложнений [5, 3].

В основе лечения пациентов с ПОВГ лежит восстановление анатомо-физиологической целостности брюшной стенки, и это позволяет достичь передняя сепарационная пластика [4].

Метаанализ, опубликованный в 2019 г., показал, что раневые осложнения встречаются в 21,6 % случаев, а рецидив грыжи в 9,5 % случаев у пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику [6]. Полученные результаты не являются статистически значимыми при сравнении с другими вариантами сепарационной пластики [6].

Работ, которые бы оценивали результаты лечения и качество жизни в течение 5 лет, в отечественной литературе нами не найдено.

Цель исследования: оценить результаты лечения, характер осложнений и качество жизни у пациентов после передней сепарационной пластики.

Материалы и методы

В период с января 2014 г. по июнь 2018 г. на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кир-патовского РУДН 96 пациентам выполнено оперативное лечение – грыжесечение, передняя сепарационная пластика.

При проведении исследования нами учитывались следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующая патология, количество предыдущих операций на органах брюшной полости. Оценка риска возникновения тромбоза глубоких вен оценивалась по шкале Caprini. Данные, полученные во время операции, включали: площадь дефекта, тип, размеры сетчатого имплантата. Длительность операции. Операционно-анестезиологический риск. Проводилось измерение внутрибрюшного давления до и после операции. С целью оценки первых результатов, в раннем послеоперационном периоде каждому пациенту проводилось УЗАС сосудов нижних конечностей, УЗИ мягких тканей, МСКТ брюшной полости на 3 – 4 сутки. Длительность пребывания в стационаре составила 7,1 ± 2,4 койко-дней. Оценка результатов лечения проводилась через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и затем ежегодно. МСКТ выполнялось всем пациентам через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев и далее ежегодно, если не было показаний для раннего контроля. Оценка качества жизни пациентов осуществлялась с использованием опросника EuraHS Quality Of Life score. Длительность наблюдения за пациентами составила 46,6 ± 17,4 мес.

Результаты

В исследование включено 96 пациентов. Мужчин было 42, а женщин 54. Средний возраст пациентов составил 64,6 ± 9,5 лет. Сопутствующая патология: у 35 пациентов (36,5 %) сахарный диабет 2 типа, онкологические заболевания у 18 пациентов (18,7 %), сердечно-сосудистые заболевания у 51 пациентов (53,1 %), ожирение 2,3 степени у 61 пациента (63,5 %), длительный анамнез курения у 32 пациентов (33,3 %) (табл. 1).

Оценка риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений проводилась по шкале Сaprini. У 87 больных (90,6 %) отмечен крайне высокий риск, при этом средний балл составил 5,8±1,3 балл.

Площадь грыжевого дефекта у данной группы пациентов составила 192,6 ± 138,6 см². Во время операции мы использовали легкий полипропиленовый сетчатый эндопротез, фиксацию осуществляли трансдермально, в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. Продолжительность операции составила 120,4 ± 21,5 мин. В область сетчатого имплантата устанавливалось два дренажа. Длительность дренирования в среднем составила 4,2 (2 – 9) дней. Передняя брюшная стенка ушивалась непрерывным швом монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания, по методике 4:1.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Сharacteristic of complications (Clavien-Dindo)

Сharacteristic of patients

Table 1

количество пациентов/number of patients, n= 95 (100 %)
Пол/Gender --- женщины/ women -- мужчины/ men	54 (56,3 %) 42 (43,7 %)
Возраст/Age	64,6 ± 9,5
ИМТ, кг/м2/ body mass index kg/m2	33,3 ± 4,9
Сопутствующая патология/ Concomitant pathology - - Сахарный диабет 2 типа/ Type 2 diabetes - - ХОБЛ/Chronic obstructive pulmonary disease - - Онкологические заболевания/Oncological diseases - - Заболевания сердечно-сосудистой системы/ Diseases of the cardiovascular system	35 (36,5 %) 34 (35,4 %) 18 (18.7 %) 51 (53,1 %)
Длительный анамнез курения/Long history of smoking	32 (33,3 %)
Длительность наблюдения, мес. /Duration of observation, months	46,6±17,4

Table 2

Осложнения I степени/ Complications of the I degree	11 (11,4 %)
Осложнения II степени/ Complications of the II degree	4 (4,2 %)
Осложнения III степени/ Complications of the III degree III а IIIb	4 (4,2 %) -
Осложнения IV степени/Complications of the IV degree	-
Осложнения V степени/Complications of the V degree	1 (1,0 %)

Таблица 2

Осложнения по Clavien-Dindo: I степени (гематома, серо-ма) – у 11 пациентов. Осложнения II степени – у 4 пациентов (4,2 %). Пневмония – 2 пациента, тромбоз сосудов нижних конечностей – 2 пациента. Оперативные вмешательства в раннем послеоперационном периоде потребовались 4 пациентам (осложнения IIIa степени) в связи с развитием гнойно-септических осложнений.

Таблица 3

Характеристика осложнений (Clavien-Dindo)Оценка качества пациентов, согласно опроснику EuraHS Quality Of Life score.

Assessment of the quality of life of patients, according to the questionnaire EuraHS Quality Of Life score.

Table 3

	Исходные данные/ Initial data	Через 3 месяца/ After 3 months	Через 6 месяцев/ After 6 months	Через 12 месяцев/ After 12 months	Через 24 месяца/ After 24 months	Через 36 месяцев/ After 36 months	Через 48 месяцев/ After 48 months	Через 60 месяцев/ After 60 months
Количество паци-ентов/Number of patients (n)	96	95	95	95	95	67	65	42
Интенсивность боли/ Pain intensity	7,3±2,8	4,3±2,5	1,5±1,7	0,7±1,3	0,5±0,8	0,5±0,9	0,2±0,5	0,4±0,7
Физическая активность/ Physical activity	14,4±5,1	8,8±3,6	4,3±4,3	2,6±3,3	1,9±2,9	1,7±2,3	1,0±1,3	0,9±0,5
Внешний вид/ Appearance	16,3±3,8	5,6±3,9	3,7±4,4	1,9±2,6	1,4±2,3	0,5±0,9	0,2±0,4	0,3±0,7

Летальный исход – 1 пациент (1,0 %), причиной которого явилось развитие абдоминального компартмент-синдрома. Клинически рецидив отмечен у 1 пациента (4,2 %) в первый год после операции. Причиной рецидива послужило удаление сетчатого эндопротеза, вследствие развития гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Качество жизни пациентов определяли с помощью специального опросника EuraHS Quality Of Life score.

У большинства пациентов уже через 3 месяца после операции отмечается значительное уменьшение интенсивности боли (41,1 %), удовлетворенность внешним видом (38,9 %), увеличивается объем физической активности (65,6 %). Часть пациентов через месяц после операции начинает выполнять физическую нагрузку, которую до операции не выполняли. Прогрессивный рост показателей отмечен к 12 месяцу. При длительном наблюдении, более 60 месяцев показатели не изменяются (табл. 3).

Заключение

Результаты нашего исследования продемонстрировали низкий процент раневых осложнений, рецидива и значительное повышение уровня качества жизни. Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод, что передняя сепарационная пластика может быть использована в лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж.